作者簡介：楊禮，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

【摘要】目的 分析無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIMV）治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并呼吸衰竭患者失敗的相關(guān)因素，并分析其應(yīng)對策略，為提高治療效果提供依據(jù)。方法 回顧性分析2020年1月至2023年8月期間在湖南省腦科醫(yī)院（湖南省第二人民醫(yī)院）進(jìn)行NIMV治療的120例COPD伴呼吸衰竭患者的臨床資料，根據(jù)NIMV治療是否成功分為成功組（89例，治療成功），失敗組患者為（31例，治療失?。?。對兩組患者臨床基本資料并進(jìn)行單因素分析，同時(shí)采用多因素Logistic回歸分析篩選出治療失敗的影響因素。結(jié)果 失敗組中年齡gt;60歲的患者占比高于成功組，失敗組機(jī)械通氣時(shí)間長于成功組，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于成功組，二氧化碳分壓（PaCO2）水平、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平、入院時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分均高于成功組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡gt;60歲、機(jī)械通氣時(shí)間長、治療前PaO2水平低、治療前PaCO2水平高、治療前CRP水平高、入院時(shí)APACHE Ⅱ評分高均為NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者失敗的影響因素（OR=2.748、1.784、1.756、1.675、1.531、1.120，均Plt;0.05）。結(jié)論 年齡gt;60歲、機(jī)械通氣時(shí)間長、治療前PaO2水平低、治療前PaCO2水平高、治療前CRP水平高、入院時(shí)APACHE Ⅱ評分高均為NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者影響因素，可針對上述因素給予針對性干預(yù)措施，提高COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療成功率。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病 ; 呼吸衰竭 ; 無創(chuàng)機(jī)械通氣 ; 影響因素

【中圖分類號】R563.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.04.0123.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.041

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）作為臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，典型癥狀為肺部長期炎性浸潤、持續(xù)的氣流受限等，伴隨病情進(jìn)展，患者肺通氣和換氣功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，常合并呼吸衰竭，是引起患者死亡的主要原因[1]。當(dāng)前，臨床針對COPD合并呼吸衰竭患者為控制COPD進(jìn)展，矯正低氧血癥，多給予抗感染藥物、止咳化痰藥物，配合低流量吸氧使用，但療效有限。近年來，COPD合并呼吸衰竭患者采用無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIMV）治療改善呼吸困難的情況，但NIMV治療仍存在失敗的可能性，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜盎颊呱黐2]。因此，分析COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的危險(xiǎn)因素可為提高治療效果及改善患者預(yù)后提供依據(jù)?；诖?，本研究旨在探討NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者失敗的相關(guān)因素，并分析其應(yīng)對策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年8月期間在湖南省腦科醫(yī)院（湖南省第二人民醫(yī)院）進(jìn)行NIMV治療的120例COPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》 [3]《內(nèi)科學(xué)》 [4]中關(guān)于COPD、呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵均于本院接受NIMV治療；⑶出現(xiàn)痰液潴留，患者無法自行咳嗽。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并面部或上呼吸道損傷；⑵氣胸、縱膈氣腫；⑶肝、腎功能不全。本研究經(jīng)湖南省腦科醫(yī)院（湖南省第二人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療與研究方法

1.2.1 治療方法 均給予所有患者抗感染、祛痰、平喘等干預(yù)措施，2～5 d后復(fù)查血?dú)夥治鲋笜?biāo)，效果不佳，進(jìn)行NIMV治療。先清除患者口腔內(nèi)的痰、其他雜物等，以保證呼吸道通暢，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)（湖南明康中錦醫(yī)療科技股份有限公司，型號：T600A），3～6 h/次，3次/d。在患者病情穩(wěn)定情況下設(shè)定為S/T模式，呼吸頻率（RR）、初始呼氣末正壓、初始壓力支持水平、氧氣濃度、血氧飽和度（SpO2）、呼氣壓力分別設(shè)置為12～18次/min、2～4 cmH2O（漸加至4～6 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）、6～8 cmH2O（每隔5 min增加2 cmH2O，漸加至10～20 cmH2O）、30%～35%、90.00%、4 cmH2O。治療期間囑患者正常飲食，多飲水，促進(jìn)排痰。判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：⑴治療失?。喊Y狀及體征無好轉(zhuǎn)或病情明顯惡化，無意識(shí)或意識(shí)狀態(tài)惡化，心率（HR）、RR增加gt;15%，氧分壓（PaO2）下降gt;20%，二氧化碳分壓（PaCO2）上升gt;20%。⑵治療成功：癥狀及體征結(jié)果好轉(zhuǎn)，患者意識(shí)及各項(xiàng)生命體征恢復(fù)至正常水平，最終好轉(zhuǎn)出院則視為治療成功。

1.2.2 研究方法 治療前，使用生命體征監(jiān)測儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：VS8）監(jiān)測兩組患者HR、RR；抽取兩組患者動(dòng)脈血5 mL，使用血?dú)夥治鰞x[雷度米特（蘇州）醫(yī)療科技有限公司，型號：ABL9]檢測SpO2、平均動(dòng)脈壓（MAP）、pH值、PaO2、PaCO2水平；抽取兩組患者外周靜脈血3 mL，進(jìn)行離心，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間10 min，取上層血清，采用免疫比濁法檢測兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平?；颊呷朐簳r(shí)采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分[6]評價(jià)兩組患者健康狀況，包括年齡、健康、生理等3個(gè)方面，總分0～60分，分?jǐn)?shù)越低表示患者健康情況越好。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。對COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，收集兩組COPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、是否有糖尿病、高血壓、吸煙史以及治療前的HR、RR、SpO2、MAP、pH值、PaO2、PaCO2、CRP、入院時(shí)APACHE Ⅱ評分。⑵多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者失敗作為因變量，通過多因素Logistic回歸分析法分析COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。通過多因素Logistic回歸分析法分析COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療的單因素分析 失敗組患者中年齡gt;60歲占比高于成功組，失敗組患者機(jī)械通氣時(shí)間長于成功組，治療前PaO2水平低于成功組，治療前PaCO2水平、CRP水平及入院時(shí)APACHE Ⅱ評分均高于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者失敗作為因變量，具體賦值見表2。年齡gt;60歲、機(jī)械通氣時(shí)間長、治療前PaO2水平低、治療前PaCO2水平高、治療前CRP水平高、入院時(shí)APACHE Ⅱ評分高均為COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的影響因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.748、1.784、1.756、1.675、1.531、1.120，均Plt;0.05），見表3。

3 討論

NIMV治療通過鼻面罩或口鼻面罩將呼吸機(jī)與患者連接加壓給氧，可迅速緩解呼吸困難癥狀，但仍有一些患者在無創(chuàng)機(jī)械通氣中無法獲得理想的效果，因此，評估NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者失敗的可能性，并分析其發(fā)生的影響因素，采取相應(yīng)措施提高成功率十分重要。

本研究中，年齡gt;60歲、機(jī)械通氣時(shí)間長、治療前PaO2水平低、治療前PaCO2水平高、治療前CRP水平高、入院時(shí)APACHE Ⅱ評分高均為COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的影響因素。分析其原因可能在于，隨著年齡增長，COPD合并呼吸衰竭患者自身抵抗力下降且合并基礎(chǔ)疾病概率較高，肺部組織形態(tài)及結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，接受NIMV治療中容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，整體上影響通氣治療效果[7]。COPD合并呼吸衰竭患者行氣管插管會(huì)破壞氣管防御功能，導(dǎo)致咳嗽效率降低和黏液纖毛清除受損，可能會(huì)增加呼吸道感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者呼吸衰竭加重，機(jī)械通氣時(shí)間延長，對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響也會(huì)越大，進(jìn)而降低NIMV治療成功的概率[8]。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪呛粑瞥Ｓ玫臋z查項(xiàng)目，通過檢測患者PaO2、PaCO2水平可評估COPD合并呼吸衰竭患者的血氧狀態(tài)及肺功能，COPD并發(fā)呼吸衰竭患者通氣功能障礙及肺氣腫越嚴(yán)重，呼吸肌功能逐漸減弱，PaCO2水平升高，可出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留現(xiàn)象，進(jìn)而增加NIMV治療難度，導(dǎo)致預(yù)后不佳[9]。CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的因子，指標(biāo)嚴(yán)重程度均與患者接受治療后可扭轉(zhuǎn)水平密切相關(guān)，其水平越高表示炎癥或損傷越嚴(yán)重，COPD合并呼吸衰竭患者病情越嚴(yán)重，NIMV治療失敗率也相應(yīng)增高。APACHE Ⅱ是臨床全面評估COPD合并呼吸衰竭患者病情和死亡風(fēng)險(xiǎn)的評分系統(tǒng)，評分越高表示患者病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差，對呼吸機(jī)依賴度越高，可能導(dǎo)致病情反復(fù)，臨床NIMV治療效果有限，治療失敗發(fā)生率較高[10]。故針對存在上述因素，一方面早期篩查出危險(xiǎn)人群，對于年齡較大、存在異常指標(biāo)的患者，應(yīng)加強(qiáng)管理以及健康宣教，定期復(fù)查肺CT；另一方面，要在患者NIMV過程中選擇合適的通氣模式，針對不同病情程度的COPD合并呼吸衰竭患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，以縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間；對于治療前病情較為嚴(yán)重，血氧狀態(tài)及肺功能較差的患者，在NIMV治療過程中，給予患者適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素等，以加強(qiáng)控制慢性炎癥，延緩肺氣腫發(fā)展，控制病情進(jìn)展；選擇適合患者的面罩類型，如全面罩、鼻面罩等，確保面罩佩戴緊密、舒適，避免漏氣和皮膚損傷以提升NIMV治療

成功率。

綜上，年齡gt;60歲、機(jī)械通氣時(shí)間長、治療前PaO2水平低、治療前PaCO2水平高、治療前CRP水平高、入院時(shí)APACHE Ⅱ評分高均為COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的影響因素，可針對上述因素給予針對性干預(yù)措施，提高COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療成功率。

參考文獻(xiàn)

白亞虎， 高勝寒， 紀(jì)思禹， 等. 慢性阻塞性肺疾病向\"前\"發(fā)展[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2023， 26（3）： 268-273.

王藝， 王軍， 吳永麗， 等. 無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床有效性分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2021， 50（14）： 2184-2186.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)， 等. 慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2018， 17（11）： 856-870.

陸再英， 南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2009： 141-149.

胡昆， 楊進(jìn)， 趙卉， 等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療失敗原因分析[J]. 臨床肺科雜志， 2019， 24（8）： 1403-1406.

李小雅， 原大江， 李艷艷. APACHEⅡ評分與ICU內(nèi)脊髓損傷行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生的關(guān)系[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2020， 26（4）： 605-609.

王桂芳， 劉小蘭， 李松桃. 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效及治療失敗影響因素分析[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志， 2021， 33（6）： 63-66， 70.

李錄， 方保民. 無創(chuàng)通氣治療急性呼吸衰竭失敗的危險(xiǎn)因素分析[J]. 國際呼吸雜志， 2021， 41（1）： 69-73.

徐艷， 丁惠珍. 無創(chuàng)正壓通氣治療COPD并急性高碳酸血癥呼吸衰竭患者的早期影響因素分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2019， 42（12）： 1588-1591， 1597.

顧玉海， 石雪峰， 牛迪， 等. COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后因素分析及SP-A和SP-D檢測對其預(yù)后的評估價(jià)值[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2020， 17（14）： 135-139.