【摘要】 背景 近年來(lái)我國(guó)糖尿病和心血管疾病患病人數(shù)逐年增加，已有研究證明了糖尿病可擴(kuò)大心血管疾病的不良影響，涉及營(yíng)養(yǎng)和炎癥途徑。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）是免疫營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)志，可反映個(gè)體的炎癥、免疫狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況。由于其簡(jiǎn)單、快速、易得和可靠等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)關(guān)于PNI在各系統(tǒng)中的研究越來(lái)越多，但少有文獻(xiàn)探討PNI在心血管疾病中的作用。目的 本研究旨在探討PNI與急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并2型糖尿?。═2DM）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后發(fā)生院內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）的關(guān)系。方法 回顧性分析2015年1月—2023年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 053例行PCI術(shù)的STEMI合并T2DM患者的臨床資料。收集患者資料，計(jì)算PNI，根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生MACE，分為MACE組（177例）和非MACE組（876例）。同時(shí)依據(jù)PNI預(yù)測(cè)STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的截?cái)嘀祵⒒颊叻譃楦逷NI組（686例）與低PNI組（367例）。采用單因素及多因素Logistic回歸分析探究STEMI合并T2DM患者行PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線探究PNI對(duì)STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC）。采用Pearson相關(guān)性分析或Spearman秩相關(guān)分析探究PNI與心血管疾病危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性。結(jié)果 MACE組和非MACE組性別、年齡、高血壓病史、血清葡萄糖、Killip分級(jí)、乳酸脫氫酶、心率、肌紅蛋白、肌酸激酶-MB同工酶（CK-MB）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦鈉肽（BNP）、PNI、全球急性冠脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、總蛋白、肌酐、尿素氮、三酰甘油比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清葡萄糖升高（OR=1.055，95%CI=1.002～1.112，P=0.044）、GRACE評(píng)分高（OR=1.034，95%CI=0.876～0.939，Plt;0.001）是STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的危險(xiǎn)因素，PNI升高（OR=0.907，95%CI=1.017～1.050，Plt;0.001）是患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的保護(hù)因素。PNI預(yù)測(cè)STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的AUC為0.734（95%CI=0.694～0.773），通過(guò)Logistic回歸分析構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，模型預(yù)測(cè)STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的AUC為0.791（95%CI=0.753～0.858）。低PNI組發(fā)生MACE、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏比例、住院天數(shù)、血清葡萄糖、肌鈣蛋白T、CK-MB、肌紅蛋白、BNP、C反應(yīng)蛋白、肌酐、尿素氮高于高PNI組，光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)比例、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、血紅蛋白低于高PNI組（Plt;0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PNI與血紅蛋白、HDL-C、總膽固醇、三酰甘油呈正相關(guān)（Plt;0.05）；PNI與血清葡萄糖、肌酐、尿素氮、BNP、肌鈣蛋白T、CK-MB、肌紅蛋白、C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）。結(jié)論 PNI是STEMI合并T2DM患者PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，臨床中可作為監(jiān)控患者免疫營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)且預(yù)測(cè)患者短期預(yù)后的輔助指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死；糖尿病，2型；主要不良心血管事件；預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)；預(yù)測(cè)價(jià)值

【中圖分類號(hào)】 R 542.22 R 587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0629

Relationship between Prognostic Nutritional Index and Major In-hospital Adverse Cardiovascular Events after Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute ST-elevation Myocardial Infarction Complicated by Type 2 Diabetes Mellitus

ZHAO Banghao1，2，YUAN Teng1，ZHAO Ling1，2，AMANGULI Ruze1，2，NILUPAER Xiefukaiti1，2，MA Yitong1，YANG Yining1，3，GAO Xiaoming1，2*

1.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital/State Key Laboratory of Pathogenesis/Prevention and Treatment of High Incidence Diseases in Central Asia/Clinical Medical Research Institute，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

2.Xinjiang Key Laboratory of Medical Animal Model Research，Urumqi 830054，China

3.People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，China

*Corresponding author：GAO Xiaoming，Researcher/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：xiaominggao2017@163.com

【Abstract】 Background The prevalence of diabetes and cardiovascular diseases in China has been increasing annually，and it has been demonstrated that diabetes can exacerbate the adverse effects of cardiovascular diseases through nutritional and inflammatory pathways. The prognostic nutritional index（PNI）is a marker of immunonutrition that reflects the inflammation，immune status and nutritional status of an individual. Due to its advantages of simplicity，rapidity，accessibility，and reliability，research on PNI has been increasing，yet its role in cardiovascular diseases has been less explored. Objective To investigate the relationship between PNI and major in-hospital adverse cardiovascular events（MACE）in patients with acute ST-elevation myocardial infarction（STEMI）complicated by type 2 diabetes mellitus（T2DM）following percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods A retrospective analysis of 1 053 STEMI patients with T2DM who underwent PCI at the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2015 to June 2023 was conducted. The patients were divided into the MACE（n=177）and non-MACE（n=876）groups according to the occurrence of MACE during hospitalization，and further categorized into the high PNI（n=686）and low PNI（n=367）groups according based on the cutoff value of PNI to predict the occurrence of in-hospital MACE after PCI in patients with STEMI and T2DM. Univariate and multivariate Logistic regression analyses identified factors influencing in-hospital MACE after PCI in patients with STEMI and T2DM. Receiver operating characteristic（ROC）curves were plotted to evaluate the predictive value of PNI for in-hospital MACE，and the area under the curve（AUC）was calculated. Pearson correlation analysis or Spearman rank correlation analysis was used to explore the correlation between PNI and cardiovascular disease risk factors. Results The differences between the MACE and non-MACE groups in gender，age，history of hypertension，serum glucose，Killip classification，lactate dehydrogenase，heart rate，myoglobin，creatine kinase-MB isoenzyme（CK-MB），white blood cell count，brain natriuretic peptide（BNP），PNI，Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）score，hemoglobin，platelet count，lymphocyte count，albumin，total protein，creatinine，urea nitrogen and triacylglycerol were statistically significant（Plt;0.05）. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that elevated serum glucose（OR=1.055，95%CI=1.002-1.112，P=0.044）and higher GRACE score（OR=1.034，95%CI=0.876-0.939，Plt;0.001）were risk factors for in-hospital MACE，while increased PNI（OR=0.907，95%CI=1.017-1.050，Plt;0.001）was a protective factor. The AUC of PNI for predicting in-hospital MACE was 0.734（95%CI=0.694-0.773）. A predictive model was constructed by Logistic regression analysis，and the model predicted an AUC of 0.791（95%CI=0.753-0.858）for the occurrence of in-hospital MACE after PCI in patients with STEMI complicated by T2DM. The low PNI group showed higher incidence of MACE and proportion of intra-aortic balloon counterpulsation，longer hospitalization duration，higher levels of serum glucose，troponin T，CK-MB，myoglobin，BNP，C-reactive protein，creatinine，and urea nitrogen than those in the high PNI group；and lower optical coherence tomography ratio，total cholesterol，triacylglycerol，HDL-C，and hemoglobin levels than those in the high PNI group（Plt;0.05）. The results of correlation analysis showed that PNI was positively correlated with hemoglobin，HDL-C，total cholesterol，and triacylglycerol（Plt;0.05）；PNI was negatively correlated with serum glucose，creatinine，urea nitrogen，BNP，troponin T，CK-MB，myoglobin，and C-reactive protein（Plt;0.05）. Conclusion PNI is an independent predictive factor for in-hospital MACE in STEMI patients with T2DM after PCI，which can serve as an auxiliary indicator for monitoring patients' immunonutritional status and predicting their short-term prognosis.

【Key words】 ST elevation myocardial infarction；Diabetes mellitus，type 2；Major adverse cardiovascular events；Prognostic nutritional index；Predictive value

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，常表現(xiàn)為胸痛和靜息時(shí)胸部不適等癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭，甚至猝死，是全球死亡的主要原因之一［1］。據(jù)WHO報(bào)道，每年有1 790萬(wàn)人死于心血管疾病［2］，但由于大多數(shù)國(guó)家并無(wú)ACS發(fā)病率的全面數(shù)據(jù)，ACS的全球流行病學(xué)分析受到限制［3-4］。ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）［5］。根據(jù)可能出現(xiàn)ACS的患者10 min內(nèi)的心電圖結(jié)果，又可將后者分為急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）［1］。

STEMI是由冠狀動(dòng)脈完全閉塞引起的，約占ACS的30%［1］。冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究（China PEACE）對(duì)我國(guó)162家醫(yī)院調(diào)查顯示，因STEMI住院的患者人數(shù)逐年增加［6］。對(duì)于STEMI患者，應(yīng)盡快行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）改善心肌的血流灌注。2021年中國(guó)PCI手術(shù)量達(dá)1 164 117例［7］。盡管PCI等血運(yùn)重建術(shù)的普及和進(jìn)步，AMI死亡率仍不容樂(lè)觀。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022概要》［7］顯示，我國(guó)自2013年開(kāi)始，農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率持續(xù)高于城市水平，且總體仍呈現(xiàn)持續(xù)上升態(tài)勢(shì)。截至2020年，我國(guó)AMI死亡率高達(dá)138.94/10萬(wàn)［7］。此外，糖尿病是中國(guó)乃至全球患病率排名第一的慢性疾病，其引發(fā)的大血管并發(fā)癥可導(dǎo)致AMI。據(jù)推測(cè)，中國(guó)目前已有1.298億成年人患有糖尿?。?］。2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者發(fā)生大血管并發(fā)癥的比例從2013年的14.5%增加到了2017年的18.4%［8］。這些嚴(yán)峻的事實(shí)均說(shuō)明了糖尿病在心血管疾病中所發(fā)揮的重要作用。因此，建立一種簡(jiǎn)單、快速、可靠的方法，早期識(shí)別院內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），有助于早期干預(yù)具有高風(fēng)險(xiǎn)的患者，是提升T2DM合并心血管疾病患者短期預(yù)后的關(guān)鍵。

營(yíng)養(yǎng)狀況和炎癥已被證實(shí)參與T2DM和AMI的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程，與二者臨床結(jié)局相關(guān)［9-11］。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）通過(guò)白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算獲得，可反映個(gè)體的炎癥、免疫狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況［9］。由于其簡(jiǎn)單、快速、易得和可靠等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)關(guān)于PNI在各系統(tǒng)中的研究越來(lái)越多，尤其是在腫瘤患者和手術(shù)人群中［12］。此前鮮有文章探討PNI在心血管疾病中的作用，且多聚焦于其和心肌梗死患者的預(yù)后關(guān)系，忽略了糖尿病在當(dāng)下的重要價(jià)值。本研究旨在探討PNI對(duì)于T2DM合并AMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月—2023年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的1 053例行PCI術(shù)的STEMI合并T2DM患者的臨床資料。根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生MACE，分為MACE組（177例）和非MACE組（876例）。同時(shí)依據(jù)PNI預(yù)測(cè)STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的截?cái)嘀祵⒒颊叻譃楦逷NI組（686例）與低PNI組（367例）。MACE定義為再發(fā)心肌梗死、缺血性卒中、心力衰竭和心源性死亡。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；STEMI診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》標(biāo)準(zhǔn)［13］；T2DM診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》標(biāo)準(zhǔn)［14］；因冠狀動(dòng)脈疾病首次接受PCI的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡lt;18歲；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全或患有其他可能導(dǎo)致白蛋白異常減少疾??；（3）血液疾病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤或患有其他可能引起炎性指標(biāo)異常升高疾病；（4）臨床資料不完整。本研究獲得新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：S220722-25），符合《赫爾辛基宣言》原則及相關(guān)倫理要求，所有患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：詳細(xì)記錄患者性別、年齡、高血壓病史和吸煙情況（未吸煙定義為入院前從未有過(guò)吸煙情況；吸煙定義為入院前1年有吸煙情況；戒煙定義為入院前已戒煙超過(guò)1年）、飲酒情況（未飲酒定義為入院前從未有過(guò)飲酒情況；飲酒定義為入院前1年有飲酒情況；戒酒定義為入院前已戒酒超過(guò)1年）等一般資料。入院1 h內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血生化、心肌酶標(biāo)志物、心肌肌鈣蛋白T、肝功能、腎功能、血脂、血糖和白蛋白等。血常規(guī)采用Sysmex XN 9 000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)；血液生化指標(biāo)采用BECKMAN LX 20全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.2.2 PNI=血漿白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）。

1.2.3 全球急性冠脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分包括患者的年齡、心率、動(dòng)脈收縮壓、血肌酐、Killip分級(jí)、是否有已知心血管事件、心肌酶標(biāo)志物、ST段偏移。各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)應(yīng)相應(yīng)積分，各項(xiàng)積分相加得到總積分，積分越高，危險(xiǎn)度越高（表1）?；颊吆嫌?jì)得分≤108分為低危，109～140分為中危，gt;140分為高危。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用GraphPad 8.2.1軟件繪圖。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素及多因素Logistic回歸分析探究STEMI合并T2DM患者行PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線探究PNI對(duì)STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC）。采用Pearson相關(guān)性分析或Spearman秩相關(guān)分析探究PNI與心血管疾病危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 STEMI合并T2DM患者行PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的兩組間臨床資料比較

MACE組和非MACE組性別、年齡、高血壓病史、血清葡萄糖、Killip分級(jí)、乳酸脫氫酶、心率、肌紅蛋白、肌酸激酶-MB同工酶（CK-MB）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦鈉肽（BNP）、PNI、GRACE評(píng)分、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、總蛋白、肌酐、尿素氮、三酰甘油比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組吸煙情況、飲酒情況、舒張壓、收縮壓、肌鈣蛋白T、糖化血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白α、同型半胱氨酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.2 STEMI合并T2DM患者行PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的單因素和多因素Logistic回歸分析

因部分指標(biāo)之間存在共線性，為避免對(duì)結(jié)果的影響，本研究最終納入性別（賦值：男=1，女=2）、肌紅蛋白（賦值：實(shí)測(cè)值）、PNI（賦值：實(shí)測(cè)值）、GRACE評(píng)分（賦值：實(shí)測(cè)值）、血紅蛋白（賦值：實(shí)測(cè)值）、血小板計(jì)數(shù)（賦值：實(shí)測(cè)值）、血清葡萄糖（賦值：實(shí)測(cè)值）、三酰甘油（賦值：實(shí)測(cè)值）納入單因素分析中。以是否發(fā)生MACE（賦值：否=0，是=1）為因變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PNI、性別、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血清葡萄糖、三酰甘油、GRACE評(píng)分、肌紅蛋白是STEMI合并T2DM患者行PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

進(jìn)一步將性別、PNI、GRACE評(píng)分、三酰甘油、血清葡萄糖、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、肌紅蛋白（賦值同單因素分析）納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清葡萄糖升高（OR=1.055，95%CI=1.002～1.112，P=0.044）、GRACE評(píng)分高（OR=1.034，95%CI=0.876～0.939，Plt;0.001）是STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的危險(xiǎn)因素，PNI升高（OR=0.907，95%CI=1.017～1.050，Plt;0.001）是STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的保護(hù)因素，見(jiàn)表4。

2.3 PNI對(duì)STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值

PNI預(yù)測(cè)STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的AUC為0.734（95%CI=0.694～0.773），最佳截?cái)嘀禐?3.50，靈敏度為0.710，特異度為0.638。通過(guò)Logistic回歸分析構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，Y=-2.083+0.033×GRACE評(píng)分+0.054×血清葡萄糖+（-0.098×PNI）。模型預(yù)測(cè)STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的AUC為0.791（95%CI=0.753～0.858）。PNI及模型預(yù)測(cè)STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的ROC曲線見(jiàn)圖1。

2.4 高PNI組與低PNI組臨床資料的比較

低PNI組發(fā)生MACE、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏比例、住院天數(shù)、血清葡萄糖、肌鈣蛋白T、CK-MB、肌紅蛋白、BNP、C反應(yīng)蛋白、肌酐、尿素氮高于高PNI組，光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)比例、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、血紅蛋白低于高PNI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

2.5 PNI與心血管疾病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PNI與血紅蛋白、HDL-C、總膽固醇、三酰甘油呈正相關(guān)（Plt;0.05）；PNI與血清葡萄糖、肌酐、尿素氮、BNP、肌鈣蛋白T、CK-MB、肌紅蛋白、C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，PNI與STEMI合并T2DM患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE發(fā)生率相關(guān)，入院低PNI患者短期預(yù)后較高PNI患者差。與其他指標(biāo)相比，入院PNI是臨床中一種快速易得、簡(jiǎn)單可靠的輔助指標(biāo)，可作為STEMI合并T2DM患者營(yíng)養(yǎng)和炎癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具，對(duì)患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的發(fā)生具有預(yù)測(cè)作用。

目前國(guó)內(nèi)外將PNI應(yīng)用在糖尿病合并血管疾病研究較少，部分研究發(fā)現(xiàn)PNI與糖尿病合并小血管疾病的預(yù)后相關(guān)。ZHANG等［9］發(fā)現(xiàn)PNI與糖尿病腎病的發(fā)病率相關(guān)，是T2DM患者全因死亡率的預(yù)測(cè)因子。BARUTCU等［15］也證明了PNI與80歲以上慢性腎病患者的死亡率明顯相關(guān)，并可用于監(jiān)測(cè)該患者群體的營(yíng)養(yǎng)狀況。此外，較低的PNI也被證實(shí)與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生密切相關(guān)，PNI可用于識(shí)別糖尿病視網(wǎng)膜病變，以改善T2DM患者的風(fēng)險(xiǎn)分層和管理［16］。近年來(lái)，PNI在AMI中的研究正在成為熱點(diǎn)，HUANG等［17］對(duì)入住ICU的1 180例AMI危重患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列分析，通過(guò)半年和1年的全因死亡率的隨訪發(fā)現(xiàn)，與高PNI組（PNI≥41.50，635例）相比，低PNI組（PNIlt;41.50，545例）的AMI患者半年和1年隨訪死亡率更高，累積生存率降低，提示PNI能夠識(shí)別AMI危重患者全因死亡的高風(fēng)險(xiǎn)患者，可作為臨床一種新的重要預(yù)測(cè)因子；另有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PNI可預(yù)測(cè)STEMI和NSTEMI患者PCI術(shù)后全因死亡率［18-20］。

然而，截至目前仍鮮有PNI在糖尿病合并心血管疾病患者中的研究。LI等［21］發(fā)現(xiàn)在糖尿病合并冠心病患者中，低PNI患者預(yù)后最差。糖尿病的存在放大了低PNI對(duì)全因死亡的負(fù)面影響。在增加冠心病患者長(zhǎng)期全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，不良的營(yíng)養(yǎng)免疫狀況超過(guò)了糖尿病本身。與此前研究不同的是，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PNI同樣能夠預(yù)測(cè)STEMI合并T2DM患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的發(fā)生。

PNI預(yù)測(cè)STEMI合并T2DM患者院內(nèi)MACE的機(jī)制尚不明確，可能有以下潛在原因。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是一種慢性炎癥反應(yīng)，其疾病進(jìn)展包括平滑肌細(xì)胞增殖、鈣沉積、細(xì)胞死亡和斑塊破裂等。AMI的最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制就是由于AS斑塊破裂導(dǎo)致心肌血流中斷，血栓形成進(jìn)一步損害管腔所致［22］。淋巴細(xì)胞以B細(xì)胞和T細(xì)胞的形式存在，是固有和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的核心因子，在AS過(guò)程的各個(gè)層面調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)［23］，尤其是B細(xì)胞還發(fā)揮著AS保護(hù)作用，對(duì)延緩其進(jìn)展起著至關(guān)重要的作用［24-25］。特別是在AMI的情況下，高中性粒細(xì)胞和低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)已被證實(shí)與ACS死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)［26］。在AMI早期應(yīng)激狀態(tài)下，糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺分泌增加，共同抑制淋巴細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致其抗炎作用和AS保護(hù)作用減弱。白蛋白是血液中最豐富的循環(huán)蛋白，具有抗炎、抗氧化、抗凝血和抗血小板活性等特性［27-28］。已知的白蛋白抗血小板聚集機(jī)制主要包括：通過(guò)直接結(jié)合使血栓素A2失活、間接減少其合成［29］、結(jié)合血小板活化因子［30］、誘導(dǎo)強(qiáng)效血小板抑制劑一氧化氮合成［31］，以及通過(guò)與血小板聚集抑制劑前列環(huán)素結(jié)合阻止其降解［32］等多種方式。AMI患者的白蛋白丟失增加，合成減少，這導(dǎo)致血小板聚集能力增強(qiáng)，血液黏度增加，從而加重AS。此外，糖尿病患者本身處于血漿和全血黏度升高的狀態(tài)，血液中紅細(xì)胞聚集增加，紅細(xì)胞變形能力降低，在嚴(yán)重糖尿病時(shí)尤為明顯，并隨著血糖的控制而改善［33］。血液高黏度可增加剪切力，從而增加斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，這些血液流變學(xué)效應(yīng)可通過(guò)阻礙側(cè)支冠狀動(dòng)脈血流進(jìn)一步擴(kuò)大梗死面積，特別是基線血流量低的區(qū)域［34］。總體來(lái)說(shuō)，糖尿病與AS斑塊形成和血栓形成的傾向增加有關(guān)，可增加梗死的可能性。綜上所述，淋巴細(xì)胞、白蛋白、糖尿病和AMI密切相關(guān)，PNI可作為測(cè)量免疫營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，以營(yíng)養(yǎng)為基礎(chǔ)建立輔助療法，實(shí)現(xiàn)在早期階段識(shí)別和干預(yù)具有MACE高風(fēng)險(xiǎn)的患者。根據(jù)本研究結(jié)果推測(cè)，較低的PNI水平可能反映了這些患者潛在的營(yíng)養(yǎng)不良。

本研究存在以下局限性；首先，本研究是單中心的回顧性研究，存在一定的選擇偏倚。其次，鑒于PNI作為免疫營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估僅在單個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行，本研究未調(diào)查其隨時(shí)間的變化及其與STEMI合并T2DM患者短期結(jié)局的關(guān)系。

4 小結(jié)

綜上所述，ACS的術(shù)后管理目前仍是臨床治療過(guò)程中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，PNI是一個(gè)可以反映患者免疫營(yíng)養(yǎng)且在臨床上簡(jiǎn)單易得的輔助指標(biāo)。入院時(shí)PNI是STEMI合并T2DM患者PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，早期聯(lián)合血漿白細(xì)胞和外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)獲取入院PNI，對(duì)臨床判斷STEMI合并T2DM患者的預(yù)后狀況有較高參考價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：趙幫豪、高曉明提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案；阿曼古麗·如則、尼魯帕爾·謝甫開(kāi)提負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；趙幫豪、袁騰、趙翎負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和繪制圖表；趙幫豪負(fù)責(zé)論文起草；馬依彤、楊毅寧進(jìn)行論文的修訂、研究思路和研究方案的改進(jìn)；高曉明負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)論文負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-08-31；修回日期：2023-12-20）

（本文編輯：鄒琳）

基金項(xiàng)目：新疆重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放課題項(xiàng)目（2021D04020，2020D04027）；省部共建中亞高發(fā)病成因與防治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放課題項(xiàng)目（SKL-HIDCA-2021-XXG1，SKL-HIDCA-2022-XXG1）

引用本文：趙幫豪，袁騰，趙翎，等. 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)與急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后院內(nèi)主要不良心血管事件關(guān)系的研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（15）：1817-1824. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0629 . ［www.chinagp.net］

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? Chinese General Practice Publishing House Co.，Ltd. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：高曉明，研究員/教授/博士生導(dǎo)師；E-mail：xiaominggao2017@163.com