作者簡介：姚珊，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)康復(fù)。

【摘要】目的 探討腦卒中后吞咽障礙患者于小腦處進行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對吞咽功能的改善作用，為提高治療效果，改善患者預(yù)后提供依據(jù)。方法 選擇2021年7月至2023年7月徐州市中心醫(yī)院收治的116例腦卒中后吞咽障礙患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各58例。對照組患者接受吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，研究組患者于吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用小腦重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，兩組患者均持續(xù)治療

5 d后暫停2 d后繼續(xù)治療，均治療4周。比較兩組患者臨床療效，治療前后吞咽功能評分、電視透視吞咽功能（VFSS）評價指標(biāo)及神經(jīng)功能指標(biāo)。結(jié)果 研究組患者治療總有效率高于對照組；與治療前比，治療后兩組患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）評分及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平均降低，吞咽障礙預(yù)后與嚴(yán)重程度量表（DOSS）、功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）評分及血清神經(jīng)生長因子（NGF）水平均升高，且研究組上述評分及指標(biāo)變化幅度均更大；與治療前比，治療后兩組患者口腔期通過、咽期延遲及咽期通過時間均縮短，且研究組短于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 腦卒中后吞咽障礙于小腦處進行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可進一步提高治療效果，調(diào)節(jié)血清相關(guān)神經(jīng)細胞因子表達，并能夠有效改善患者吞咽與神經(jīng)功能。

【關(guān)鍵詞】腦卒中 ; 吞咽障礙 ; 小腦重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 ; 吞咽功能 ; 神經(jīng)功能

【中圖分類號】R743 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.04.0016.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.006

腦卒中會導(dǎo)致局部腦組織損傷，而大腦作為全身神經(jīng)中樞，一旦受損則癥狀遍布全身。腦卒中后常見并發(fā)癥為吞咽障礙，其會對患者攝食造成不良影響，進而對人體營養(yǎng)攝入形成負面影響。國內(nèi)臨床對于腦卒中后吞咽障礙多以康復(fù)訓(xùn)練為主，以期通過規(guī)范練習(xí)吞咽動作，達到功能恢復(fù)、正常生活的目的，但由于吞咽神經(jīng)生理機制復(fù)雜，因此單純進行康復(fù)訓(xùn)練效果有限。經(jīng)顱磁刺激通過脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)，從而對中樞神經(jīng)損傷類疾病進行輔助治療，是臨床中樞神經(jīng)損傷類疾病的常見康復(fù)治療手段[1]。小腦有調(diào)節(jié)身體肌肉張力的作用，一般控制肌肉的神經(jīng)中樞經(jīng)過小腦到達高級神經(jīng)中樞，因此對其進行刺激或能夠?qū)聿考∪庑纬烧蛴绊慬2]。本研究旨在探討腦卒中后吞咽障礙于小腦處進行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對吞咽功能的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年7月至2023年7月徐州市中心醫(yī)院收治的116例腦卒中后吞咽障礙患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各58例。對照組患者中男性31例，女性27例；年齡45～82歲，平均（64.96±7.55）歲；病程1～4個月，平均（2.45±0.82）個月；腦梗死33例，腦出血25例。研究組患者中男性28例，女性30例；年齡44～81歲，平均（63.46±6.34）歲；病程1～5個月，平均（2.51±0.87）個月；腦梗死30例，腦出血28例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》 [3]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合《中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識（2013年版）》 [4]中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)影像確診；⑶生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有惡性腫瘤；⑵既往有重大腦部疾病或外傷；⑶器質(zhì)性吞咽障礙。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者單一采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練，由院內(nèi)專業(yè)康復(fù)治療師輔助進行，包括口咽部感覺和運動功能訓(xùn)練，以及氣道訓(xùn)練等，患者于院內(nèi)專業(yè)康復(fù)治療師的輔助下進行舌制動吞咽法、門德爾松訓(xùn)練、冰刺激、聲門上吞咽、頭抬升等訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，持續(xù)5 d后暫停2 d繼續(xù)治療。研究組患者在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，以經(jīng)顱磁刺激儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號：YRD CCY-1）于小腦處進行重復(fù)刺激，頻率設(shè)置為5 Hz，每個序列刺激2 s，間歇時間10 s，20 min/次，

1次/d，持續(xù)5 d后暫停2 d繼續(xù)治療，兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效：以洼田飲水試驗[5]對患者治療效果進行評估，試驗方法：先飲2～3勺水，未見異常后飲用適量溫度適宜的白開水30 mL，并根據(jù)個體飲用過程中的表現(xiàn)進行分級，Ⅰ級：飲水過程無嗆咳，一次性結(jié)束；Ⅱ級：飲水過程有1次中斷，無嗆咳；Ⅲ級：飲水過程有嗆咳，一次性結(jié)束；Ⅳ級：飲水過程有2次中斷，存在嗆咳；Ⅴ級：飲水過程無法進行，且嗆咳頻繁出現(xiàn)。痊愈判定：洼田飲水試驗Ⅰ級，癥狀消失；顯效判定：洼田飲水試驗評級降低2～3級，癥狀改善明顯；有效判定：洼田飲水試驗評級降低1級，癥狀有所改善；無效判定：癥狀、評級均無改善[3-4]?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。⑵吞咽功能：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA） [6]、吞咽障礙預(yù)后與嚴(yán)重程度量表（DOSS） [7]、功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS） [8]評估患者治療前后吞咽功能，3個量表總分分別為45、7、7分，SSA評分得分越高則吞咽功能越差，DOSS、FOIS評分得分越低則吞咽功能越差。⑶電視透視吞咽功能（VFSS） [9]評價指標(biāo)：在患者進行X射線檢查前給予含鋇劑溶液食物（10 mL），使其吞服，記錄口腔期通過時間、咽期延遲時間及咽期通過時間。⑷神經(jīng)功能：分別于治療前后取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)生長因子（NGF）、S100β蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者吞咽功能評分比較 與治療前比，治療后兩組患者SSA評分降低，DOSS、FOIS評分均升高，且研究組各項評分變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義

（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VFSS評價指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者VFSS評價指標(biāo)均縮短，且研究組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者血清NSE、S100β蛋白水平均降低，NGF水平升高，且研究組上述指標(biāo)變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

吞咽是機體進食的重要環(huán)節(jié)，且每個階段都由不同的神經(jīng)機制控制，一旦吞咽過程失敗且吞咽過程中有食物通過氣管，則有窒息或肺部誤吸風(fēng)險。腦卒中所導(dǎo)致的腦神經(jīng)缺血、缺氧會對腦神經(jīng)形成損傷，一旦有關(guān)吞咽功能的任一神經(jīng)受損，即有可能發(fā)生吞咽障礙。吞咽康復(fù)訓(xùn)練其目的在于使患者恢復(fù)正常攝食功能，但卒中后神經(jīng)損傷復(fù)雜，單一康復(fù)訓(xùn)練無法獲得理想療效，且患者配合度差，整體康復(fù)效果仍有待提升。

小腦位于腦部后顱窩，具有調(diào)節(jié)軀體平衡、調(diào)節(jié)肌緊張及協(xié)調(diào)隨意運動等作用，對小腦進行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，應(yīng)用脈沖磁場無衰減地通過顱骨作用于腦組織，控制小腦的放電機制，從而產(chǎn)生對腦功能的調(diào)節(jié)控制，作用于患者腦皮質(zhì)，調(diào)控神經(jīng)細胞的動作電位起到相應(yīng)治療效果，使咽部投射增強，從而促使吞咽功能重建[10]。本研究中，研究組患者總有效率高于對照組；治療后研究組SSA得分低于對照組，DOSS、FOIS得分均高于對照組，表明腦卒中后吞咽障礙患者于小腦處進行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可提高治療效果，并改善吞咽功能。

腦卒中所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷在腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生中占有重要地位，而神經(jīng)損傷又會導(dǎo)致多種細胞因子異常分泌，NSE是神經(jīng)細胞損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷的敏感指標(biāo)；NGF與神經(jīng)修復(fù)發(fā)展息息相關(guān)，其水平升高代表神經(jīng)功能損傷得到良好修復(fù)；S100β蛋白大量存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，具有廣泛的生物學(xué)活性，其水平升高代表腦損傷嚴(yán)重。VFSS能夠觀察吞入物在人體吞咽過程中的動態(tài)變化，是吞咽功能障礙評估的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究中，治療后研究組患者血清NSE、S100β蛋白水平均低于對照組，血清NGF水平高于對照組；VFSS評價指標(biāo)均短于對照組，這表明腦卒中后吞咽障礙于小腦處進行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可改善神經(jīng)功能，利于吞咽功能恢復(fù)。分析其原因可能在于，小腦處進行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可直接刺激大腦皮質(zhì)，并刺激可逆神經(jīng)細胞恢復(fù)，使中樞神經(jīng)中的異常誘發(fā)電位得到改善，且其對大腦的刺激強化能夠激活相關(guān)腦細胞環(huán)路，促進功能重建，發(fā)揮大腦的可塑性，調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)因子水平，促使神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的再生重組，從而能夠增強吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果，使VFSS相關(guān)指標(biāo)得到有效改善[12]。

綜上，腦卒中后吞咽障礙于小腦處進行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可提高治療效果，調(diào)節(jié)血清相關(guān)神經(jīng)細胞因子表達，并能夠有效改善患者吞咽與神經(jīng)功能。但本研究并未進一步對腦卒中后吞咽障礙患者進行長期隨訪，對其遠期療效認(rèn)知不足，且樣本來源較為單一，還需更多大樣本、多中心研究進一步深入分析經(jīng)顱磁刺激于小腦處重復(fù)進行對于卒中后吞咽障礙患者的遠期療效。

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