【摘要】 背景 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分化型甲狀腺癌（DTC）的預(yù)后較差，及時(shí)確診遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并有效治療是臨床診療中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。血清甲狀腺球蛋白（Tg）是DTC術(shù)后及131I治療后監(jiān)測(cè)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是針對(duì)Tg產(chǎn)生的自身抗體，可能對(duì)Tg的測(cè)定產(chǎn)生干擾。目前有關(guān)131I治療TgAb陽(yáng)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移DTC文獻(xiàn)報(bào)道較少。目的 探究131I治療TgAb陽(yáng)性DTC伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的療效。方法 回顧性分析2017年1月—2022年1月于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院接受131I治療的189例DTC患者的臨床資料。收集患者治療前及隨訪(fǎng)中測(cè)定促甲狀腺激素（TSH）、Tg、TgAb，將患者按照TgAb測(cè)定結(jié)果分為T(mén)gAb陽(yáng)性組（29例）與TgAb陰性組（160例）。對(duì)患者131I療效進(jìn)行評(píng)估。131I治療后6～8周檢測(cè)血清甲狀腺素及血常規(guī)，之后每6～12個(gè)月隨訪(fǎng)血清甲狀腺素、Tg、TSH、TgAb、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、頸部超聲、轉(zhuǎn)移部位CT等檢查結(jié)果。結(jié)果 TgAb陽(yáng)性組與TgAb陰性組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位、TPOAb、首次131I治療前TgAb比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。TgAb陽(yáng)性組患者中14例（48.2%）疾病控制，15例（51.8%）疾病進(jìn)展；TgAb陰性組患者127例（79.4%）疾病控制，33例（20.6%）疾病進(jìn)展。TgAb陽(yáng)性組疾病進(jìn)展率明顯高于TgAb陰性組（χ2=7.148，P=0.008）。結(jié)論 131I治療血清TgAb陽(yáng)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移DTC疾病進(jìn)展率明顯高于TgAb陰性患者；兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位、TPOAb及首次131I治療前TgAb存在差異。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺腫瘤；甲狀腺球蛋白；腫瘤轉(zhuǎn)移；甲狀腺球蛋白抗體；臨床療效

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 736.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0705

Efficacy Analysis of 131I Therapy in Serum Thyroglobulin Antibody Positive Differentiated Thyroid Carcinoma with Distant Metastasis

BAI Xin，WU Xinyu，ZHAO Zun，LIU Shuxin，LIU Simiao，XUE Yuhang，XU Junling，GAO Yongju*

Department of Nuclear Medicine，People's Hospital of Zhengzhou University/Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450003，China

*Corresponding author：GAO Yongju，Chief physician；E-mail：gyongju@163.com

【Abstract】 Background Differentiated thyroid carcinoma（DTC）with distant metastasis generally forecasts a poor prognosis. Timely diagnosis and effective treatment of distant metastasis are pivotal and challenging in clinical practice. Serum thyroglobulin（Tg）is a marker for monitoring tumor residue or recurrence/metastasis post-surgery and post-131I therapy in DTC. Thyroglobulin antibodies（TgAb）are autoantibodies against Tg that can potentially interfere with Tg measurement. Presently，literature on 131I treatment of TgAb positive DTC with distant metastasis is sparse. Objective To investigate the efficacy of 131I therapy in TgAb positive DTC with distant metastasis. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 189 DTC patients treated with 131I from January 2017 to January 2022 at the People's Hospital of Zhengzhou University. Pre-treatment and follow-up measurements of thyroid-stimulating hormone（TSH），Tg，and TgAb were collected. Patients were categorized into TgAb positive（29 cases）and TgAb negative（160 cases）groups. The efficacy of 131I therapy was evaluated. Serum thyroid hormones and routine blood tests were conducted 6-8 weeks post-131I therapy，followed by biannual or annual follow-ups including serum thyroid hormones，Tg，TSH，TgAb，thyroid peroxidase antibodies（TPOAb），neck ultrasound，and CT scans of metastatic sites. Results Statistical significance（Plt;0.05）was observed in the comparison of distant metastatic sites，TPOAb，and pre-first 131I therapy TgAb levels between the TgAb positive and negative groups. In the TgAb positive group，disease was controlled in 14 patients（48.2%），while 15 patients（51.8%）showed disease progression；in the TgAb negative group，127 patients（79.4%）showed disease control and 33 patients（20.6%）showed progression. The rate of disease progression in the TgAb positive group was significantly higher than in the TgAb negative group（χ2=7.148，P=0.008）. Conclusion The rate of disease progression in serum TgAb positive DTC with distant metastasis is significantly higher than in TgAb negative patients；differences in metastatic sites，TPOAb，and pre-first 131I therapy TgAb levels were observed between the groups.

【Key words】 Thyroid neoplasms；Thyroglobulin；Neoplasm metastasis；Anti-thyroid autoantibodies；Clinical effectiveness

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）經(jīng)規(guī)范治療預(yù)后較好，但7%～23%的患者可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是患者預(yù)后差和死亡的主要原因［1-2］。甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是反映疾病狀態(tài)及監(jiān)測(cè)DTC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特異指標(biāo)，靈敏度高［3］；甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）是針對(duì)Tg產(chǎn)生的自身抗體，可在約20%的DTC患者中檢測(cè)到［4］。目前有關(guān)131I治療TgAb陽(yáng)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移DTC的文獻(xiàn)報(bào)道較少，臨床上TgAb陽(yáng)性患者常合并Tg陰性，這使得TgAb陽(yáng)性患者的療效判斷存在困難。基于此，本研究分析131I治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移DTC的臨床資料，探討血清TgAb陽(yáng)性組和陰性組間的療效差異及影響因素，以期為T(mén)gAb陽(yáng)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移DTC患者的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2017年1月—2022年1月于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院接受131I治療DTC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)（符合下列任意1條即可）：（1）病理證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）131I治療后全身顯像（post-treatment whole body scan，Rx-WBS）及單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像及計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT/CT）顯像提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；（3）其他影像學(xué)檢查提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，伴T(mén)g或TgAb異常增高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪(fǎng)資料不全；（2）病理證實(shí)非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，經(jīng)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院暨河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 131I治療方法

按照《成年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者管理指南》［3］行規(guī)范治療。（1）治療前準(zhǔn)備：停用左旋甲狀腺素（levo-thyroxine，L-T4）3～4周，使內(nèi)源性促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）≥30 mU/L；低碘飲食≥2周，曾行碘增強(qiáng)CT者需間隔≥2個(gè)月；完善相關(guān)檢查如TSH、刺激性Tg（stimulated thyroglobulin，s-Tg）、TgAb、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies，TPOAb）、頸部超聲、胸部CT等。（2）131I治療：綜合評(píng)估手術(shù)所見(jiàn)、術(shù)后病理、TgAb和Tg水平及影像學(xué)檢查等治療前檢查，確定131I劑量。對(duì)僅有甲狀腺殘留而無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移且s-Tglt;10 μg/L者，給予100 mCi；對(duì)s-Tg≥10 μg/L，或有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或術(shù)中探查存在可能殘存無(wú)法切除的腫瘤組織或侵犯到甲狀腺外的微小癌灶，給予100～150 mCi；對(duì)攝碘性DTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)灶給予150～200 mCi。（3）Rx-WBS及SPECT/CT顯像。服131I后第5天行Rx-WBS及感興趣區(qū)SPECT/CT顯像，采用GE Discovery NM/CT670顯像儀。

1.3 血清TSH、Tg、TgAb測(cè)定方法

患者治療前及隨訪(fǎng)中測(cè)定TSH、Tg、TgAb。TSH、Tg測(cè)定采用羅氏Roche Cobas E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀，Tg值檢測(cè)范圍0.04～500.00 μg/L，檢測(cè)值超過(guò)檢測(cè)范圍上限者稀釋后檢測(cè)。TgAb測(cè)定采用貝克曼庫(kù)爾特UniCel DxI 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，TgAb值正常參考范圍0～4 U/mL，檢測(cè)范圍0～2 473 U/mL，gt;4 U/mL為T(mén)gAb陽(yáng)性。將患者按照TgAb測(cè)定結(jié)果分為T(mén)gAb陽(yáng)性組（29例）與TgAb陰性組（160例）。

1.4 療效評(píng)價(jià)

綜合Tg、s-Tg、TgAb、Rx-WBS及SPECT/CT顯像、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行131I療效評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于可測(cè)量病灶（轉(zhuǎn)移灶最大徑≥1 cm），采用實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）1.1動(dòng)態(tài)評(píng)估其療效［5］。對(duì)不可測(cè)量病灶（轉(zhuǎn)移灶最大徑lt;1 cm），通過(guò)治療后血清Tg及TgAb變化進(jìn)行評(píng)估［1，6］。療效分為臨床完全緩解（影像學(xué)檢查提示轉(zhuǎn)移灶消失且抑制狀態(tài)Tglt;0.2 μg/L或刺激狀態(tài)Tglt;1 μg/L）、部分緩解（影像學(xué)檢查提示病灶最長(zhǎng)徑縮小≥30%且無(wú)新增病灶、抑制狀態(tài)Tg下降≥25%）、疾病穩(wěn)定（介于部分緩解與進(jìn)展之間）、疾病進(jìn)展（影像學(xué)檢查提示轉(zhuǎn)移灶的短徑總和增大≥20%且絕對(duì)值增加至少5 mm、數(shù)量增多或顯影加重或血清Tg水平升高≥25%）。根據(jù)131I療效評(píng)估結(jié)果，將臨床完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定定義為疾病控制。

1.5 隨訪(fǎng)

131I治療后6～8周檢測(cè)血清甲狀腺素及血常規(guī)，觀察L-T4劑量及不良反應(yīng)；之后每6～12個(gè)月隨訪(fǎng)血清甲狀腺素、Tg、TSH、TgAb、TPOAb、頸部超聲、轉(zhuǎn)移部位CT等檢查結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

189例DTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者中TgAb陽(yáng)性組（29例）與TgAb陰性組（160例）。其中男60例，女129例；年齡14～78歲，乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）161例、濾泡狀癌（follicular thyroid cancer，F(xiàn)TC）27例、PTC+FTC 1例。肺轉(zhuǎn)移157例，骨轉(zhuǎn)移5例，胸壁轉(zhuǎn)移1例，肺+骨轉(zhuǎn)移24例，肺+肝轉(zhuǎn)移1例，肺+骨+腎轉(zhuǎn)移1例；轉(zhuǎn)移灶攝碘陽(yáng)性154例；合并TPOAb陽(yáng)性33例。131I治療次數(shù)為1～7次；131I累積劑量為100～1 050 mCi；首次131I治療前s-Tg值0.04～94 060.00 μg/L；首次131I治療前TgAb值0.1～2 419.0"U/mL。

2.2 TgAb陽(yáng)性組與TgAb陰性組患者基線(xiàn)資料比較

兩組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位、TPOAb、首次131I治療前TgAb比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者性別、確診年齡、病理類(lèi)型、轉(zhuǎn)移灶攝碘、131I治療次數(shù)、131I累積劑量及首次131I治療前s-Tg比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 TgAb陽(yáng)性組與TgAb陰性組療效比較

TgAb陽(yáng)性組患者中14例（48.2%）疾病控制，15例（51.8%）疾病進(jìn)展；TgAb陰性組患者127例（79.4%）疾病控制，33例（20.6%）疾病進(jìn)展。TgAb陽(yáng)性組疾病進(jìn)展率高于TgAb陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.148，P=0.008）。

3 討論

Tg是由甲狀腺濾泡細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，與甲狀腺組織數(shù)量大致相關(guān)［7］。Tg是DTC術(shù)后及131I治療后監(jiān)測(cè)腫瘤殘留/復(fù)發(fā)的重要手段［3］。TgAb是針對(duì)Tg產(chǎn)生的自身抗體，其主要來(lái)源于甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞，多存在于甲狀腺自身免疫性疾病患者體內(nèi)，是機(jī)體免疫功能紊亂的標(biāo)志［4，8-9］。研究表明，TgAb定量及陽(yáng)性界定標(biāo)準(zhǔn)因檢測(cè)原理、設(shè)備及實(shí)驗(yàn)室而異，其檢測(cè)靈敏度及特異度存在差異，而不同檢測(cè)方法檢測(cè)出的血清TgAb水平之間是不能互相轉(zhuǎn)換的［10］。臨床實(shí)踐中各醫(yī)院TgAb檢測(cè)方法可能不一樣，參考值范圍不同，且不同人群TgAb參考范圍有差別，因此對(duì)TgAb定性及定量的意義應(yīng)結(jié)合其檢測(cè)方法及臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)采用Beckman發(fā)光設(shè)備目前多數(shù)學(xué)者將TgAbgt;4 U/mL界定為陽(yáng)性［10-11］。

研究表明DTC術(shù)后131I完全消融后當(dāng)新出現(xiàn)TgAb陽(yáng)性或TgAb持續(xù)升高，其復(fù)發(fā)或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能性越大［12］。131I治療DTC隨訪(fǎng)中，當(dāng)血清Tg陰性而TgAb陽(yáng)性時(shí)，TgAb水平變化可以預(yù)測(cè)是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移［12-16］。本研究對(duì)189例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移DTC患者的相關(guān)病例資料進(jìn)行分析，比較TgAb陽(yáng)性組和陰性組間的療效差異及進(jìn)行相關(guān)影響因素分析。

本研究顯示29例TgAb陽(yáng)性組患者的疾病進(jìn)展率明顯高于TgAb陰性組，與相關(guān)報(bào)道一致［17］。本研究結(jié)果顯示兩組間遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位、TPOAb及首次131I治療前TgAb存在差異；TgAb陽(yáng)性組與TgAb陰性組間性別、確診年齡、病理類(lèi)型、合并轉(zhuǎn)移灶攝碘、131I治療次數(shù)、131I累積劑量、首次131I治療前s-Tg值之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究一致［18］。

既往研究認(rèn)為T(mén)gAb可作為一種DTC替補(bǔ)腫瘤標(biāo)志物，且TgAb可作為預(yù)測(cè)Tg陰性DTC患者預(yù)后的良好指標(biāo)［3，19］，因此TgAb與Tg一樣可作為腫瘤標(biāo)志物用于DTC患者治療后的隨訪(fǎng)。DTC患者手術(shù)及131I治療后，TgAb水平將會(huì)隨著引發(fā)自身免疫反應(yīng)中靶抗原的消失而逐漸降低，若TgAb持續(xù)不降或升高則表明可能存在DTC持續(xù)/復(fù)發(fā)病灶［11，16］，而TURANLI等［20］對(duì)92例TgAb陽(yáng)性DTC患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示TgAb不能作為預(yù)后及預(yù)測(cè)因素，目前臨床上尚未對(duì)TgAb的應(yīng)用形成統(tǒng)一意見(jiàn)。本研究顯示TgAb陽(yáng)性組與TgAb陰性131I治療前TgAb存在差異，因此在TgAb陽(yáng)性DTC患者的臨床診療過(guò)程中應(yīng)重視其血清TgAb水平。

本研究存在局限性：病灶較小或病灶數(shù)量較少的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)而未被納入，可能導(dǎo)致結(jié)果和統(tǒng)計(jì)誤差。

4 小結(jié)

綜上所述，131I血清TgAb陽(yáng)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移DTC患者療效較陰性患者差；TgAb陽(yáng)性組與陰性組間遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位、TPOAb及首次131I治療前TgAb存在差異。在臨床診療中，應(yīng)綜合分析血清Tg及TgAb。

作者貢獻(xiàn)：白鑫、高永舉提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫(xiě)論文，進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫(xiě)論文，表格的繪制與展示；武新宇、趙尊、柳舒心、劉斯淼、薛宇航進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，論文撰寫(xiě)；武新宇、徐俊玲、高永舉進(jìn)行研究指導(dǎo)，修訂論文；高永舉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-08-09；修回日期：2024-01-04）

（本文編輯：鄒琳）

基金項(xiàng)目：河南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（232300421174）

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*通信作者：高永舉，主任醫(yī)師；E-mail：gyongju@163.com