摘要：目的 為系統(tǒng)評價中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法聯(lián)合常規(guī)治療對比單純常規(guī)治療對帕金森病（parkinson’sdisease，PD）的療效，完善患者運動方式，為臨床PD患者治療提供高質量的循證證據(jù)。方法 該研究檢索兩大英文數(shù)據(jù)庫、四大中文數(shù)據(jù)庫，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年11月，按照納入及排除標準獲取隨機對照試驗文獻。采用Cochrane系統(tǒng)評價原則篩選文獻、提取資料及評價文獻方法學質量，應用RevMan5.4對納入研究進行Meta分析。結果 最終納入19項研究，涉及1061例PD患者，納入文獻總體質量不高。Meta分析結果顯示，①運動癥狀方面：與對照組相比，病程≥3年的試驗組患者UPDRSⅢ評分顯著降低（MD=-6.55，95%CI［-7.67，-5.43］，Z=11.49，Plt;0.01），治療療程≥12周的試驗組患者UPDRSⅢ評分顯著降低（MD=-6.67，95%CI［-7.38，-5.97］，Z=18.63，Plt;0.01）試驗組改善優(yōu)于對照組；試驗組患者的TUGT評分（MD=-3.71，95%CI［-5.71，-1.71］，Z=3.64，P=0.0003）顯著降低；BBS評分（MD=3.69，95%CI［3.13，4.25］，Z=12.85，Plt;0.01）；療程lt;12周的試驗組患者經過傳統(tǒng)運動療法干預，其6MWT評分（MD=42.47，95%CI［31.01，53.93］，Z=7.26，Plt;0.01）顯著提高，試驗組改善優(yōu)于對照組。②非運動癥狀方面：與對照組相比，試驗組患者的HAMD評分顯著降低（MD=-7.45，95%CI［-8.70，-6.19］，Z=11.64，Plt;0.01）。結論 該系統(tǒng)評價表明，傳統(tǒng)運動療法對改善PD患者的運動癥狀和抑郁情緒有一定的療效。

關鍵詞：傳統(tǒng)運動療法；帕金森病；隨機對照實驗；Meta分析

中圖分類號：R746"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2024）02-0047-09

帕金森?。╬arkinson’sdisease，PD）是好發(fā)于老年人的一種神經系統(tǒng)退行性疾病，臨床出現(xiàn)靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢平衡障礙等運動癥狀，以及睡眠障礙、精神和認知障礙等非運動癥狀。流行病學調查結果顯示：全球65歲以上的PD患病率高達1%～2%，目前我國65歲以上人群PD患病率為1.7%，處于世界平均水平。隨著中國老齡化程度的進一步加劇，有學者推測到2030年中國PD患者可能達到500萬人，將占世界PD患者的57%［1］，同時越來越多的臨床實踐表明，帕金森病有年輕化的趨勢，更應該引起廣泛關注。

隨著疾病的進展，PD的運動癥狀和非運動癥狀會持續(xù)加重，目前治療仍以多巴胺替代為主，然而隨著病程的延長，藥物的有益作用會隨著時間推移而減弱，并且患者還會經歷痛苦的運動波動以及藥物所帶來的副作用，因此許多患者尋求替代療法來減輕與PD相關的運動及非運動癥狀。一直以來，運動鍛煉被認為是PD患者的有效輔助療法，有研究表明［2］運動干預作為PD患者的非藥物治療，通過運動可促進神經元增值、神經保護來改善大腦功能［3］。可改善輕度至中度PD患者的生活質量。其中，中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法是在中醫(yī)“整體觀念”、“藏象論”的融合指導下，通過調身、調息、調氣，以達到調和氣機，疏通經絡，治病養(yǎng)生的目的，是進行全身功能調整的一種康復訓練方法［4］。有研究表明通過傳統(tǒng)運動療法可以增強肌肉力量，提高平衡協(xié)調能力，同時還能改善疲勞，失眠，煩躁，抑郁等心理方面癥狀［5］。中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法在治療帕金森病的應用主要包括五禽戲、太極拳、八段錦。而且在進行日常鍛煉時可不受時間、地點限制，不需要設施和器械的輔助，不會造成經濟負擔。因此，為進一步證實中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法對PD患者的影響，本文通過Meta分析進行綜合定量分析，以為PD患者建立更加科學合理的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索包括PubMed、TheCochraneLibrary及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國學術期刊網絡出版總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫及維普全文數(shù)據(jù)庫等六大數(shù)據(jù)庫。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年11月15日，分別進行中、英文檢索，依據(jù)各個數(shù)據(jù)庫的檢索要求制定相應的檢索策略。英文檢索采用MeSH主題詞聯(lián)合自由詞進行檢索，英文檢索詞包括ParkinsonDisease、Wuqinxi、baduanjin、TaiJi、Controlledclinicaltrial、Randomized等；以帕金森病、隨機、五禽戲、太極拳、八段錦等為中文檢索詞。并結合手工檢索，避免文獻遺漏。

1.2 納入標準 （1）研究類型：國內外發(fā)表的中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法（太極拳、五禽戲、八段錦）治療帕金森病的隨機對照研究（randomizedcontrolledtrial，RCT），無論是否采用盲法。（2）研究對象：患者需符合臨床確診原發(fā)性帕金森病診斷標準；需符合Hoehn-Yahr（HY）臨床分級為≤3級或是能自行活動。（3）干預措施：試驗組為中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法（太極拳、五禽戲、八段錦）+常規(guī)治療/其他治療，對照組為與試驗組完全相同的常規(guī)治療/其他治療。（4）結局指標：運動癥狀結局指標：美國統(tǒng)一帕金森病評定量表（theunifiedParkinson’sdiseaseratingscalepart，UPDRS）、起立-行走計時實驗（thetimeupamp;gotest，TUGT）、Berg平衡量表（theBergbalancescale，BBS）、6分鐘步行試驗（6-minuteswalkingtest，6MWT）；非運動癥狀結局指標：漢密爾頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）。

1.3 排除標準 （1）排除綜述、系統(tǒng)評價、非臨床實驗（包括自身對照）、會議等文獻。（2）排除帕金森綜合征、老年性震顫或帕金森病伴隨其他疾病等非原發(fā)性帕金森病的文獻。（3）排除反復發(fā)表、重復發(fā)表及報道信息缺失等文獻。（4）排除無法提取詳細數(shù)據(jù)，未取得全文的文獻。（5）排除干預措施為非傳統(tǒng)運動療法（太極拳、五禽戲、八段錦）的文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取 將各數(shù)據(jù)庫中檢索到的文獻導入NoteExpress3.5軟件，進行查重，去除重復文獻。由兩名研究者分別閱讀文獻的標題，摘要等信息，排除明顯不符合納入標準的文獻如綜述、系統(tǒng)評價、非臨床實驗、會議、非原發(fā)性帕金森病以及干預措施為非中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法的文獻等。進一步仔細閱讀全文進行二次篩選，閱讀方法學部分及全文，進一步排除不合格文獻如重復發(fā)表文獻、未取得全文、干預措施不符合納入標準、非RCT文獻。將最終符合標準的文獻納入，并提取相關資料。如意見不統(tǒng)一時請教專家，通過討論決定。

1.5 文獻質量評價 采用Cochrane推薦的“偏倚風險評估”工具進行方法學質量評價，包括：（1）隨機方法；（2）隱藏分配方案；（3）盲法實施；（4）結果評估的盲化；（5）結果數(shù)據(jù)的完整性；（6）選擇性報告結果；（7）其他偏倚來源。對納入的文獻從上訴7個方面做出“低風險”“高風險”和“不清楚”的判斷。用RevMan5.3軟件生成偏倚風險匯總圖和比例圖。評價過程中如有歧義參考第三方的意見。

1.6 統(tǒng)計分析 資料分析應用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。計量資料分析用均數(shù)差值（MD）、95%置信區(qū)間（CI）表達，I2檢驗進行異質性檢驗，統(tǒng)計結果無異質性或異質性較小（I2lt;50%）時，采用固定效應模型（Fixed模型）；當研究間異質性較大（I2≥50%）時，采用隨機效應模型（Random模型）合并效應量。對異質性進行分析，根據(jù)出現(xiàn)的異質性潛在因素（如：運動療法、療程、病程等）進行亞組分析，根據(jù)研究結果調整合并效應值檢驗結果的穩(wěn)定性，若異質性過大不能判斷其來源，改為描述性分析。當納入研究≥10個時，繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索流程與結果 文獻納入流程見圖1，共檢索258篇文獻，包括中文文獻105篇，英文文獻153篇。其中（CNKI28篇，CBM23篇，VIP21篇，萬方數(shù)據(jù)33篇，PubMed85篇，Cochranelibrary68篇），將所有文獻導入文獻管理軟件NoteExpress進行管理，經過逐層篩選，最終納入19篇［6-24］RCT文獻，其中中文文獻15篇［6-20］，英文文獻4 篇［21-24］，發(fā)表時間為2008年至2022年，累積共有研究樣本量1061例，年齡在30-85歲不等，結局指標包括UPDRSⅢ、TUGT、BBS、6MWT、HAMD等在內共28個，納入文獻基本特征見表1。

2.2 納入文獻質量評價 19篇RCT文獻中18篇［6-23］報道了通過隨機數(shù)字表法進行隨機分組，1 篇［24］通過拋硬幣法進行隨機分組；4 篇［21-24］文獻報道了對評估者進行盲法。9篇文獻［7，16-17，19-24］出現(xiàn)受試者脫落的報道，1篇文獻［21］數(shù)據(jù)因受試者脫落而出現(xiàn)缺失。2篇文獻［10，19］出現(xiàn)跌撲、骨折以及上呼吸道感染的不良反應報道，1篇文獻［23］進行隨訪，1篇文獻［10］有選擇性報道偏倚，其余無法判定。納入文獻的方法學質量見圖2、圖3。

2.3 結局指標的描述性分析 22篇文獻中共涉及28個結局指標，MDS-UPDRS：美國帕金森綜合評分量表；TUGT：起立-行走計時實驗；Mini-BESTest：簡易平衡評定系統(tǒng)測試；PDQ-39：生存質量量表；MMES：簡易精神狀態(tài)檢查量表；FOGQ：凍結步態(tài)問卷；BBS：Berg平衡量表；FAB：額葉評估功能測定；StroopColor-WordTest：斯特魯色詞測定；MoCA：蒙特利爾認知評估量表；BL評定量表：Barthle指數(shù)評定量表；ABC：活動平衡信心量表；6MWT：6分鐘步行試驗；SSRS：社會支持評定量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表；NMSS：帕金森病非運動癥狀評定量表；PDSS：帕金森病睡眠量表；PFS：帕金森疲勞量表；HAMA：漢密爾頓焦慮量表；FIM：功能獨立性評定量表；MAS：改良的Mshworth量表；MFES：修訂版跌倒功效量表；FOF：害怕跌倒評估量表；FAQ：社會功能活動問卷；SCL-90：癥狀自評量表；WHO：生活質量量表簡表；TS：串聯(lián)站立測試；OLS：單腿站立測。

2.4 Meta分析 納入的19篇文獻中，可對5種結局指標進行Meta分析，分別是運動癥狀指標測定UPDRSⅢ評分、TUGT評分、BBS評分、6MWT評分，以及非運動癥狀指標測定HAMD評分。

2.4.1 UPDRSⅢ評分 納入19篇文獻中，有9篇［6，10，15，18-21，23-24］文獻比較了傳統(tǒng)運動療法干預對2組UPDRSⅢ評分變化的影響，經異質性檢驗示Plt;0.01，I2=99%，有重度異質性，通過觀察數(shù)據(jù)對運動療法、病程、療程進行亞組分析。a.運動療法：9篇文獻中2項［6，21］五禽戲研究（132例），結果提示2組干預措施在改善UPDRSⅢ評分上沒有差異（MD=-0.59，95%CI［-3.44，2.27］，Z=0.40，P=0.69）；6項［15，18-20，23-24］太極拳研究（267例），經異質性檢驗示Plt;0.01，I2=86%，異質性大，通過觀察發(fā)現(xiàn)兩項研究（王萱，31例）和（朱毅，38例）的值與其他研究差異性較大，剔除后再進行異質性檢驗，P=0.37，I2=4%，考慮是由于這兩項研究的治療療程小于12周，與其他4項研究的治療療程相比時間較短。使用Fixed模型合并數(shù)據(jù)，結果提示通過太極拳干預，在UPDRSⅢ評分方面（MD=-7.52，95%CI［-8.97，-6.07］，Z=10.16，Plt;0.01）試驗組改善優(yōu)于對照組；1 項［10］八段錦研究（83例），結果提示試驗組改善優(yōu)于對照組（MD=-6.42，95%CI［-6.86，-5.98］，Z=28.50，Plt;0.01）。見圖4。b.病程：9篇文獻中7項［10，15，18，20-21，23-24］研究（352例）患者病程≥3年，經異質性檢驗示P=0.18，I2=33%，異質性較小，使用Fixed模型合并數(shù)據(jù)，結果提示通過傳統(tǒng)運動療法干預，在UPDRSⅢ評分方面（MD=-6.55，95%CI［-7.67，-5.43］，Z=11.49，Plt;0.01）試驗組改善優(yōu)于對照組；2項［6，19］研究（130例）患者病程lt;3年，在UPDRSⅢ評分方面（MD=-1.01，95%CI［-2.81，0.79］，Z=1.10，P=0.27）與對照組常規(guī)處理比較，2組組間差異無統(tǒng)計學意義。見圖5。c.療程：9篇文獻中6項［10，15，20-21，23-24］研究（321例）的療程≥12周，經異質性檢驗示，P=0.36，I2=8%，異質性較小，使用Fixed模型合并數(shù)據(jù)，結果提示（MD=-6.67，95%CI［-7.38，-5.97］，Z=18.63，Plt;0.01）試驗組改善優(yōu)于對照組；3項［6，18-19］研究（161例）的療程lt;12周，結果提示2組干預措施在改善UPDRSⅢ評分上沒有差異（MD=-1.49，95%CI［-3.28，0.30］，Z=1.63，P=0.10）。見圖6。

2.4.2 TUGT評分 納入19篇文獻中，有6篇［8，13，21-24］文獻比較了傳統(tǒng)運動療法干預對2組TUGT評分的影響，經異質性檢驗示Plt;0.01，I2=89%，有重度異質性，通過觀察數(shù)據(jù)對運動療法進行亞組分析。6篇文獻中3項［8，21-22］五禽戲研究（132例），經異質性檢驗示P=0.26，I2=27%，異質性較小，使用Fixed模型合并數(shù)據(jù)，結果提示試驗組在TUGT評分方面（MD=-3.99，95%CI［-5.51，-2.47］，Z=5.15，Plt;0.01）改善優(yōu)于對照組；3項［13，23-24］太極拳研究（182例），經異質性檢驗示Plt;0.01，I2=91%，異質性大，用Random模型合并數(shù)據(jù)，結果提示試驗組在TUGT評分方面（MD=-3.29，95%CI［-6.22，-0.36］，Z=2.20，P=0.03）改善優(yōu)于對照組，通過觀察各項研究發(fā)現(xiàn)1項研究（管細紅2018，80例）的值與其他研究差異較大，通過剔除這項研究后在進行異質性檢驗，P=0.25，I2=0%，無異質性，考慮這項研究的納入患者病程較短lt;3年，與其他2項研究不同。見圖7。

2.4.3 BBS評分 納入19篇文獻中，有9篇［6，8-9，13-15，19，23-24］文獻比較了傳統(tǒng)運動療法干預對2組BBS評分的影響，經異質性檢驗示Plt;0.01，I2=38%，異質性較小，使用Fixed模型合并數(shù)據(jù)，結果提示通過傳統(tǒng)運動療法干預，試驗組在BBS評分方面（MD=3.69，95%CI［3.13，4.25］，Z=12.85，Plt;0.01）改善優(yōu)于對照組。見圖8。

2.4.4 6MWT評分 納入19篇文獻中，有3篇［10-11，24］文獻比較了傳統(tǒng)運動療法干預對2組6MWT評分的影響，經異質性檢驗示P=0.001，I2=85%，有重度異質性，通過觀察數(shù)據(jù)對療程進行亞組分析。3篇文獻中2項［10，24］研究（104例）的療程≥12周，結果提示2組干預措施在改善6MWT評分上沒有差異（MD=21.40，95%CI［-1.22，44.02］，Z=1.85，P=0.06）；1項［11］研究（82例）療程lt;12周，結果提示試驗組改善優(yōu)于對照組（MD=42.47，95%CI［31.01，53.93］，Z=7.26，Plt;0.01）。見圖9。

2.4.5 HAMD評分 納入19篇文獻中，有2篇［15，20］文獻比較了傳統(tǒng)運動療法干預對2組HAMD評分的影響，經異質性檢驗示P=0.66，I2=0%，無異質性，使用Fixed模型合并數(shù)據(jù)，結果提示通過傳統(tǒng)運動療法干預，試驗組在HAMD評分方面（MD=-7.45，95%CI［-8.70，-6.19］，Z=11.64，Plt;0.01）改善優(yōu)于對照組。見圖10。

2.5 不良反應 兩篇文獻中提及出現(xiàn)不良反應，但并未納入最終研究分析。一篇文獻［10］中出現(xiàn)對照組有1例跌撲，試驗組出現(xiàn)5例跌撲，1例骨折，2例擦傷；另一篇文獻［19］中對照組和試驗組均在訓練期間出現(xiàn)1例呼吸系統(tǒng)感染。

3 討論

參照最新《中國帕金森病治療指南（第四版）》，藥物治療是PD患者的首選，且是整個治療過程中的主要治療手段，但其所帶來的副作用亦是不能忽視的。運動療法已作為改善帕金森病運動和非運動癥狀的一項有效治療方法［25］。傳統(tǒng)運動療法歷史悠久，蘊含了中醫(yī)長期以來倡導養(yǎng)生的思想，近年來研究發(fā)現(xiàn)其提高患者運動能力、平衡能力以及步行能力，改善患者抑郁情緒的效果不一，因此本Meta分析做出進一步論證。

PD 患者所具備的運動能力和步行能力是直接影響其生活質量的重要因素。有研究表明［26］傳統(tǒng)運動療法可以通過細微調控肌肉，協(xié)調身體各部位來提高運動能力和步行能力。本研究中UPDRSⅢ評分用于評估患者的運動能力，6MWT評分用于評估患者的步行能力。結果表明，病程超過3年的試驗組患者通過傳統(tǒng)運動療法的干預，其UPDRSⅢ評分相比于對照組大幅度降低（Plt;0.05），說明傳統(tǒng)運動療法對改善病程3年以上的PD患者的運動能力有一定療效；同時進行≥12周的傳統(tǒng)運動療法干預的患者，其UPDRSⅢ評分改善明顯，而療程lt;12周的患者在改善UPDRSⅢ評分上沒有差異，表明進行傳統(tǒng)運動療法的鍛煉需要長期的干預，療程越長治療效果越好，因此建議PD患者可將傳統(tǒng)運動療法的鍛煉日?；?，貫穿整個疾病過程。試驗組患者經過傳統(tǒng)運動療法干預，其6MWT評分相比于對照組顯著提高（Plt;0.05），說明傳統(tǒng)運動療法對改善PD患者步行能力也有一定療效。

PD 患者有著較高的跌倒風險，常常會導致擦傷和撕裂傷，嚴重者甚至發(fā)生骨折。同時，有研究［27］提示過往有過跌倒的PD患者中，60%的患者會有害怕再次跌倒的恐懼感和由此造成的羞恥感，甚至其中的41%～43%的患者不愿意再活動，使得身體活動能力下降，進一步加重其跌倒風險。李欣欣［28］通過對12篇RCT文獻進行Meta分析，表明太極拳可以提高老年人下肢肌肉力量，改善老年人肌肉功能。同時還能提高患者在行走時對下肢及軀干肌肉的協(xié)調和控制能力。納入研究中的BBS評分評估患者的平衡功能，THGT評分評估患者跌倒風險。結果表明中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法對PD患者的平衡能力有改善作用，也能降低跌倒風險。原因可能是在鍛煉過程中，患者不斷移動身體重心，協(xié)調四肢的運動從而改善身體的靈活性和平衡力。

在改善抑郁情緒方面，傳統(tǒng)運動療法也起著重要的調節(jié)作用。本研究中，在HAMD評分上，試驗組試驗后相比于試驗前大幅度降低，且試驗前后比較差異具有顯著性（Plt;0.05），說明傳統(tǒng)運動療法對PD患者的抑郁情緒有良好的改善作用。分析效果產生的原因，一方面患者通過看到自身運動能力的改善而減輕心理負擔，另一方面是心理的調整，已有研究表明定期的運動可以改善抑郁情緒［29］。

本研究還存在一些不足：（1）部分研究納入的病例數(shù)過少，干預時間較短。一般認為，傳統(tǒng)運動療法干預的時間越長對于動作的掌握度以及熟練度越好，達到的治療效果也越明顯。（2）本Meta分析納入的文獻均無法實現(xiàn)雙盲，且均未提及分配隱藏，大部分文獻質量偏低。（3）研究干預方法為3種不同的傳統(tǒng)運動療法，并且病程、療程和基本治療方法等因素不同，從而對結果造成影響。（4）本研究對于其他非運動癥狀的研究樣本量較小，具有局限性。

本篇Meta分析表明，中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法改善PD患者的運動癥狀以及其抑郁情緒具有一定療效且不良反應相對較少，對PD患者有著積極的影響。因納入研究數(shù)量較少，具有局限性，因而需要統(tǒng)計驗證更多高質量、大樣本的臨床研究來進一步說明。建議研究人員在今后研究中設計高質量研究，重視隨訪以便驗證遠期療效。

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（收稿日期：2023-06-14）