【摘要】目的 探討柴胡疏肝散加減治療橋本甲狀腺炎（HT）甲狀腺功能減退（甲減）對患者中醫(yī)證候積分、甲狀腺功能、免疫炎癥指標(biāo)及不良反應(yīng)的影響。方法 選取泰州市中醫(yī)院2022年4月至2023年4月收治的78例HT甲減患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。給予對照組（39例）患者常規(guī)西醫(yī)治療（左甲狀腺素鈉片+硒酵母片），觀察組（39例）患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝散加減治療，兩組均連續(xù)治療12周。比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、甲狀腺功能、免疫炎癥指標(biāo)，以及治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與治療前比，治療后兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分、血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺激素（TSH）及血清γ-干擾素（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-12（IL-12）、白細(xì)胞介素-23（IL-23）水平均降低，且觀察組較對照組更低，血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平均升高，且觀察組較對照組更高（均Plt;0.05）；觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對照組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 柴胡疏肝散加減治療HT甲減可減輕患者臨床癥狀，促進(jìn)甲狀腺功能的恢復(fù)，減輕機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，且未顯著增加患者不良反應(yīng)，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】柴胡疏肝散湯 ; 橋本甲狀腺炎 ; 甲狀腺功能減退 ; 免疫炎癥 ; 甲狀腺功能

【中圖分類號】R581 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.03.0094.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.03.030

橋本甲狀腺炎（hashimotos' thyroiditis， HT）是一種臨床較為常見的機(jī)體免疫功能失調(diào)性疾病，其起病隱匿且臨床癥狀多不典型，中后期常伴發(fā)甲狀腺功能減退（甲減）或亞臨床甲減，加重患者病情。HT甲減病程較長，患者以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)水腫、嗜睡等癥狀，從而降低患者的生活質(zhì)量。目前臨床針對HT甲減患者采取西醫(yī)常規(guī)治療措施，包括甲狀腺激素替代、生物制劑、補(bǔ)硒等藥物治療，但該方法無法降低血清中高水平的甲狀腺自身抗體，臨床療效不佳[1]。中醫(yī)認(rèn)為HT甲減患者由于情志失調(diào)、抑郁憂思或煩躁惱怒，致肝失疏泄、脾虛不化、氣行不暢，從而引發(fā)肝郁脾虛、痰氣瘀阻、壅結(jié)頸前，因此，治療應(yīng)以健脾疏肝、行氣解郁為主要原則[2]。柴胡疏肝散主要藥物為柴胡、白術(shù)等，具有疏肝理氣、開竅解郁功效[3]，切合HT甲減患者的中醫(yī)病機(jī)要點(diǎn)。鑒于此，本研究旨在探討柴胡疏肝散加減治療HT甲減的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取泰州市中醫(yī)院2022年4月至2023年4月收治的78例HT甲減患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（39例）患者病程1～5年，平均（2.47±0.32）年；男性14例，女性25例；年齡21～55歲，平均（40.53±7.78）歲；文化程度：大學(xué)及以上21例，中學(xué)14例，小學(xué)4例。觀察組（39例）患者病程2～6年，平均（2.38±0.24）年；男性13例，女性26例；年齡22～56歲，平均（41.42±7.66）歲；文化程度：大學(xué)及以上23例，中學(xué)13例，小學(xué)3例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《中國甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺炎》 [4]《甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺功能減退癥》 [5]中關(guān)于HT和甲減的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》 [6]中“癭病”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床辨證屬肝郁脾虛證；②心、肝、腎等重要臟器功能正常；③存在彌漫性甲狀腺腫大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺惡性腫瘤；②存在治療藥物使用禁忌證或?qū)ζ溆羞^敏史；③存在血液系統(tǒng)疾病或傳染性疾病。本研究經(jīng)泰州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者以1次/d的頻率，于早餐前1 h口服左甲狀腺素鈉片（MERCK SANTE s.a.s.，注冊證號H20140052，規(guī)格：50 μg/片），50 μg/次；以2次/d的頻率口服硒酵母片（吉林省銀諾克藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084125 ，規(guī)格：50 μg/片），100 μg/次。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝散加減治療，藥物成分包括：龍白芍、茯苓、黃芪、貓爪草、夏枯草各15 g，柴胡、白術(shù)、陳皮、香附、川芎、浙貝母各10 g，甘草6 g。氣滯者加枳殼、青皮各6 g；便溏者加白扁豆、厚樸、砂仁各5 g；腫塊質(zhì)硬加三棱、莪術(shù)、牡蠣各5 g。水煎為400 mL，1劑/d，200 mL/劑，于早晚餐后各服用一次。兩組均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。分別于治療前后，對兩組患者頸部脹悶、神疲乏力、食少納呆、面浮肢腫等中醫(yī)證候進(jìn)行評分，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分別賦值0、2、4、6分，分值越高患者中醫(yī)臨床癥狀越嚴(yán)重[6]。②甲狀腺功能。分別于治療前后抽取患者空腹外周靜脈血6 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取上層血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）水平，采取化學(xué)發(fā)光法測定血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。③免疫炎癥指標(biāo)。血液采集及血清制備方法同②，采取酶聯(lián)免疫吸附法測定血清γ-干擾素（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-12（IL-12）、白細(xì)胞介素-23（IL-23）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。④不良反應(yīng)。觀察記錄兩組惡心、腹瀉、上腹部不適、肝腎功能異常的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 與治療前比，治療后兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組較對照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者甲狀腺功能比較 與治療前比，治療后兩組患者血清TGAb、TPOAb、TSH水平均降低，且觀察組較對照組更低，血清FT3、FT4水平均升高，且觀察組較對照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者免疫炎癥指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者血清IFN-γ、IL-12、IL-23水平均降低，且觀察組較對照組更低，血清IL-10水平均升高，且觀察組較對照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

HT以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤、腺體萎縮為主要病理特征，機(jī)體由于免疫功能紊亂，甲狀腺正常組織結(jié)構(gòu)被逐漸破壞，最終可引起甲減。西醫(yī)臨床常采取甲狀腺激素替代療法治療HT合并甲減，如口服左甲狀腺素鈉片等，該種治療方法可通過外源補(bǔ)充甲狀腺素來緩解患者甲狀腺腫脹和甲狀腺功能低下帶來的不適癥狀。但常規(guī)西醫(yī)治療難以對機(jī)體免疫損傷進(jìn)程進(jìn)行調(diào)節(jié)，臨床療效受限。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HT合并甲減歸屬于“癭病”“虛勞”范疇，肝郁脾虛、痰氣瘀阻、陰陽失調(diào)為其主要病機(jī)，患者長期憂思為患、情志不暢，或水土失宜、體質(zhì)偏頗，從而肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，痰濕內(nèi)生，氣血瘀滯，壅結(jié)頸前，故而發(fā)病。HT中醫(yī)證候分型以肝郁脾虛證、氣陰兩虛證、氣滯痰阻證為要，因此應(yīng)以健脾疏肝、理氣行滯、行氣解郁為主要治則[7]。

柴胡疏肝散中，柴胡可發(fā)揮疏肝解郁功效；白術(shù)、茯苓、香附、川芎、黃芪具有健脾燥濕、益氣固表等功效；白芍可養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，當(dāng)歸、川芎使肝疏而不傷陰；貓爪草、夏枯草、陳皮、浙貝母可清肝火、解毒熱，諸藥相配，共奏活血行氣、益氣健脾、化痰散結(jié)之功[8]。加枳殼、青皮可破氣消積、理氣寬中；加白扁豆、厚樸、砂仁，可健脾、利濕、行氣；加三棱、莪術(shù)、牡蠣，可破氣消積、活血散結(jié)。TGAb、TPOAb均為甲狀腺自身抗體，TGAb能夠?qū)谞钕贋V泡上皮產(chǎn)生破壞作用，TPOAb是參與甲狀腺激素合成的關(guān)鍵酶，當(dāng)甲狀腺功能減退，血清TPOAb和TGAb水平較高時，可能導(dǎo)致HT疾病病情加重。本研究中，與對照組比，治療后觀察組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分及血清TGAb、TPOAb、TSH水平均更低，血清FT3、FT4水平均更高，提示柴胡疏肝散加減治療HT甲減可促進(jìn)患者甲狀腺功能的恢復(fù)，改善臨床相關(guān)癥狀。

HT合并甲減可引起機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致Th1/Th2細(xì)胞平衡被打破，血清促炎因子如IFN-γ、IL-12、IL-23水平均會增加，抗炎因子如IL-10水平降低。本研究中，治療后觀察組患者血清IFN-γ、IL-12、IL-23水平均低于對照組，血清IL-10水平高于對照組，提示柴胡疏肝散加減治療HT甲減可減輕機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡疏肝散中含有皂苷類、黃酮類、多糖類等多種化學(xué)成分，一方面可通過調(diào)控各種細(xì)胞信號通路和細(xì)胞因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞及其Th1/Th2細(xì)胞平衡，抑制自身免疫反應(yīng)，提高免疫系統(tǒng)的防御能力，發(fā)揮抗炎機(jī)制；另一方面可通過興奮下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)內(nèi)分泌軸，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的釋放，直接發(fā)揮抗炎作用[9-10]。本研究中，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對照組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示柴胡疏肝散加減治療HT甲減安全性良好。

綜上，柴胡疏肝散加減治療HT甲減可減輕患者臨床癥狀，促進(jìn)甲狀腺功能的恢復(fù)，減輕機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)較少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡介：王太宇，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：甲狀腺、乳腺疾病診治。

通信作者：陳秋蘭，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺、乳腺疾病診治。E-mail：815425293@qq.com