武晉雯 李琳波 楊輝

Status quo and influencing factors of functional exercise compliance in stroke patients with hemiplegia

WU Jinwen， LI Linbo， YANG Hui

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author ?YANG Hui， E?mail： qyhui2020@163.com

Keywords??stroke；?functional exercise compliance；?type D personality；?family function；?illness perception；?influencing factors

摘要??目的：分析腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性的現(xiàn)狀及其影響因素。方法：采用一般資料調(diào)查表、D型人格量表（DS?14）、家庭功能評(píng)定總的功能分量表（FAD?GF）、簡(jiǎn)易疾病感知問(wèn)卷（B?IPQ）以及功能鍛煉依從性問(wèn)卷（EAQ）對(duì)山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科234例腦卒中偏癱病人進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：本組腦卒中偏癱病人DS?14得分為（21.92±9.14）分，B?IPQ得分為（40.86±5.98）分，F(xiàn)AD?GF得分為（26.75±4.88）分，EAQ得分為（34.77±4.36）分；D型人格、疾病感知、家庭功能均與功能鍛煉依從性呈負(fù)相關(guān)。多元線性回歸顯示，腦卒中偏癱病人工作狀態(tài)、偏癱側(cè)、日常生活能力、D型人格、家庭功能及疾病感知是功能鍛煉依從性的影響因素。結(jié)論：腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性為中等水平。醫(yī)護(hù)人員在為腦卒中病人提供治療方案時(shí)，可以通過(guò)改善病人的疾病感知和家庭功能，從而提高其功能鍛煉依從性。

關(guān)鍵詞??腦卒中；功能鍛煉依從性；D型人格；家庭功能；疾病感知；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.030

腦卒中是全球傷殘調(diào)整壽命年的第三大原因，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)^[1]。由腦卒中引起的運(yùn)動(dòng)功能、疲勞以及情緒問(wèn)題等會(huì)嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量^[2]。功能鍛煉作為腦卒中后最重要的干預(yù)措施之一^[3]，對(duì)腦卒中病人的身體、心理和社會(huì)方面均有積極影響。然而，我國(guó)腦卒中幸存者對(duì)出院后推薦的鍛煉水平通常未達(dá)標(biāo)，且功能鍛煉依從性隨著時(shí)間而遞減^[4]。因此，探討功能鍛煉依從性的原因?qū)τ谠O(shè)計(jì)更有效的干預(yù)措施至關(guān)重要。D型人格特征為負(fù)性情緒、社交抑制，在各類病人群體和健康人中進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)已表明，D型人格是生活質(zhì)量受損的一個(gè)有力的預(yù)測(cè)因素，且在腦卒中病人中D型人格的發(fā)生率較高^[5?6]，并與較低的健康行為有關(guān)，如較少的身體活動(dòng)和治療依從性低等^[7]。疾病感知是一種自我報(bào)告的健康信念，依據(jù)自我調(diào)節(jié)理論，病人對(duì)疾病的感知是影響治療依從性的一項(xiàng)不可忽略的因素^[8]。另外，家庭作為腦卒中病人接受康復(fù)和護(hù)理的主要場(chǎng)所，與病人疾病的預(yù)后密切相關(guān)。家庭功能與功能恢復(fù)之間存在顯著相關(guān)性，家庭在病人治療中起著關(guān)鍵作用^[9]。因此，基于自我調(diào)節(jié)理論，本研究旨在通過(guò)調(diào)查腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性現(xiàn)狀，并分析D型人格、家庭功能和疾病感知與功能鍛煉的相關(guān)性及其影響機(jī)制，為制定腦卒中二級(jí)預(yù)防健康指導(dǎo)以及個(gè)性化鍛煉方案提供理論依據(jù)。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022年5月—11月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中偏癱病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)修訂的《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中關(guān)于腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT/MRI診斷證實(shí)，并伴肢體障礙；2）年齡>18歲；3）同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病人的肢體障礙是由其他疾病引起的，如骨折、關(guān)節(jié)疾病等；2）合并重大疾病者，如心肌梗死發(fā)作、控制不良的糖尿病等；3）有認(rèn)知功能或精神障礙不能配合者。本研究為橫斷面研究，采用問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。根據(jù)Kendall樣本量計(jì)算方法^[10]，樣本數(shù)與研究變量數(shù)的比例至少為（10∶1）～（15∶1），本研究研究變量為16個(gè)，另考慮15%的失訪率，確定樣本量至少為184例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、工作狀態(tài)、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、月收入、照顧者類型、腦卒中類型、腦卒中次數(shù)、日常生活能力（ADL）以及是否有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等條目。

1.2.2 D型人格量表（Type D Personality Scale，DS?14）

DS?14由荷蘭學(xué)者Denollet^[11]于1996年編制，包括負(fù)性情緒（NA）和社交抑制（SI）2個(gè)維度，共14個(gè)條目。該量表采用0～4分評(píng)分法，0分為完全不符合，1分為比較不符合，2分為不一定，3分為比較符合，4分為完全符合。以10分為分界點(diǎn)，NA與SI維度得分均≥10分的病人被診斷為具有D型人格特征。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.838，結(jié)構(gòu)效度為0.860^[12]。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.937。

1.2.3 家庭功能評(píng)定量表（Family Assessment Device，F(xiàn)AD）

FAD由Epstein等^[13]在過(guò)程取向的基礎(chǔ)上編制，用于評(píng)估家庭能否完成基本功能、基本任務(wù)的能力。該量表由解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能7個(gè)分量表組成，共60個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高表示家庭功能越弱。本研究使用總的功能分量表（FAD?GF）評(píng)定腦卒中偏癱病人家庭功能，F(xiàn)AD?GF共12個(gè)條目，總分為12～48分，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.78～0.86^[14]，信效度良好。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.813。

1.2.4 簡(jiǎn)易疾病感知問(wèn)卷（Brief Illness Perception Questionnaire，B?IPQ）

B?IPQ主要評(píng)價(jià)腦卒中偏癱病人對(duì)疾病的自我感知^[15]，調(diào)查問(wèn)卷包括8個(gè)條目及1項(xiàng)開(kāi)放式問(wèn)題。條目1～5評(píng)價(jià)病人對(duì)疾病的認(rèn)知，條目6、條目8評(píng)估病人的情緒，條目7測(cè)試病人對(duì)疾病理解情況，1個(gè)開(kāi)放問(wèn)題探索患病病因。采用0～10分的計(jì)分法，各條目得分相加即為總分，總分為0～80分，其中總分<16分為輕度，16～32分為輕中度，33～48分為中度，49～64分為中重度，>64分為重度。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.770，結(jié)構(gòu)效度為0.762^[16]。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.841。

1.2.5 功能鍛煉依從性問(wèn)卷（Exercise Adherence Questionnaire，EAQ）

EAQ由林蓓蕾等^[17]編制，包括康復(fù)鍛煉依從性、鍛煉效果監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)尋求建議依從性3個(gè)維度，共14個(gè)條目，評(píng)定采用4級(jí)計(jì)分，1分為根本做不到，2分為偶爾做到，3分為基本做到，4分為完全做得到，各條目相加為量表總分，總分越高，說(shuō)明病人功能鍛煉依從性越好。計(jì)算依從率=（依從性實(shí)際得分/依從性理論最高分×100%），根據(jù)依從率高低分為高（依從率>75.0%）、中（依從率為50.0%～75.0%）、低（依從率<50.0%）3個(gè)水平。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.923，結(jié)構(gòu)效度為0.921^[17]。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.858。

1.3 資料收集方法

研究人員和2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取病人，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。確保數(shù)據(jù)的保密，獲得受試者的同意，如實(shí)填寫。研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行調(diào)查，并由研究對(duì)象本人填寫。若研究對(duì)象由于未知曉等原因不能填寫時(shí)，則研究者協(xié)助讀題，了解其意思后代為填寫，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)回收。若研究對(duì)象無(wú)法立即填寫，研究者可與其協(xié)商交回時(shí)間。共發(fā)放問(wèn)卷250份，回收問(wèn)卷234份，有效回收率為93.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入使用?Excel 軟件，對(duì)整理后的數(shù)據(jù)利用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，影響因素分析采用單因素分析、相關(guān)性和多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 腦卒中偏癱病人一般資料

234例腦卒中偏癱病人中，男156例，女78例；年齡（63.23±11.64）歲；工作狀態(tài)：無(wú)業(yè)53例，離退休人員103例，在職78例；婚姻狀況：未婚、離異、喪偶28例，已婚206例；居住地：城市122例，農(nóng)村112例；腦卒中類型：缺血性腦卒中216例，出血性腦卒中18例；肢體偏癱側(cè)：左側(cè)93例，右側(cè)110例，雙側(cè)31例。

2.2 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性、D型人格、家庭功能與疾病感知得分情況（見(jiàn)表1）

2.3 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性影響因素的單因素分析（見(jiàn)表2）

2.4 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性與D型人格、家庭功能和疾病感知的相關(guān)性（見(jiàn)表3）

2.5 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性影響因素的多因素分析

以病人EAQ總分為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素以及DS?14、B?IPQ、FAD?GF得分作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為P≤0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為P≥0.10，自變量賦值情況見(jiàn)表4，結(jié)果見(jiàn)表5。

3 ?討論

3.1 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性水平

本研究結(jié)果顯示，腦卒中偏癱病人EAQ總分為（34.77±4.36）分。研究已經(jīng)證實(shí)，腦卒中病人的生活質(zhì)量取決于其肢體功能的恢復(fù)程度，功能鍛煉可以促進(jìn)病人的肌肉力量、平衡能力^[18]和心肺功能等方面的改善^[19]，從而提高康復(fù)效果和生活質(zhì)量。然而，腦卒中病人功能鍛煉依從性并不十分理想^[20?21]，即使我國(guó)已有多種線上平臺(tái)以及醫(yī)護(hù)人員隨訪等延續(xù)性護(hù)理模式^[22?23]，國(guó)外有監(jiān)督的康復(fù)鍛煉計(jì)劃促進(jìn)腦卒中病人治療依從性^[24]，但當(dāng)病人獨(dú)立進(jìn)行鍛煉時(shí)，腦卒中病人的功能鍛煉依從性低于普通人群。因此，通過(guò)識(shí)別對(duì)功能鍛煉依從性低的原因，可以更好地予以指導(dǎo)。但回顧以往影響因素的相關(guān)研究，經(jīng)常報(bào)告的不堅(jiān)持功能鍛煉的原因方面，不同的研究之間有很大的差異，這可能反映了影響運(yùn)動(dòng)的個(gè)體差異或診斷差異。然而，可能正是因?yàn)檫@些個(gè)體差異，例如人口學(xué)因素、疾病感知、病人本身以及家庭方面^[25?26]，影響了健康行為，有些病人缺乏運(yùn)動(dòng)的積極性，難以堅(jiān)持定期進(jìn)行功能鍛煉。另外，一些病人可能由于家庭和社會(huì)壓力等原因^[27]，無(wú)法保證足夠的鍛煉時(shí)間和環(huán)境；此外，可能存在對(duì)鍛煉方式和效果的不理解或恐懼^[28]，導(dǎo)致病人對(duì)鍛煉的積極性不足。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)病人進(jìn)行全面的健康教育，包括向病人解釋鍛煉的重要性、方式和效果，同時(shí)針對(duì)病人的個(gè)體差異和需求，設(shè)計(jì)個(gè)性化的鍛煉方案。

3.2 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性的影響因素

3.2.1 人口學(xué)因素與疾病因素

3.2.1.1 工作狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，無(wú)業(yè)是腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性的影響因素，負(fù)向預(yù)測(cè)病人功能鍛煉依從性水平。有研究顯示，失業(yè)或無(wú)業(yè)者對(duì)康復(fù)計(jì)劃、服藥和堅(jiān)持健康生活方式等方面的依從性均較差^[29?30]。一方面，無(wú)業(yè)的個(gè)體可能常常會(huì)感到情緒低落、焦慮、失落等心理壓力，這些情緒會(huì)影響個(gè)體的身體狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)興趣；另一方面，無(wú)業(yè)者可能會(huì)減少日常時(shí)間規(guī)劃和生活安排，缺乏約束力，難以安排時(shí)間進(jìn)行定期鍛煉，與有工作的病人相比，他們的時(shí)間往往更加自由和靈活，也更容易受到其他事務(wù)的干擾。為了改善這種情況，個(gè)體可以考慮參與經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的運(yùn)動(dòng)方式，建立良好的支持系統(tǒng)，并尋求專業(yè)的心理支持和幫助，以緩解壓力和焦慮，提高參與鍛煉的意愿和依從性。

3.2.1.2 疾病因素

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)偏癱負(fù)向預(yù)測(cè)病人功能鍛煉依從性。腦卒中偏癱病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能受限，特別是雙側(cè)偏癱的病人，降低病人參與運(yùn)動(dòng)的積極性和能力，使功能鍛煉依從性下降。因肢體偏癱，病人的平衡和協(xié)調(diào)能力受到影響，可能導(dǎo)致病人參與高強(qiáng)度的鍛煉時(shí)害怕跌倒^[31]，從而減少參與運(yùn)動(dòng)的意愿和能力。另外，腦卒中后疼痛和疲勞會(huì)對(duì)病人參與運(yùn)動(dòng)的依從性與信念產(chǎn)生負(fù)面影響^[24]。為了提高病人的依從性，應(yīng)根據(jù)病人的身體狀況和醫(yī)療建議，選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，并逐步增加鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度。受疾病影響，病人有不同程度的日常生活活動(dòng)能力受損，功能鍛煉依從性也越低，日常生活活動(dòng)能力是指?jìng)€(gè)體在完成日常生活中所需的各種活動(dòng)時(shí)所具備的能力，包括自理能力、步行能力、上下樓梯能力、握力等。有研究顯示，ADL得分越高者，其運(yùn)動(dòng)依從性更高^[32]。當(dāng)病人的步行能力受到影響時(shí)，如需要依賴助行器或他人的幫助，會(huì)影響其參與步行或其他有氧運(yùn)動(dòng)的能力和意愿。為提高依從性，需要評(píng)估病人的日常生活活動(dòng)能力，并根據(jù)病人的身體狀況和醫(yī)療建議，選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，逐步增加鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度。

3.2.2 D型人格

本研究結(jié)果顯示，腦卒中偏癱病人D型人格與功能鍛煉依從性呈負(fù)相關(guān)，且D型人格對(duì)功能鍛煉依從性有負(fù)向預(yù)測(cè)作用。D型人格可能預(yù)測(cè)負(fù)面健康結(jié)果的一個(gè)合理解釋是通過(guò)其與健康行為的既定關(guān)系^[33]。D型人格的腦卒中病人并發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒發(fā)生率高于非D型人格腦卒中病人^[34]，更傾向缺乏體育鍛煉^[35]，且治療依從性較差^[7]。了解病人的人格特征可以幫助康復(fù)治療師確定最適合病人的治療方案，通過(guò)評(píng)估病人人格特質(zhì)，也可以幫助制定治療目標(biāo)，并且更關(guān)注病人的行為模式。因此，將人格評(píng)估納入康復(fù)治療計(jì)劃可以提高功能鍛煉依從性，減少病人的提前終止，最終改善臨床結(jié)局。

3.2.3 家庭功能

本研究結(jié)果顯示，家庭功能總分與功能鍛煉依從性呈負(fù)相關(guān)，且家庭功能對(duì)功能鍛煉依從性有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，即家庭功能總分越高，家庭功能越差，病人的功能鍛煉依從性越低。出院后的腦卒中幸存者經(jīng)歷了偏癱和潛在的身體功能損失，家庭成員往往會(huì)在日常功能方面為其提供支持和照顧。由于家庭功能短時(shí)間內(nèi)發(fā)生了較大變化，無(wú)法適應(yīng)家庭結(jié)構(gòu)及家庭角色的轉(zhuǎn)變，家庭所承擔(dān)的壓力更大，導(dǎo)致家庭功能降低^[36]。有研究通過(guò)對(duì)60例腦卒中偏癱病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有家庭成員參與的鍛煉課程對(duì)腦卒中偏癱病人的活動(dòng)能力和肌肉力量有更大的改善^[37]，這與Prakash等^[38]研究結(jié)果類似，即家庭與腦卒中病人體力活動(dòng)增加相關(guān)。

3.2.4 疾病感知

本研究結(jié)果顯示，腦卒中偏癱病人的疾病感知總分和功能鍛煉依從性呈負(fù)相關(guān)，且疾病感知對(duì)功能鍛煉依從性有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用，即疾病感知總分越低，疾病感知越好，病人對(duì)功能鍛煉越依從。采取健康相關(guān)行為（如鍛煉）的一個(gè)先決條件是對(duì)疾病有正確的認(rèn)知^[39]。當(dāng)病人認(rèn)為自己的病情會(huì)持續(xù)更久，而且會(huì)覺(jué)得自己的疾病更不容易被理解，進(jìn)一步導(dǎo)致了治療依從性較差^[40?41]。積極的疾病感知有助于改善病人心理狀況，糾正生活、行為和認(rèn)識(shí)等方面的不合理行為，從而提高生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員要幫助腦卒中病人建立對(duì)疾病的正確認(rèn)知，降低其不良情緒反應(yīng)，在一定程度上緩解病人的焦慮心理，使其建立自信、樂(lè)觀的人生態(tài)度，并積極尋找康復(fù)治療方法，從而對(duì)鍛煉產(chǎn)生依從性。

4 ?小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性為中等水平，且受到多種因素的影響。以提高功能鍛煉依從性為目標(biāo)的干預(yù)是復(fù)雜的，在以病人為中心的護(hù)理中，可以制定包括人格評(píng)估的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，并幫助病人建立良好的家庭功能，例如和家庭照顧者共同制定康復(fù)計(jì)劃，并且及時(shí)識(shí)別有負(fù)性疾病感知的病人并予以針對(duì)性的干預(yù)，以進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中病人的功能鍛煉依從性。但本研究只選取1所三級(jí)甲等醫(yī)院腦卒中偏癱病人，缺乏多中心的研究，未來(lái)可通過(guò)縱向研究、大樣本調(diào)查，制定個(gè)性化的康復(fù)方案。

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（收稿日期：2023-06-01；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯?蘇琳）