摘 要：文章以緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下康復(fù)聯(lián)合病房為調(diào)查對(duì)象，分析2018—2021年江蘇省鎮(zhèn)江市緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量、雙向轉(zhuǎn)診量、上下聯(lián)動(dòng)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、醫(yī)患認(rèn)知等情況。評(píng)價(jià)鎮(zhèn)江市緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療實(shí)施效果，為明確各層級(jí)公立醫(yī)院的定位方向，改善就醫(yī)環(huán)境，建立完善的診療格局提供政策依據(jù)。結(jié)果表明：康復(fù)聯(lián)合病房的建立，對(duì)打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療的實(shí)施有顯著效果，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)得到有效控制，減輕患者就醫(yī)診治壓力，但是上下轉(zhuǎn)診機(jī)制問題依然存在，且互轉(zhuǎn)阻塞現(xiàn)象明顯。結(jié)論指出要明確各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位，切實(shí)推動(dòng)分級(jí)診療在醫(yī)聯(lián)體中的實(shí)施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體 分級(jí)診療 康復(fù)聯(lián)合病房

中圖分類號(hào)：F061.3;R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）03-269-03

2014年12月，習(xí)近平總書記在江蘇省鎮(zhèn)江市世業(yè)鎮(zhèn)對(duì)所屬衛(wèi)生院進(jìn)行視察中，對(duì)鎮(zhèn)江市已基本實(shí)現(xiàn)雙向診療的工作成績(jī)表示肯定。在醫(yī)療轉(zhuǎn)診領(lǐng)域中，習(xí)近平總書記指出人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)均等化愿望十分迫切，當(dāng)代社會(huì)中發(fā)達(dá)城市的大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象層出不窮，一定要切實(shí)解決好這個(gè)社會(huì)問題。2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出2017年基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)“小病首診在基層，大病上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，康復(fù)治療回基層”的良性就醫(yī)格局[1]。鎮(zhèn)江市深度貫徹國(guó)家文件精神，建立符合地區(qū)特色的醫(yī)療聯(lián)合體，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推進(jìn)分級(jí)診療在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的實(shí)施。

本研究從醫(yī)聯(lián)體內(nèi)康復(fù)聯(lián)合病房的建立出發(fā)，分析2018—2021年鎮(zhèn)江市緊密型醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)分級(jí)診療實(shí)施效果，探討上下轉(zhuǎn)診過程中存在的障礙及原因，為完善醫(yī)聯(lián)體中分級(jí)診療的建設(shè)提供參考。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

選擇鎮(zhèn)江市某緊密型醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行調(diào)查研究后，以鎮(zhèn)江市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)水平排名，采取分層隨機(jī)抽樣對(duì)該醫(yī)聯(lián)體下的成員醫(yī)院選取4家規(guī)模較大的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為調(diào)查目標(biāo)，從緊密型醫(yī)聯(lián)體中選擇核心醫(yī)院1家、成員醫(yī)院4家。以核心醫(yī)院和成員醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體聯(lián)絡(luò)負(fù)責(zé)人以及隨機(jī)抽取的臨床科室的醫(yī)生和患者為研究對(duì)象，進(jìn)行問卷調(diào)查及訪談。

（二）研究方法

2020年2—4月期間，由課題組中數(shù)據(jù)收集小組1成員對(duì)醫(yī)聯(lián)體工作相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，主要了解上下互轉(zhuǎn)機(jī)制的運(yùn)行方式、對(duì)病情急重輕緩的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、互轉(zhuǎn)中存在的障礙、醫(yī)療資源配給等情況。由數(shù)據(jù)收集小組2成員對(duì)市衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行問卷調(diào)查，主要收集神經(jīng)內(nèi)科患者雙向轉(zhuǎn)診量、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)務(wù)人員上下聯(lián)動(dòng)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)比等指標(biāo)數(shù)據(jù)；并對(duì)臨床科室醫(yī)生和患者進(jìn)行問卷調(diào)查，主要了解醫(yī)患雙方對(duì)康復(fù)聯(lián)合病房的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)；其中發(fā)放醫(yī)生問卷160份，有效回收126份，發(fā)放患者問卷200份，有效回收166份。

運(yùn)用EpiData3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

二、結(jié)果

（一）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)康復(fù)聯(lián)合病房醫(yī)療服務(wù)情況

2018—2021年，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院門診人次和住院人次呈上升趨勢(shì)，2019年，核心醫(yī)院門診量、住院量分別比2018年增長(zhǎng)年平均增長(zhǎng)率為4.2%、1.65%，成員醫(yī)院增長(zhǎng)2.4%、11.6%，2018年—2021年，核心醫(yī)院住院天數(shù)呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)，床位使用率逐年遞增；且成員醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率得到顯著提高（見表1）。可以看出醫(yī)聯(lián)體內(nèi)康復(fù)聯(lián)合病房的建立有利于對(duì)患者的分級(jí)處治。對(duì)核心醫(yī)院而言，康復(fù)聯(lián)合病房的建立有效地控制床位天數(shù)，因此床位周轉(zhuǎn)效率得到顯著提高；對(duì)成員醫(yī)院而言，有效地提高其床位使用率，使醫(yī)療資源得到合理的利用；對(duì)患者而言，門急診、住院醫(yī)療費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率分別為5.5%、2.7%左右，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的要求是年增長(zhǎng)率要低于10%，因此開展康復(fù)聯(lián)合病房對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的控制有積極的意義，故而從一定程度上減輕患者就診壓力。

（二）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者雙向轉(zhuǎn)診情況

2019—2021年核心醫(yī)院下轉(zhuǎn)至成員醫(yī)院的康復(fù)患者人數(shù)逐年遞增，2019年、2020年核心醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者增長(zhǎng)率分別為4.6%、22%；隨著基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)扶持，2019年上下互轉(zhuǎn)率為10.8∶1，2021年縮小到8.8∶1（見表2）。由此可見，緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診效果明顯，康復(fù)聯(lián)合病房促進(jìn)患者有效下轉(zhuǎn)；從醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模上看，下轉(zhuǎn)病種局限在神經(jīng)內(nèi)科、骨科等病區(qū)的康復(fù)期患者，并沒有真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療的目標(biāo)，這些現(xiàn)象的產(chǎn)生與基層醫(yī)院資源配置以及醫(yī)院的利益有密切關(guān)系。

（三）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員上下聯(lián)動(dòng)情況

隨著康復(fù)聯(lián)合病房的建立，醫(yī)務(wù)人員間的上下聯(lián)動(dòng)工作也需配套跟進(jìn)。2019—2021年，核心醫(yī)院每年對(duì)成員醫(yī)院下派的坐診專家逐年遞增，且在2019年有了近5倍的增長(zhǎng)幅度；成員醫(yī)院每年上派進(jìn)修學(xué)習(xí)醫(yī)生數(shù)量也在逐年遞增；核心醫(yī)院與成員醫(yī)院共建的康復(fù)聯(lián)合病房開展的會(huì)診數(shù)量自2019年開始每年呈階梯式增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。由此可見，提高基層醫(yī)院醫(yī)療水平，是將患者下沉的有效措施。

（四）康復(fù)聯(lián)合病房的設(shè)立對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的情況

由表3可以看出，開設(shè)康復(fù)聯(lián)合病房對(duì)于核心醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者在自身經(jīng)濟(jì)效益上有很大的幫助。首先，從患者的平均住院天數(shù)可以看出，設(shè)立康復(fù)聯(lián)合病房的醫(yī)院在患者平均住院日上要少于未開設(shè)康復(fù)聯(lián)合病房4.03天，說明開設(shè)康復(fù)聯(lián)合病房可以有效減少出院者平均住院天數(shù)并提高核心醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率及成員醫(yī)院的床位使用率。其次，有效地降低了藥占比，開設(shè)康復(fù)聯(lián)合病房的醫(yī)院藥占比為32.8%，而未開設(shè)的醫(yī)院藥占比為34，74%，大大降低了在患者醫(yī)療過程中藥品的使用。另一方面還控制了出院病人人均費(fèi)用，該指標(biāo)的降低不僅反映該聯(lián)合病房模式可以緩解看病貴這一難題，也從側(cè)面反映出該模式可以降低醫(yī)院的服務(wù)成本。

（五）醫(yī)患雙方對(duì)康復(fù)聯(lián)合病房建立的認(rèn)知與評(píng)價(jià)

醫(yī)生和患者對(duì)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)康復(fù)聯(lián)合病房建立的了解程度，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的醫(yī)生有78%的人群表示熟悉，對(duì)于長(zhǎng)期住院的患者卻有40.2%的比例表示不熟悉；同時(shí)，90.2%的臨床醫(yī)生對(duì)康復(fù)聯(lián)合病房的建立表示滿意的態(tài)度，在了解康復(fù)聯(lián)合病房的患者中有80.2%的患者也表示滿意。

三、討論

（一）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員醫(yī)院的主體能動(dòng)性不強(qiáng)

研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)江市緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)康復(fù)聯(lián)合病房的建立對(duì)推動(dòng)分級(jí)診療建設(shè)起來很大的作用，一方面有效地提升了醫(yī)療資源的使用，另一方面降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但是從整體醫(yī)療市場(chǎng)來觀察，核心醫(yī)院一如既往地人滿為患，而成員醫(yī)院只有稀少病員。具體而言就是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的下級(jí)醫(yī)院對(duì)于提升發(fā)展、改善醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的要求并不是很明顯。在分級(jí)診療政策下，已經(jīng)對(duì)基層醫(yī)院的服務(wù)市場(chǎng)和功能進(jìn)行了重新定位。通過研究發(fā)現(xiàn)，在管理機(jī)制方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在很多不足與空缺，其主要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多集中于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，缺乏醫(yī)療醫(yī)治服務(wù)功能[2]。導(dǎo)致從事基層醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平有限，在診療過程中因循守舊，回避風(fēng)險(xiǎn)和矛盾，推諉患者等，工作積極性難以維系，醫(yī)療服務(wù)能力下降，從而將患者資源間接地引入到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，間接地阻滯了基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提升。

（二）上下互聯(lián)與考評(píng)機(jī)制存在政策壁壘

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，核心醫(yī)院與成員醫(yī)院雖然已存在上下聯(lián)動(dòng)關(guān)系，但是聯(lián)動(dòng)關(guān)系不太密切。從實(shí)質(zhì)效果上看，下派專家與進(jìn)修醫(yī)生帶來的效果意義不大。首先從行政管理歸屬方面探析，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的行政歸屬是不一樣的，因此在管理上面很難實(shí)施上下統(tǒng)一的管理，很大程度上提高了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人、財(cái)、物上的管理統(tǒng)一難度，其不良反應(yīng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)和發(fā)展產(chǎn)生作用，阻礙了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的合作發(fā)

展[3]。其次在績(jī)效考評(píng)方面，集團(tuán)內(nèi)部對(duì)基層醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)管理并不是很全面，僅僅是在醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議中約定的范圍，從運(yùn)行上看，是以協(xié)商為主的方式。綜上所述，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的績(jī)效考評(píng)演變?yōu)樾问綖樯?，根本無法解決在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的人員激勵(lì)及績(jī)效分配問題，不利于推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的同質(zhì)化服務(wù)。

（三）基于醫(yī)聯(lián)體的一體化信息服務(wù)體系欠缺

通過實(shí)地調(diào)研及訪談相關(guān)負(fù)責(zé)人員，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建還不健全，導(dǎo)致信息傳遞滯后，診斷、手術(shù)、查房事宜無法實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程操控，增加額外成本。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息互聯(lián)技術(shù)是加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部運(yùn)行的關(guān)鍵，有利于提升醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部管理的規(guī)范性、科學(xué)性及有效性。目前從省內(nèi)的各家醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行實(shí)際來看，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的信息化發(fā)展還未成熟，核心醫(yī)院開放的部分端口不能充分地反映醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人財(cái)物及工作量指標(biāo)，不能準(zhǔn)確地測(cè)算醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的合作成效。

四、建議

（一）充分發(fā)揮政府宏觀調(diào)控職能

政府對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與發(fā)展多充當(dāng)?shù)慕巧珣?yīng)當(dāng)是主導(dǎo)者與銜接者，應(yīng)從建設(shè)與發(fā)展方面給予幫助與支持。政府部門在財(cái)政與宣傳方面應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度，從而提升基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境與服務(wù)功能，促使提升患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感。首先，在醫(yī)療技術(shù)方面可通過以綜合類三甲醫(yī)院為導(dǎo)向，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，從而提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平，或者加大政策導(dǎo)向，以福利、薪酬等措施吸引高層次醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，提升其醫(yī)療業(yè)務(wù)能力；其次，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持，投入醫(yī)療硬件設(shè)施，拓展基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)范圍[4]。

（二）建立健全協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)機(jī)制

由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員區(qū)域的特殊性，不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的地理位置遠(yuǎn)近不一，因此在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應(yīng)構(gòu)建相應(yīng)的連接部門，以提升醫(yī)聯(lián)體的管理效率和協(xié)調(diào)水平，促使醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展能夠平穩(wěn)健康地持續(xù)發(fā)展。同時(shí)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應(yīng)建立科學(xué)的監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。一方面，可以加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的成員合作，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展；另一方面，應(yīng)構(gòu)建科學(xué)的評(píng)價(jià)體系，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選并進(jìn)行權(quán)重分析，如轉(zhuǎn)診率、醫(yī)院收治病人病情與醫(yī)院級(jí)別符合率等，有效地對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)治療，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，促進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制，確保醫(yī)聯(lián)體的公益性。

（三）搭建平臺(tái)促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體成員內(nèi)部信息資源互聯(lián)互通

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，信息化建設(shè)對(duì)醫(yī)院工作效率提升至關(guān)重要，因此，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體快速發(fā)展，信息技術(shù)平臺(tái)的搭建是重中之重。通過建立醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)，建立遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程疑難病例討論、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程病理診斷等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員間醫(yī)療信息資源實(shí)時(shí)共

享[5]。開通轉(zhuǎn)診綠色通道，構(gòu)建信息直通轉(zhuǎn)送機(jī)制，推進(jìn)上下轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上下互轉(zhuǎn)工作，實(shí)現(xiàn)了分級(jí)治療及定位準(zhǔn)確的協(xié)同發(fā)展，讓信息多跑路，患者少跑路。

[基金項(xiàng)目：2021年度江蘇省衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)研究課題（課題編號(hào)：CW202122）]

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（作者單位：江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇鎮(zhèn)江 212000）

[作者簡(jiǎn)介：于波（1987—），男，碩士研究生，經(jīng)濟(jì)師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)。]

（責(zé)編：若佳）