【摘要】目的 探討膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床效果，為提升該疾病臨床治療效果提供依據(jù)。方法 選取蘇州廣慈腫瘤醫(yī)院2019年11月至2023年6月膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者129例，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為對照組（66例）和觀察組（63例）。對照組患者應(yīng)用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，觀察組患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療，兩組患者均觀察至出院。比較兩組患者圍術(shù)期指標，術(shù)前及術(shù)后3 d丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBiL）水平，術(shù)前及術(shù)后1 d血清P物質(zhì)（SP）、5-羥色胺（5-HT）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（COR）水平，以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 較對照組，觀察組患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后排氣、活動恢復、住院時間均更短；較術(shù)前，兩組患者術(shù)后3 d血清ALT、ALP、TBiL水平均升高，但觀察組均較對照組更低；較術(shù)前，兩組患者術(shù)后1 d血清COR、SP、ACTH、5-HT水平均升高，但觀察組均較對照組更低（均Plt;0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者可減輕手術(shù)對肝功能造成的損傷，減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)，進而有效促進患者術(shù)后恢復，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石 ; 膽囊結(jié)石 ; 腹腔鏡膽總管探查術(shù) ; 腹腔鏡膽囊切除 ; 肝功能

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.03.0074.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.03.024

膽結(jié)石是臨床中一類較為常見的肝膽疾病，包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，由于人體解剖結(jié)構(gòu)的影響，患者發(fā)生膽囊結(jié)石后，結(jié)石多可掉落至膽總管中引發(fā)膽總管結(jié)石，故臨床中膽囊結(jié)石患者多合并存在膽總管結(jié)石，對患者生命健康造成嚴重威脅，故臨床應(yīng)及時給予有效的治療。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石常用的治療方式，不僅可有效清除患者體內(nèi)結(jié)石，還可解除膽總管梗阻，但在手術(shù)操作中對周圍組織存在一定的創(chuàng)傷，損傷胰、十二指腸等[1]。腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)可充分利用膽道鏡對膽囊管進行探查，加之該管道屬于自然腔道，對患者造成的創(chuàng)傷相對較小，可進一步提高臨床效果[2-3]。但目前，以上兩種聯(lián)合手術(shù)治療方式優(yōu)劣尚需進一步研究。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)在膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘇州廣慈腫瘤醫(yī)院2019年11月至2023年6月收治的129例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為對照組（66例）和觀察組（63例）。對照組患者中男性39例，女性27例；年齡25～65歲，平均（48.57±3.42）歲；結(jié)石直徑0.2～4.0 cm，平均（2.13±0.07） cm；結(jié)石1～6個，平均（2.44±0.20）個。觀察組患者中男性35例，女性28例；年齡26～65歲，平均（48.59±3.43）歲；結(jié)石直徑在0.3～4.0 cm之間，平均（2.14±0.06） cm；結(jié)石2～6個，平均（2.41±0.18）個。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：①符合《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識（2019版）》 [4]中臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果相關(guān)內(nèi)容。②既往不存在腹部手術(shù)史。③存在明顯手術(shù)指征。排除標準：①存在其他部位結(jié)石。②入組前存在免疫抑制劑治療史。③處于備孕狀態(tài)或妊娠期。本研究經(jīng)蘇州廣慈腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者接受內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，協(xié)助患者取平臥位，患者給予全身麻醉，在臍的下緣作一個小切口，構(gòu)建氣腹，然后將電子十二指腸內(nèi)窺鏡（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號：ED-5GT）置入至十二指腸降部，后在導絲引導下選擇性插管至膽總管，通過造影檢查明確患者結(jié)石情況，后自十二指腸乳頭處將十二指腸乳頭括約肌切開，采用一次性使用內(nèi)窺鏡取石籃（深圳泰睿仕醫(yī)療科技有限公司，型號：211T10）進行取石，若結(jié)石直徑過大則應(yīng)先碎石、后取石，并在膽管的引流輔助作用下充分清除殘留結(jié)石，再次造影明確不存在殘留結(jié)石后退鏡。術(shù)后1～5 d為患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，手術(shù)所使用的配套器械為一次性使用腹腔鏡穿刺器及套裝（福建善慈樂生物科技有限公司，型號：穿刺器：SCL-TA05；套裝：SCL-THA-A），于臍下建立觀察孔，并于右鎖骨中線、劍突下建立操作孔，在腹腔鏡的輔助下對患者膽囊三角進行分離，夾閉膽囊動脈、膽囊管并對其進行離斷，對膽囊床進行順行分離，后充分游離膽囊，于膽總管切開處放置引流管，將已游離的膽囊裝入標本袋后自觀察孔取出，常規(guī)逐層縫合，術(shù)畢。觀察組患者接受腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)。同樣采用一次性腹腔鏡用穿刺器及套裝將觀察孔建立在患者臍下，將操作孔建立在右鎖骨中線、劍突下，操作流程同對照組，在游離膽囊管后經(jīng)皮穿刺對其進行懸吊（右上方），將膽總管充分暴露后對其表面進行游離，于膽囊管匯合處下方采用針刀將膽總管縱行切開，根據(jù)結(jié)石直徑確定切口大小，置入膽道鏡探查取石，后對膽總管進行間斷縫合，并經(jīng)膽囊管將造影管置入體內(nèi)，明確患者是否存在殘余結(jié)石、膽瘺，并確認膽總管末端通暢程度，滿意后夾閉膽囊管并進行離斷，后續(xù)流程同對照組。兩組患者術(shù)后均進行常規(guī)抗感染治療，術(shù)后3～5 d將引流管拔除，均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①圍術(shù)期指標。比較兩組患者術(shù)后排氣、活動恢復、住院時間與術(shù)中出血量。②肝功能指標。于術(shù)前及術(shù)后3 d分別采集兩組患者空腹狀態(tài)下外周靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，20 min），取上層血清，采用全自動生化分析儀（長春賽諾邁德醫(yī)學技術(shù)有限責任公司，吉械注準20202220156，型號：SUNMATIK-6020）檢測總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）水平。③疼痛應(yīng)激指標。血樣采集與血清制備方法均同②，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d血清P物質(zhì)（SP）、5-羥色胺（5-HT）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（COR）水平。④并發(fā)癥。比較兩組患者住院期間術(shù)后出血、膽道感染、肺部感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05表示為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標 觀察組患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后排氣時間、活動恢復時間、住院時間均更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標水平比較 較術(shù)前，兩組患者術(shù)后3 d血清ALT、TBiL、ALP水平均升高，但觀察組均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛應(yīng)激指標水平比較 較術(shù)前，兩組患者術(shù)后1 d血清SP、5-HT、ACTH、COR水平均升高，但觀察組較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 術(shù)后對照組發(fā)生術(shù)后出血、肺部感染分別為3、2例，觀察組分別為2、1例。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[7.58%（5/66）對比4.76%（3/63）]，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.088， Pgt;0.05）。

3 討論

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的常用術(shù)式，可分階段對患者體內(nèi)結(jié)石進行充分清除，但操作時可在一定程度上損傷患者十二指腸乳頭、胰管等組織，存在一定的創(chuàng)傷性[5]。

腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)在對患者進行手術(shù)操作時，可將膽囊管作為探查通道明確膽總管情況，可避免對患者十二指腸乳頭產(chǎn)生刺激，快速有效地取出膽總管結(jié)石，將膽囊充分切除；同時保證十二指腸乳頭括約肌的完整程度，降低手術(shù)操作對機體產(chǎn)生的創(chuàng)傷風險，進而縮短手術(shù)時間，減少出血量，促進患者術(shù)后恢復[6-7]。因此，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后排氣、活動恢復、住院時間均更短。此外，本研究中觀察組患者術(shù)后3 d血清ALT、TBiL、ALP水平均更低，說明腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者可減輕手術(shù)對肝功能造成的損傷，術(shù)后恢復更快。分析其原因，ALT、ALP、TBiL水平均為反映機體肝功能的代表性指標，患者發(fā)生膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石后肝臟功能可隨之受到損害，上述指標水平升高。腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)因在手術(shù)操作中在一個相對密閉的空間下進行探查及手術(shù)切除，可直接對膽管切口進行縫合，手術(shù)切合較小，術(shù)中創(chuàng)傷也較小，不僅可減少膽汁流失，還可減輕手術(shù)對肝功能造成的損傷[8-9]。

手術(shù)操作可造成不同程度的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，導致SP、5-HT、ACTH、COR水平升高。本研究中，兩組患者術(shù)后1 d血清SP、5-HT、ACTH、COR水平均升高，但觀察組低于對照組，表明腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者可減少患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因為，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)，可在明確患者膽道解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石部位等情況的前提下進行操作，避免對患者膽道造成損傷，且無需對胰管進行反復插管或注入對比劑，患者所遭受到操作刺激相對較小，故其疼痛應(yīng)激反應(yīng)較輕[10-11]。本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，說明膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)安全性良好，可一定程度上減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與總樣本量數(shù)量偏少有關(guān)。

綜上，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療可減輕手術(shù)對肝功能造成的損傷，減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)，安全性良好，可一定程度上減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

李俊英， 郝景程， 趙錦秀， 等. LC與LCBDE一步法對老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者的影響[J]. 北華大學學報（自然科學版）， 2022， 23（5）： 638-642.

付前廣， 李倩， 馮小雪， 等. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床療效研究[J]. 實用肝臟病雜志， 2021， 24（4）： 589-592.

盧錦輝， 柳亞偉， 李旭， 等. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的效果分析[J/CD]. 臨床普外科電子雜志， 2022， 10（4）： 15-18.

中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組， 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會. 膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識（2019版）[J]. 中華消化外科雜志， 2019， 18（7）： 611-615.

胡勇， 高琦， 張翔， 等. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽管結(jié)石的效果[J]. 長春中醫(yī)藥大學學報， 2023， 39（10）： 1146-1149.

張鑫， 袁琪， 高鵬程. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的meta分析[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2019， 26（10）： 1209-1216.

毛波棟， 羅雯， 吳金玉. 不同微創(chuàng)術(shù)式治療老年膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的療效[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2018， 44（7）： 818-822.

梁斌， 姜永斌， 鄭嬌嬌. LC+LCBDE與ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果及機制分析[J]. 川北醫(yī)學院學報， 2022， 37（10）： 1296-1299.

沙正宏， 邱鈞， 方寅， 等. 一步法腹腔鏡膽囊切術(shù)聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)在慢性膽囊炎膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的有效性及安全性探究[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2022， 22（18）： 3582-3586.

張建波， 陳濟民. 腹腔鏡聯(lián)合ERCP對老年膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者肝功能和血液粘度指標的影響觀察[J]. 老年醫(yī)學與保健， 2020， 26（4）： 636-639.

范衛(wèi)填， 邱思遠， 紀任， 等. 同一術(shù)者ERCP+LC與LECBD+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對比分析[J]. 肝膽胰外科雜志， 2020， 32（6）： 331-335.

作者簡介：徐衛(wèi)兵，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普外科。

通信作者：朱晶，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外科。E-mail：450114509@qq.com