劉露平 劉春明 張偉

摘要 目的：分析經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）評估導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險的臨床價值。方法：選取2018年3月—2021年3月在我院行TAVR治療的病人83例。參照心血管CT協(xié)會專家共識，根據(jù)冠狀位低回聲增厚自瓣葉附著處向瓣尖部位累計(jì)的程度及范圍，將人工3個瓣葉血栓負(fù)荷分別定量評分，根據(jù)負(fù)荷評分分組，低分組（0～4分）、中分組（5～8分）、高分組（9～12分）。比較病人術(shù)前、出院前、術(shù)后3個月TTE參數(shù)。根據(jù)隨訪結(jié)果，以CT評估作為是否存在血栓標(biāo)準(zhǔn)，比較不同人群TTE參數(shù)。通過一致性Kappa分析，檢驗(yàn)TTE對TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評估與CT檢查的一致性。結(jié)果：出院前、術(shù)后3個月平均跨瓣壓差（MPG）、主動脈瓣峰值流速（Vmax）、峰值跨瓣壓差（PPG）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均低于術(shù)前，連續(xù)方程計(jì)算有效瓣口面積（AVA）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后3個月LVEF高于出院前（P＜0.05）。整理隨訪資料可知，CT檢查無血栓組46例，有血栓組37例，其中低分組15例，中分組10例，高分組125例。有血栓組AVA低于無血栓組（P＜0.05）。不同血栓負(fù)荷組MPG、Vmax、PPG、AVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TTE檢查顯示，20例病人有血栓，Kappa值為0.376，一致性差。結(jié)論：TTE參數(shù)變化可為評估TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險提供依據(jù)，但參考價值存在局限性，進(jìn)一步確診需輔以其他臨床檢查。

關(guān)鍵詞 主動脈瓣膜狹窄；導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；經(jīng)胸超聲心動圖；人工瓣膜血栓；風(fēng)險評估；一致性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.029

基金項(xiàng)目 2021年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃聯(lián)合共建項(xiàng)目（No.LHGJ20210740）

作者單位 鄭州市第七人民醫(yī)院（鄭州? 450000）

通訊作者 劉春明，E-mail：lcm78675@163.com

引用信息 劉露平，劉春明，張偉.TTE評估TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險的臨床價值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（5）：921-924.

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是采用微創(chuàng)形式，通過血管途徑將瓣膜假體植入到原生瓣膜位置，以此代替原有瓣膜功能，目前已在臨床中廣泛使用，是治療主動脈瓣膜狹窄的重要代替方案［1］。盡管此術(shù)式已逐漸成熟，但存在的相關(guān)臨床問題，如發(fā)生人工瓣膜血栓、人工瓣膜瓣葉上形成血栓、伴有或不伴有血栓栓塞，嚴(yán)重導(dǎo)致病人人工瓣膜受損，對使用壽命有不良影響［2］。因此，如何評估或早期發(fā)現(xiàn)病人人工瓣膜血栓形成具有重要的臨床意義，是延長人工瓣膜使用期限、獲益的關(guān)鍵。有研究顯示，CT檢查可有效評估人工瓣葉情況，其低回聲增厚與人工瓣葉血栓形成有關(guān)，但CT檢查存在費(fèi)用高、有電離輻射等不足［3］。經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查方便快捷、費(fèi)用較低、重復(fù)性好，目前關(guān)于TTE在TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險評估中研究較少。本研究通過對比分析TAVR術(shù)前術(shù)后TTE檢查情況，與病人CT資料進(jìn)行比較，探討TTE在TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險評估中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2021年3月在我院行TAVR治療的病人83例，疾病類型均為主動脈瓣重度狹窄，其中男44例，女39例；年齡40～78（56.38±8.74）歲；心功能分級［4］：Ⅱ級12例，Ⅲ級32例，Ⅳ級39例；置入瓣膜類型：自膨脹支架瓣膜62例，球囊擴(kuò)張瓣膜21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料及隨訪資料完整；均進(jìn)行CT及TTE檢查；病人及家屬愿意并配合手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料缺失；未進(jìn)行CT或TTE檢查；失訪。

1.2 方法

1.2.1 TTE檢查

檢查儀器為Philips Epic7c，探頭為S5-1，GE VIVID E9超聲儀及M5sT探頭，所有病人在術(shù)前及術(shù)后1周或出院前完成檢查，術(shù)后3個月隨訪獲得TTE數(shù)據(jù)。檢查過程中評估病人TAVR人工瓣葉運(yùn)動狀態(tài)，獲取病人平均跨瓣壓差（mean pressure gradient，MPG）、主動脈瓣峰值流速（Vmax）、峰值跨瓣壓差（peak pressure gradient，PPG）、連續(xù)方程計(jì)算有效瓣口面積（available aortic valve area，AVA）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等參數(shù)。心房顫動病人取5個心動周期平均值；竇性心律病人取3個心動周期平均值。由我院專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行檢查。TTE檢查圖見圖1。

1.2.2 TAVR瓣膜血栓評估

CT檢查儀器為西門子/GE雙源CT機(jī)，掃描病人主動脈根部，與最佳收縮期及舒張期進(jìn)行圖像重建，采用儀器配套軟件進(jìn)行分析。CT檢查可見2個不同重建時圖像、切面出現(xiàn)≥1個人工瓣膜葉明顯增厚為TAVR瓣膜血栓，期間記錄病人異常增厚瓣葉數(shù)量及累計(jì)的程度。參照心血管CT協(xié)會專家共識［5］，依據(jù)冠狀位低回聲增厚自瓣葉附著處向瓣尖部位累計(jì)程度及范圍將人工3個瓣葉血栓負(fù)荷分別定量評分［6］：0分為無低回聲增厚；1分為＜25%；2分為25%～49%；3分為50%～75%；4分為＞75%?？傃ㄘ?fù)荷為3個瓣葉評分累加。根據(jù)負(fù)荷評分［7］分為低分組（0～4分）、中分組（5～8分）、高分組（9～12分）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較病人術(shù)前、出院前、術(shù)后3個月TTE參數(shù)，根據(jù)隨訪結(jié)果，以CT評估作為是否有血栓的標(biāo)準(zhǔn)，比較有無血栓組及不同血栓負(fù)荷組病人TTE參數(shù)。通過一致性，Kappa檢驗(yàn)，分析TTE對TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評估與CT檢查一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。使用一致性檢驗(yàn)，分析TTE對TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評估與CT檢查一致性，Kappa值等于“1”時，說明兩個結(jié)果完全一致；Kappa值等于“－1”時說明結(jié)果完全不一致；Kappa值為“0”時說明結(jié)果一致性具有隨機(jī)性；Kappa值＞0.75說明一致性較好；Kappa值0.40～0.75說明一致性中等；Kappa值＜0.40說明一致性差。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、出院前、術(shù)后3個月TTE參數(shù)比較

與術(shù)前比較，出院前、術(shù)后3個月MPG、Vmax、PPG、AVA、LVEDD、LVEF，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院前、術(shù)后3個月MPG、Vmax、PPG、LVEF均低于術(shù)前，AVA、LVEDD高于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后3個月LVEF高于出院前（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 有無血栓組TTE參數(shù)比較

整理隨訪資料可知，CT檢查無血栓組46例，有血栓組37例；其中低分組15例，中分組10例，高分組125例。有血栓組AVA低于無血栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 不同血栓負(fù)荷組病人TTE參數(shù)比較

不同血栓負(fù)荷組病人MPG、Vmax、PPG、AVA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MPG、Vmax、PPG均由低到高依次為低分組、中分組、高分組，AVA由低到高依次為高分組、中分組、低分組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 TTE對TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評估與CT檢查一致性

TTE檢查顯示：20例有血栓，經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)可知，Kappa值為0.376，TTE對TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評估與CT檢查一致性差。詳見表4。

3 討 論

3.1 TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓形成原因

自TAVR術(shù)式應(yīng)用于臨床以來，使多數(shù)外科瓣膜置換病人獲益，人工瓣膜血栓是機(jī)械瓣置換后常見的并發(fā)癥，多數(shù)病人在置換后需長期服用抗凝藥物治療，但在生物瓣中較少被重視，外科生物瓣置換后僅少數(shù)病人需長期口服抗凝藥物治療。隨著TAVR在臨床中的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)并發(fā)癥情況逐漸受到臨床重視［8］。有研究顯示，TAVR術(shù)后3年生物瓣血栓形成概率約為7%，1年內(nèi)發(fā)生率約為14%［9］。臨床將瓣膜血栓分為有臨床癥狀的臨床瓣膜血栓及無臨床癥狀的亞臨床瓣葉血栓［10］。臨床瓣膜血栓可表現(xiàn)為心力衰竭、血栓栓塞等；無臨床癥狀的亞臨床瓣葉血栓需要依靠臨床檢查，在四維CT檢查中可見瓣葉存在明顯增厚，瓣葉可見有異常的低密度影、瓣葉運(yùn)動減弱等現(xiàn)象，主要特征是一個或多個瓣葉主動脈側(cè)出現(xiàn)一層薄血栓，多數(shù)無明顯臨床癥狀及血流動力學(xué)改變，跨瓣壓差維持在正常范圍內(nèi)［11-12］。

TAVR瓣膜血栓形成機(jī)制有以下幾方面：金屬支架的存在易導(dǎo)致血栓形成［13］；瓣膜置入后，周圍循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)改變，易形成局部湍流及剪切力異常，從而導(dǎo)致血液淤積，發(fā)生血栓［14］；人工瓣膜架貼合異常引起內(nèi)皮化延遲；年齡較大的病人機(jī)體存在血栓前狀態(tài)［15］。

3.2 TTE在TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險評估中的應(yīng)用情況

TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓診斷以CT為主，因CT具有較高空間分辨率，隨著技術(shù)的發(fā)展，CT在心血管成像、后期處理、時間分辨率上更具優(yōu)勢，可獲得良好的圖像［16］。TTE檢查是TAVR術(shù)前篩查、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪的重要手段之一，是快速評估左心室功能的重要指標(biāo)［7］。本研究結(jié)果顯示，出院前及術(shù)后3個月MPG、Vmax、PPG、AVA、LVEDD、LVEF參數(shù)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但出院與術(shù)后中參數(shù)比較僅LVEF比較有差異，說明其可評估病人術(shù)后治療效果，但近期術(shù)后隨訪參考意義不高［17］。整理隨訪資料可知，有血栓組AVA低于無血栓組；不同評分血栓分組中比較可知，不同血栓負(fù)荷組病人MPG、Vmax、PPG、AVA存在差異，MPG、Vmax、PPG均由低到高依次為低分組、中分組、高分組，AVA由低到高依次為高分組、中分組、低分組，經(jīng)一致性檢驗(yàn)TTE對TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評估與CT檢查一致性差，提示TTE在TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險評估中應(yīng)用價值有限，僅AVA具有一定參考價值，MPG、Vmax、PPG參數(shù)僅在病人血栓情況嚴(yán)重時差異明顯［18］。出現(xiàn)上述結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：TAVR生物瓣葉在瓣架內(nèi)側(cè)，其材質(zhì)為金屬結(jié)構(gòu)，TTE評估瓣葉運(yùn)動狀態(tài)及厚度時受到金屬聲音的影響，因此可選擇經(jīng)食管超聲心動圖，其探頭頻率高、聲場近、金屬對其影響小，有利于對瓣葉形態(tài)、厚度及運(yùn)動狀態(tài)進(jìn)行識別［19］。有研究顯示，與自體瓣膜狹窄相比，TAVR生物瓣減小到一定程度，才出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)改變［20］。TTE無法直接獲得瓣葉增厚及實(shí)體血栓附著情況，間接以血流動力學(xué)改變、瓣口面積變化進(jìn)行評估，獲得結(jié)果參考價值較低。

綜上所述，TTE參數(shù)變化可為TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險評估提供依據(jù)，但參考價值有限。

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（收稿日期：2023-01-10）

（本文編輯薛妮）