摘 要：公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，加強公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作是提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能的內(nèi)在要求。PDCA循環(huán)理論是由美國戴明博士推廣普及的一種全面質(zhì)量管理的科學程序理論。文章運用PDCA循環(huán)理論，從公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的頂層設計、工作開展、質(zhì)檢溝通和協(xié)作、執(zhí)行整改及成果應用等方面闡述公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作高質(zhì)量發(fā)展策略，為公立醫(yī)院更好發(fā)揮內(nèi)部審計監(jiān)督作用，促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

關鍵詞：公立醫(yī)院 PDCA 內(nèi)部審計 策略

中圖分類號：F239 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）03-262-04

一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的重要性

審計擔負重要使命，要立足經(jīng)濟監(jiān)督定位，聚焦主責主業(yè)，更好發(fā)揮審計在推進黨的自我革命中的獨特作用，加強審計領域戰(zhàn)略謀劃與頂層設計，進一步推進新時代審計工作高質(zhì)量發(fā)展，以有力有效的審計監(jiān)督保障黨和國家工作大局的工作要求。2021年《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中明確了公立醫(yī)院內(nèi)部審計監(jiān)督的發(fā)展目標和總體要求。這些充分體現(xiàn)了國家對審計工作的重視和高質(zhì)量發(fā)展的新要求，對明確審計工作價值、方向和目標具有重要現(xiàn)實指導意義。

日新月異的醫(yī)療業(yè)務和日益復雜的環(huán)境變化，對公立醫(yī)院的安全有效運營和高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展提出了更高要求。公立醫(yī)院不僅要在醫(yī)學理論和技術方面跟上“智慧醫(yī)院”“醫(yī)聯(lián)體”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”等新模式的步伐，且需應對隨之而來的組織架構、財務、法規(guī)、風險等新管理方式的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院內(nèi)部審計在確保組織合法合規(guī)、提升治理效能和高質(zhì)量發(fā)展方面都發(fā)揮著重要的監(jiān)督職能，為公立醫(yī)院在快速發(fā)展的同時，確保組織穩(wěn)定性提供了現(xiàn)實保障。因此，公立醫(yī)院內(nèi)部審計的高質(zhì)量發(fā)展是醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然需求。

公立醫(yī)院作為保障和提供衛(wèi)生服務的重要機構，以社會效益最大化為目標，從組織架構、經(jīng)營目標、資金來源、資產(chǎn)購置、服務性質(zhì)等方面與普通組織相比都有其特殊性，因此，公立醫(yī)院內(nèi)部審計職責也具有其特殊性和復雜性。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布指導性文件，《進一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作的若干意見》以及《衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計基本指引》等規(guī)范參考性文件，從內(nèi)部審計基礎工作到各類專項審計工作再到內(nèi)部控制評價工作，十分全面具體的對內(nèi)部審計工作的開展進行了指導和規(guī)范，為公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作明確了業(yè)務發(fā)展方向，提供了政策依據(jù)，促進了公立醫(yī)院內(nèi)部審計的專業(yè)發(fā)展。

綜上，不論是國家、行業(yè)，還是專業(yè)層面，都體現(xiàn)了公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的重要性。工作實踐表明，內(nèi)部審計應貫穿于醫(yī)院管理全過程、全方位、全覆蓋，而如何實現(xiàn)“業(yè)審融合”，是內(nèi)部審計從業(yè)人員不斷探索思考、常議常新的話題。運用PDCA循環(huán)理論開展內(nèi)部審計工作全方位多角度研究，是更好實現(xiàn)“業(yè)審融合”的路徑之一。

二、PDCA循環(huán)理論在內(nèi)部審計中的應用

PDCA循環(huán)理論由美國質(zhì)量管理專家沃特·阿曼德·休哈特首次提出，后由戴明應用普及，所以又有“戴明環(huán)”之稱[1]。該理論將質(zhì)量管理劃分為四個階段：Plan（計劃階段）、Do（執(zhí)行階段）、Check（檢查階段）、Act（處理階段）。PDCA循環(huán)理論的主要特征為：四個階段在循環(huán)往復中不斷解決問題，呈螺旋階梯式逐步提高質(zhì)量。同時，它還有大環(huán)帶小環(huán)的特點，圍繞著組織戰(zhàn)略方針形成自循環(huán)，層層疊套，協(xié)同共進。內(nèi)部審計作為公立醫(yī)院監(jiān)督機制的重要組成部分，也是一個從頂層設計及目標計劃，到工作開展、質(zhì)量檢查和溝通協(xié)作、審計整改和成果應用的一個循環(huán)。內(nèi)審人員在循環(huán)中不斷創(chuàng)新思維、發(fā)現(xiàn)問題、整改問題，在往復循環(huán)的過程中實現(xiàn)內(nèi)審工作制度化，程序化、規(guī)范化，促進內(nèi)審質(zhì)量螺旋式上升。以PDCA循環(huán)理論視角切入，探索公立醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題及提高工作質(zhì)量的方式方法，能夠更全面、更深入的研究內(nèi)部審計工作，防范風險，查找漏洞。

三、Plan：頂層設計及目標計劃階段

（一）內(nèi)部審計機構配置（P）

1．問題：機構配置不合理。部分公立醫(yī)院不重視內(nèi)審工作，未建立獨立的內(nèi)部審計機構[2]，人員配置數(shù)量不足，存在審計人員隸屬于財務或紀檢監(jiān)察部門或由其他部門人員兼職組成的情況，這導致職責不清晰，內(nèi)部審計人員直接參與了管理和決策；國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《進一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作若干意見的通知》中要求單位黨組織、主要負責人直接領導審計工作，而部分醫(yī)院由紀委書記或副院長分管內(nèi)審機構，導致內(nèi)部審計機構的獨立性和權威性被弱化[3]；內(nèi)部審計人員專業(yè)結構單一，看問題的角度習慣性集中于財會方向。特別是隨著內(nèi)審范圍和層次不斷提高，在開展例如建設項目審計、大型醫(yī)用設備績效審計、高值醫(yī)用耗材審計等專項審計時，專業(yè)知識的短板會暴露內(nèi)審工作質(zhì)量差、效率低，風險大等問題。

2．措施：優(yōu)化資源配置，提高專業(yè)能力。公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構應做到組織架構和人員實質(zhì)性的獨立，并由單位主要負責人直接分管。醫(yī)院應配備充足的專職審計人員，并盡可能的吸收財務、審計、管理、法律、信息、造價類的復合型人才。應建立醫(yī)院內(nèi)部審計“專家?guī)臁?，邀請具有專業(yè)背景的人員作為審計組成員參與項目審計。采取“走出去、請進來”相結合的交流方式，與其他公立醫(yī)院分享經(jīng)驗，學習優(yōu)秀審計案例。鼓勵審計人員多參加外部學習和上級審計項目，引入審計新概念和新手段。內(nèi)審機構可以采取以內(nèi)審為核心，外部審計作為專業(yè)輔助，“以外帶內(nèi)”的方式構建專業(yè)多元化的審計小組，并在合作實踐中逐步學習，豐富專業(yè)知識提高人員素質(zhì)。

（二）內(nèi)部審計機構制度（P）

1．問題：制度建立不完善。部分醫(yī)院的內(nèi)部審計制度內(nèi)容不全面、不具體，導致對內(nèi)審工作指導性較弱，過于形式化；制度修訂更新滯后，導致審計工作開展缺少支撐依據(jù)；其他部門配合執(zhí)行不積極，審計效果打折扣。

2．措施：完善制度建設，工作開展有章法。公立醫(yī)院需要緊跟國家法律法規(guī)和行業(yè)發(fā)展趨勢，結合醫(yī)院具體業(yè)務建立完善的內(nèi)部審計制度，及時修訂更新內(nèi)容。制度內(nèi)容要切實落地，明確規(guī)定審計和被審計部門的工作職責、權限范圍、工作流程、處置措施等，為內(nèi)審工作開展“撐腰”，做到有法可依、有章可循。

（三）內(nèi)部審計機構定位（P）

1．問題：工作定位不準確。部分醫(yī)院管理層對內(nèi)部審計的功能定位模糊，或者出于自我風險防控目的，要求審計部門參與各種具體業(yè)務環(huán)節(jié)的監(jiān)督并給出指導意見。內(nèi)部審計人員忙碌于“被安排”的各種日常碎片式的“任務型”監(jiān)督，由于工作定位不準確下的“過度參與”有失于審計工作的獨立性。

2．措施：抓準重點，不缺位不越位。內(nèi)部審計機構的監(jiān)督職能是建立在審計獨立性的基礎上，著重于審查政策的執(zhí)行力、業(yè)務流程合規(guī)性、程序風險性、制度落實情況、項目的預算執(zhí)行和績效完成等方面。內(nèi)審人員作為監(jiān)督者，不應直接參與管理決策及實施，例如采購論證、支出審核、固定資產(chǎn)管理、基建項目調(diào)整概算等，更不應作為專家或決策者的角度參與醫(yī)院具體工作。

（四）內(nèi)部審計機構業(yè)務范圍（P）

1．問題：審計范圍較單一。目前，大多數(shù)醫(yī)院審計業(yè)務開展的范圍集中于財務收支審計，且大多為事后審計，主要關注預決算、業(yè)務收支、財務核算等方面，覆蓋范圍較窄。較少有醫(yī)院開展績效審計、固定資產(chǎn)審計、內(nèi)控評價審計、內(nèi)部管理運營等方面合規(guī)性及有效性的審計。目前的審計業(yè)務范圍已不能滿足現(xiàn)代公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新需求，在醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、內(nèi)部運營、風險管控等方面提供的助力較為有限。

2．措施：業(yè)審融合，強力度增覆蓋。內(nèi)部審計機構應配合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略目標，識別各項業(yè)務的潛在風險，加大審計力度和覆蓋面。以內(nèi)控制度為抓手，風險評估結果為導向，參照《衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計基本指引》等規(guī)范參考性文件，科學規(guī)劃開展各項專項審計，并逐步將審計監(jiān)督前置，推進事前審和事中審。完成審計監(jiān)督職能和咨詢、評價、服務等職能的相互融合，更好地輔助醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

四、Do：工作開展階段

（一）內(nèi)審工作評價標準（D）

1．問題：缺少通用標準評價體系。目前，公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構基本沒有成體系的評價指標，且由于各單位之間的差異性和公立醫(yī)院業(yè)務的特殊及復雜性，很難直接套用其他單位或行業(yè)的標準。標準的缺失會導致同類事項審計結果不一致，影響審計結果質(zhì)量，同時加大了主觀隨意性，增加了審計人員風險，削弱了審計權威性。

2．措施：量身定制，評價標準化。公立醫(yī)院可以參照各類專項審計工作指引，結合自身業(yè)務特點和行業(yè)標準制定審計評價標準，并在行業(yè)或醫(yī)院內(nèi)邀請專業(yè)人員共同研討制定標準。明確參照指標能輔助審計人員更高效客觀的進行審計評價，同時也保障了審計結果權威和一致性。另外，標準并不是一成不變的固定準繩，還需要緊跟政策變更、行業(yè)發(fā)展和業(yè)務變化隨時靈活調(diào)整。

（二）內(nèi)審工作程序（D）

1．問題：缺少審計程序和文件。部分醫(yī)院在開展內(nèi)部審計工作時忽視了審計流程的完整性，存在為減少工作量，省略審前溝通、內(nèi)控測試，內(nèi)部審計結果溝通等流程只有取證和報告階段的情況。有的項目審計文件只出具了審計報告，缺少審計方案、通知書、取證單、底稿、反饋意見書等審計文件，部分文件要素不齊全。

2．措施：規(guī)范業(yè)務流程，強化過程管理。審計機構在實施工作前應明確審計業(yè)務流程，避免審計程序倒置或漏項，重視過程文件記錄?？刹扇〗y(tǒng)一審計文件格式模板，節(jié)省文件編寫時間，規(guī)范文件內(nèi)容和要素，在加強審計過程管理的同時也降低了審計風險，提高了審計質(zhì)量。

（三）內(nèi)審取證手段（D）

1．問題：缺少信息化手段支持。部分公立醫(yī)院內(nèi)部審計一直沿用傳統(tǒng)的審計方法和技術手段，通常是出于財務審計的視角采用對賬查證、重新計算、監(jiān)盤現(xiàn)金或資產(chǎn)等。很少利用多元化的審計方法例如：趨勢分析、統(tǒng)計分析、行業(yè)標桿對比分析等。另外，缺少信息化和智能化的支持手段是內(nèi)審普遍存在的痛點。審計手段和技術滯后大幅降低了內(nèi)審人員的工作效率，牽制了內(nèi)審業(yè)務開展范圍，對于復雜性、隱蔽性和趨勢性的問題難識別、難取證，降低了審計質(zhì)量。

2．措施：利用已有資源，“數(shù)據(jù)化”審計轉(zhuǎn)型。隨著公立醫(yī)院逐步加強信息化建設，在各業(yè)務環(huán)節(jié)嵌入了信息系統(tǒng)輔助辦公，例如行政、運營、財務、藥品及耗材、科研管理系統(tǒng)等。雖然公立醫(yī)院目前未能全面實現(xiàn)信息系統(tǒng)互通互聯(lián)一體化，但管理系統(tǒng)都具備信息統(tǒng)計、初篩、分類、分析等功能。內(nèi)部審計機構可以采取摸底調(diào)研的方式，了解各系統(tǒng)數(shù)據(jù)結構、口徑、相關性等，合理利用已有數(shù)據(jù)作為審計證據(jù)，減少數(shù)據(jù)收集和處理時間。同時在未來，內(nèi)審機構應逐步探索收集審計管理系統(tǒng)需求，構建“智慧審計”系統(tǒng)，實現(xiàn)與各業(yè)務環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)互聯(lián)，消除信息孤島，形成電子數(shù)據(jù)監(jiān)督信息網(wǎng)。內(nèi)審應逐漸向“數(shù)據(jù)化”審計轉(zhuǎn)型，通過大數(shù)據(jù)分析的方法形成醫(yī)院內(nèi)部的“電子體檢表”，延長審計“觸角”，以異常數(shù)據(jù)為線索，快速定位并多方抓取所需資料進一步分析，提高審計監(jiān)督效率的同時，減少個人主觀判斷，降低審計風險。

五、Check-Communicate-Cooperate：質(zhì)檢溝通協(xié)作階段

PDCA的第三階段為Check（檢查）階段，結合公立醫(yī)院內(nèi)審工作實踐思考，公立醫(yī)院內(nèi)部審計呈現(xiàn)與其他部門加強聯(lián)動形成監(jiān)督合力的發(fā)展趨勢，因此，將公立醫(yī)院內(nèi)審工作的PDCA循環(huán)中C階段延伸出Communicate（溝通）和Cooperate（協(xié)作）兩項。

（一）質(zhì)量控制管理（C）

1．問題：外包業(yè)務質(zhì)檢薄弱。公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構出于人力資源、知識結構和專業(yè)技術的短缺等原因，將部分審計項目委托給第三方中介機構實施，然而第三方中介機構審計人員的業(yè)務水平和工作質(zhì)量良莠不齊。部分內(nèi)審機構存在“外包就應該全托管全負責”的思維誤區(qū)，只關注審計報告，對外包業(yè)務的質(zhì)量檢測和跟蹤管理力度較弱。部分第三方中介機構只提供報告，沒有取證單、工作底稿等過程性文件記錄。

2．措施：全面質(zhì)控，杜絕“以包代責”。內(nèi)部審計準則指出，內(nèi)部審計機構應是外包業(yè)務質(zhì)量控制的第一責任人，對第三方中介機構采用的審計結果負責。內(nèi)審人員要在審計開始前對外包業(yè)務人員進行培訓、指導和監(jiān)督，明確審計目標、范圍、具體要求、審計程序和方法等。簽訂合同和業(yè)務約定書時要明確雙方權力和責任，保障外包項目順利推進，降低違約風險。審計中要隨時跟進，參與中介機構的審計方案制定，要求其定時匯報實施進度和情況。對審計結果和問題的論證內(nèi)部審計要重新審視，必要時聯(lián)合相關部門討論或聘請專家共同審議。審計項目結束后及時督促外部機構按內(nèi)部審計檔案管理規(guī)定整理提交所有審計檔案資料，并逐一核查必備要素是否齊全、過程性記錄文件是否與報告內(nèi)容相一致等。

（二）監(jiān)督合力（C）

1．問題：溝通渠道少，協(xié)同合作弱。內(nèi)部審計機構與紀檢、監(jiān)察、財務、人力等部門的溝通和相互協(xié)作普遍開展較少，由于科室職責和看問題的出發(fā)點不同等原因，缺少深層次交互合作和信息共享渠道。個別存在重復性工作的問題，信息利用率低，也增加了業(yè)務科室工作量。部分醫(yī)院未建立審計聯(lián)席會制度，或聯(lián)席會開展流于形式，未能有效實現(xiàn)信息成果共享和工作聯(lián)動。

2．措施：互通互聯(lián)，信息共享。充分利用內(nèi)部審計提供的信息，各科室按照各自職責梳理問題；充分利用審計聯(lián)席會議制度，分析要點，研討協(xié)同監(jiān)督方案，形成多維度監(jiān)督網(wǎng)；充分利用審計資源，壓實各部門職責，達到資源共享，完成審計整改。

六、Act：執(zhí)行整改成果運用

（一）問題整改（A）

1.問題：整改推進慢，溝通成本高。個別審計整改存在整改時間長，推進慢的問題，特別是涉及多部門協(xié)調(diào)整改的，部門之間相互推諉，內(nèi)部審計人員在督促整改過程中溝通成本高，工作效率低。

2.措施：任務和方案可視化。內(nèi)審機構可以將整改問題拆解細化到具體部門負責人，明確整改事項，建立與整改清單相對應的任務清單。有效利用OA等數(shù)字化辦公平臺，將清單和科室上報的整改方案流程及完成進度可視化，面向參與部門公開，便于協(xié)同整改科室獲取相關信息，減少重復溝通成本。同時，整改過程信息形成電子檔案也有利于內(nèi)審部門監(jiān)督和跟蹤整改情況，為后續(xù)問題整改績效考核提供依據(jù)。

（二）成果運用（A）

1.問題：審計成果運用不足。部分公立醫(yī)院對審計成果的應用效率較低，特別是對內(nèi)部審計結果重視程度較低，目前部分醫(yī)院的內(nèi)審結果不與部門和個人的績效考評掛鉤，沒有相應獎懲機制。

2.措施：追根溯源，審后培訓。單位應把審計結果作為單位領導干部提拔和績效考核及來年預算審批的依據(jù)。做好審計成果“深加工”，綜合以前年度歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計同質(zhì)問題并總結其成因的規(guī)律性，舉一反三，篩查同類問題，必要時可結合年度審計計劃開展內(nèi)部專項審計。審計后組織整改部門及存在相似問題的部門學習涉及的法律法規(guī)，規(guī)章制度等，共同剖析問題背后隱藏的體制制度缺陷，調(diào)整頂層設計。

七、結語

健康中國戰(zhàn)略的實施、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的趨勢，使內(nèi)部審計挑戰(zhàn)和機遇并存。公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的高質(zhì)量提升將是內(nèi)審人員和醫(yī)院管理層的永久必修課。本文通過頂層設計及目標計劃（P）、工作開展（D）、質(zhì)量檢查和溝通協(xié)同（C）到審計整改和成果應用（A）四個PDCA循環(huán)環(huán)節(jié)中的問題分析、措施優(yōu)化，為公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作高質(zhì)量發(fā)展提供了策略參考和可行性辦法，為提升行業(yè)內(nèi)部審計工作水平、完善國家監(jiān)督體系、主動服務黨和國家大局貢獻基層力量。

參考文獻：

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[2]賈凱.公立醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)狀研究[J].財會學習，2023（01）：113-115.

[3]王小雪.新形勢下醫(yī)院內(nèi)部審計工作探索[J].經(jīng)濟師，2022（12）：91-92.

（作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院 北京 100010）

［作者簡介：牛子霖，澳大利亞新南威爾士大學管理會計學碩士研究生，從事醫(yī)院內(nèi)部審計工作。］

（責編：賈偉）