【摘要】目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）對(duì)早期胃癌患者胃腸道功能恢復(fù)及復(fù)發(fā)率的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 選取2019年2月至2023年2月灌南縣人民醫(yī)院收治的早期胃癌患者60例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各30例。對(duì)照組患者予以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療，觀察組患者予以ESD治療，兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的胃腸功能指標(biāo)，腫瘤完整切除率，以及隨訪期間并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)、術(shù)后胃腸通氣、住院時(shí)間較對(duì)照組均更短，術(shù)中出血量較對(duì)照組更少；與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅰ水平均升高，胃動(dòng)素、胃蛋白酶原Ⅱ水平均降低，但與對(duì)照組比較，觀察組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅱ水平更低，胃動(dòng)素、胃蛋白酶原Ⅰ水平更高；與對(duì)照組比較，觀察組患者腫瘤完整切除率更高；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低（均Plt;0.05）；兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 相對(duì)于EMR，ESD可以加快早期胃癌患者胃腸功能恢復(fù)，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還可在一定程度上降低復(fù)發(fā)率，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】早期胃癌 ; 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) ; 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) ; 胃腸功能 ; 復(fù)發(fā)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.03.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.03.003

胃癌是消化系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期診斷和治療對(duì)提高其生存率至關(guān)重要。傳統(tǒng)的胃癌治療方法如開(kāi)腹手術(shù)，雖然療效顯著，但由于其手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大[1]。目前，在早期胃癌治療中內(nèi)鏡下手術(shù)方法日益發(fā)揮著重要的作用。近年來(lái)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）作為較為先進(jìn)的內(nèi)鏡手術(shù)方法在臨床應(yīng)用逐漸增多，由于EMR只切除患者部分病灶，患者術(shù)后生存質(zhì)量較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)明顯更優(yōu)，而ESD技術(shù)相對(duì)EMR還有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如減少手術(shù)中的出血量、切除范圍更為精準(zhǔn)等；此外，ESD還有助于保持胃的結(jié)構(gòu)和功能完整性，有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，但ESD技術(shù)的操作難度較大，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)要求較高，且術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視[2-3]?；诖耍狙芯恐荚谔接慐SD與EMR對(duì)早期胃癌患者臨床效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取灌南縣人民醫(yī)院2019年2月至2023年2月接收的早期胃癌患者60例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各30例。對(duì)照組患者中男性17例，女性13例；年齡31～75歲，平均（49.12±3.54）歲；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.32±0.21）cm；發(fā)生于胃竇部15例，發(fā)生于胃體部10例，發(fā)生于胃底部3例，發(fā)生于賁門(mén)部2例。觀察組患者中男性16例，女性14例；年齡32～74歲，平均（49.04±3.58）歲；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.36±0.19） cm；發(fā)生于胃竇部14例，發(fā)生于胃體部12例，發(fā)生于胃底部3例，發(fā)生于賁門(mén)部1例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見(jiàn)（2018，北京）》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)內(nèi)鏡和病理檢查確診為早期胃癌；②腫瘤瘤長(zhǎng)徑≤30 mm；③有EMR、ESD治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重并發(fā)癥或其他惡性腫瘤；②孕婦或哺乳期婦女；③有手術(shù)禁忌證。本研究灌南縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查心電圖、胸片、凝血功能等，排除內(nèi)鏡檢查和手術(shù)禁忌證，禁食、禁水8 h，患者進(jìn)行全身靜脈麻醉后建立靜脈通路。予以對(duì)照組患者EMR治療，需先通過(guò)內(nèi)鏡沖洗干凈病灶及周?chē)膭?chuàng)面，使用內(nèi)鏡注射針在病灶邊緣注入生理鹽水。觀察病變抬舉情況，如抬舉征陽(yáng)性，提示黏膜下無(wú)粘連或病變侵犯，使用圈套器完整套住病灶，圍繞病變部位進(jìn)行切割，將整個(gè)病變區(qū)域連同下方的小部分黏膜下組織一起完整切除。予以觀察組患者ESD治療，通過(guò)內(nèi)鏡觀察胃部病變的位置、大小及深度，使用一次性使用高頻切開(kāi)刀（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20183010259，型號(hào)：MK-T-2-195）在病灶處進(jìn)行標(biāo)記，并在其下方注射生理鹽水2 mL/次，使病變部位凸起，沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)黏膜。隨后，沿切緣對(duì)病變黏膜下層進(jìn)行剝離，然后完整切除病灶。將病灶切除后兩組患者均取部分送往病理檢查，最后，對(duì)創(chuàng)面的血管進(jìn)行止血并縫合切口。術(shù)后給予兩組患者常規(guī)補(bǔ)液、止血、抗感染、質(zhì)子泵抑制劑處理，并于術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及禁食、保護(hù)胃黏膜等處理。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄并比較兩組患者手術(shù)、術(shù)后胃腸通氣、住院時(shí)間，以及術(shù)中出血量。②胃腸道動(dòng)力激素和胃蛋白酶原水平。于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月分別采集兩組患者空腹外周靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）處理分離血清，利用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組患者血清血管活性腸肽、胃動(dòng)素、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ進(jìn)行檢測(cè)。③腫瘤完整切除率及復(fù)發(fā)率。病理結(jié)果確認(rèn)腫瘤完全切除，且切緣（包括側(cè)緣和深部切緣）無(wú)腫瘤細(xì)胞為腫瘤完整切除。記錄術(shù)后6個(gè)月兩組患者復(fù)發(fā)情況并統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)影像學(xué)加測(cè)發(fā)現(xiàn)原切除部位檢查出同樣組織學(xué)類(lèi)型的腫瘤。④并發(fā)癥發(fā)生率。記錄并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出現(xiàn)消化道梗阻、感染、胃穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；理論頻數(shù)不滿足時(shí)，進(jìn)行連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸通氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組更短，術(shù)中出血量較對(duì)照組更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者胃腸道動(dòng)力激素和胃蛋白酶原水平比較 較術(shù)前，兩組患者術(shù)后1個(gè)月血管活性腸肽與胃蛋白酶原Ⅰ水平均升高，胃動(dòng)素與胃蛋白酶原Ⅱ水平均降低，觀察組血管活性腸肽與胃蛋白酶原Ⅱ水平較對(duì)照組更低，胃動(dòng)素與胃蛋白酶原Ⅰ水平較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者腫瘤完整切除率及復(fù)發(fā)率比較 觀察組患者腫瘤完整切除率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），復(fù)發(fā)率更低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

胃癌一般源于胃黏膜上皮細(xì)胞，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，易造成患者死亡且易復(fù)發(fā)。由于傳統(tǒng)手術(shù)侵入性大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，生活質(zhì)量受到明顯影響。臨床研究指出，較晚期胃癌，早期胃癌病灶侵襲范圍僅限于胃黏膜層及黏膜下層，治療難度較低[5]。EMR為常用內(nèi)鏡術(shù)式，在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行病灶標(biāo)記，并染色病灶部 位，以便更好地切除腫瘤組織，同時(shí)還能夠保持食管黏膜的完整性，有助于術(shù)后食管功能恢復(fù)。但該術(shù)式難以將病灶完整切除，尤其對(duì)于直徑較大的病灶，需分多次切除，易增加術(shù)中出血量，且分次切除存在病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)。而ESD手術(shù)由于其較小的創(chuàng)傷和快速的恢復(fù)，為早期胃癌患者提供了更為優(yōu)越的治療選擇。

EMR術(shù)因受到器械限制，不能對(duì)病灶較大的癌腫病變一次性切除，需要多次分片進(jìn)行黏膜切除，因而在切除過(guò)程中存在切除不徹底或病灶殘留的可能。而ESD可通過(guò)高頻電切原理將病灶部位黏膜一次性剝離，以達(dá)到一次性根治腫瘤病灶的效果，同時(shí)極大程度地降低了因癌腫組織殘留所致的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；另外ESD技術(shù)可更精確地定位和切除腫瘤，不僅減少?gòu)?fù)發(fā)，也縮短了手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，較短的手術(shù)時(shí)間和較少的出血量有助于減輕患者的生理壓力，加快術(shù)后恢復(fù)；此外，對(duì)于降低醫(yī)療成本和提高病床周轉(zhuǎn)率也具有重要意義[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)、術(shù)后胃腸通氣、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少；觀察組患者腫瘤完整切除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)，提示相比于EMR，ESD在早期胃癌治療效果更好，能夠提高腫瘤完整切除率，降低復(fù)發(fā)率。

血管活性腸肽能夠抑制消化道運(yùn)動(dòng)，胃動(dòng)素能夠加速胃排空和小腸運(yùn)輸。胃蛋白酶原是胃主細(xì)胞分泌的，可以被激活成胃蛋白酶，胃蛋白酶能水解蛋白質(zhì)，幫助消化食物。胃蛋白酶原一般分為胃蛋白酶原Ⅰ型和胃蛋白酶原Ⅱ型，在致癌因子的作用下，患者胃底腺主細(xì)胞的胃蛋白酶原基因受損，主要表現(xiàn)為胃蛋白酶原Ⅰ水平降低，胃蛋白酶原Ⅱ水平升高[9-10]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者血管活性腸肽與胃蛋白酶原Ⅱ水平更低，胃動(dòng)素與胃蛋白酶原Ⅰ水平更高，說(shuō)明相比于EMR，ESD在早期胃癌治療效果更好，對(duì)機(jī)體造成的腸道應(yīng)激反應(yīng)輕，也因?yàn)閷?duì)胃部功能性組織的保留使得患者胃腸功能恢復(fù)更快。張懷東等[11]研究表明，ESD手術(shù)的精細(xì)操作可能有助于更好地保留胃部的功能性組織，從而對(duì)胃動(dòng)素和胃蛋白酶原的水平產(chǎn)生積極影響。相對(duì)于EMR，ESD能夠更精確地切除病變，減少對(duì)周?chē)＝M織的損傷，這可能是導(dǎo)致胃腸功能相關(guān)指標(biāo)改善的原因之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，進(jìn)一步說(shuō)明相比于EMR，ESD在早期胃癌治療中安全性較高。由于ESD技術(shù)允許更精確的腫瘤定位和切除，減少了對(duì)周?chē)M織的損傷，從而降低了發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥如消化道梗阻、感染及胃穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

綜上，提示相比于EMR，ESD在早期胃癌治療效果更好，不僅可以加快胃腸功能恢復(fù)、縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，還可在一定程度上降低復(fù)發(fā)率，安全性較高，值得臨床推廣。

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作者簡(jiǎn)介：相兵，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：消化道早期癌診療。