[摘要]"目的"探索不明原因栓塞性卒中（embolic"stroke"of"undetermined"source，ESUS）患者的主動(dòng)脈斑塊（aortic"plaque，AP）發(fā)生、分布情況、危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)。方法"選取2022年9月至2023年9月于金華市中心醫(yī)院住院的222例ESUS患者，所有患者均行胸部計(jì)算機(jī)體層血管成像檢查，觀察AP的發(fā)生分布情況及斑塊特征。根據(jù)有無(wú)斑塊及斑塊特征將患者分為無(wú)斑塊組（n=126）、AP組（n=71）和主動(dòng)脈復(fù)雜斑塊（aortic"complex"plaque，ACP）組（n=25）。分析AP的危險(xiǎn)因素及三組患者的腦梗死臨床表現(xiàn)差異。結(jié)果"納入222例ESUS患者，共檢出259枚AP，42枚ACP，斑塊分布以近端降主動(dòng)脈最常見。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、左室舒張功能不全均是ESUS患者發(fā)生AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），年齡、糖尿病、左室舒張功能不全、心臟瓣膜鈣化均是ESUS患者發(fā)生ACP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。無(wú)斑塊組患者的入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）評(píng)分顯著低于AP組（Plt;0.05），無(wú)斑塊組和ACP組患者的入院時(shí)NIHSS評(píng)分、前循環(huán)腦梗死病灶分布比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論"在ESUS患者中AP的發(fā)生率較高，主要分布于近端降主動(dòng)脈，ACP往往多發(fā)。年齡的增加、糖尿病、左室舒張功能不全及心臟瓣膜鈣化與ACP形成獨(dú)立相關(guān)。與無(wú)斑塊的ESUS患者相比，有ACP的患者通常卒中癥狀更嚴(yán)重，其腦梗死病灶多分布在左側(cè)大腦半球。

[關(guān)鍵詞]"不明原因栓塞性卒中；主動(dòng)脈斑塊；近端降主動(dòng)脈；復(fù)雜斑塊

[中圖分類號(hào)]"R743.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.012

Analysis"of"aortic"plaques"in"embolic"stroke"of"undetermined"source

LI"Yan1，"CHEN"Jian2，"LI"Qian2，"XU"Chaowei2，"LOU"Minfang3

1.Second"Clinical"College"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Hangzhou"310053，"Zhejiang，"China;"2."Department"of"Neurology，"Jinhua"Municipal"Central"Hospital，"Jinhua"321000，"Zhejiang，"China;"3."Department"of"Neurology，"Quzhou"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Quzhou"324002，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"occurrence，"distribution，"risk"factors，nbsp;and"clinical"manifestations"of"aortic"plaques"（AP）"in"patients"with"embolic"stroke"of"undetermined"source"（ESUS）."Methods"A"total"of"222"ESUS"patients"admitted"to"Jinhua"Municipal"Central"Hospital"from"September"2022"to"September"2023"were"selected."Computed"tomography"angiography"was"performed"in"all"patients"to"observe"the"occurrence，"distribution"and"characteristics"of"AP."According"to"the"presence"or"absence"of"plaques"and"the"characteristics"of"plaques，"the"patients"were"divided"into"non-plaque"group"（n=126），"AP"group"（n=71）"and"aortic"complex"plaque"（ACP）"group"（n=25）."The"risk"factors"of"AP"and"the"difference"of"clinical"manifestation"of"cerebral"infarction"among"three"groups"were"analyzed."Results"In"222"ESUS"patients，"259"AP"and"42"ACP"were"detected，"and"plaques"were"most"common"in"the"proximal"descending"aorta."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"age，"diabetes"mellitus"and"left"ventricular"diastolic"dysfunction"were"all"independent"risk"factors"for"AP"in"ESUS"patients"（Plt;0.05），"while"age，"diabetes"mellitus，"left"ventricular"diastolic"dysfunction"and"heart"valve"calcification"were"all"independent"risk"factors"for"ACP"in"ESUS"patients"（Plt;0.05）."The"National"Institutes"of"Health"stroke"scale"（NIHSS）"score"on"admission"in"non-plaque"group"was"significantly"lower"than"that"in"AP"group"（Plt;0.05）."There"were"statistically"significant"differences"in"NIHSS"score"on"admission"and"distribution"of"anterior"circulation"cerebral"infarction"lesions"between"non-plaque"group"and"ACP"group"（Plt;0.05）."Conclusion"In"ESUS"patients，"the"incidence"of"AP"is"relatively"high，"primarily"distributed"in"the"proximal"descending"aorta，"and"ACP"is"often"multiple."Increasing"age，"diabetes"mellitus，"left"ventricular"diastolic"dysfunction，"and"heart"valve"calcification"are"independently"associated"with"the"formation"of"ACP."Compared"to"ESUS"patients"without"plaques，"patients"with"ACP"usually"have"more"severe"stroke"symptoms，"and"the"cerebral"infarction"lesions"are"more"distributed"in"the"left"cerebral"hemisphere.

[Key"words]"Embolic"stroke"of"undetermined"source;"Aortic"plaque;"Proximal"descending"aorta;"Complex"plaque

不明原因栓塞性卒中（embolic"stroke"of"undetermined"source，ESUS）約占所有缺血性腦卒中的17%。與其他類型卒中患者相比，ESUS患者更年輕、卒中程度輕、復(fù)發(fā)率高[1]。因此，研究ESUS的潛在病因?qū)SUS的治療和二級(jí)預(yù)防具有重要意義。既往認(rèn)為隱匿性心房顫動(dòng)是ESUS的主要來(lái)源，抗凝治療對(duì)預(yù)防此類卒中的復(fù)發(fā)有效[1]。然而越來(lái)越多的研究表明動(dòng)脈硬化是其另一重要栓塞源[2-5]。大的主動(dòng)脈斑塊（aortic"plaque，AP）具有明確的栓塞潛力[6-7]。多項(xiàng)研究證實(shí)AP與隱源性卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)有著顯著關(guān)聯(lián)，特別是在主動(dòng)脈存在復(fù)雜斑塊的情況下[8-10]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，研究證實(shí)主動(dòng)脈弓及近端降主動(dòng)脈普遍存在血液逆流[11]。因此，在進(jìn)行AP評(píng)估時(shí)，還需同時(shí)納入近端降主動(dòng)脈。但在實(shí)際臨床工作中，這一潛在栓塞機(jī)制易被忽視，缺少這方面的臨床研究數(shù)據(jù)。本研究采用計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed"tomography"angiography，CTA）檢查評(píng)價(jià)AP，同時(shí)納入近端降主動(dòng)脈，探索AP與ESUS之間的潛在關(guān)聯(lián)。

1""資料與方法

1.1""研究對(duì)象

選取2022年9月至2023年9月于金華市中心醫(yī)院住院的ESUS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病至入院時(shí)間lt;7d；③經(jīng)頭顱磁共振成像證實(shí)為急性腦梗死，同時(shí)滿足ESUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；④意識(shí)清醒，能配合檢測(cè)，對(duì)造影劑不過(guò)敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中；②常規(guī)檢查已明確缺血性腦卒中的原因；③有嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能障礙及血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；④本次入院有溶栓治療情況。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2023-41），所有患者均簽署知情同意書。

1.2""方法

1.2.1""一般資料收集""包括患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、既往病史（高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙飲酒史）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）評(píng)分、糖化血紅蛋白等。

1.2.2""檢查資料""所有患者行超聲心動(dòng)圖檢查，收集心臟瓣膜鈣化、左室舒張功能不全及左室射血分?jǐn)?shù)（left"ventricular"ejection"fraction，LVEF）等診斷結(jié)果。根據(jù)患者頭顱磁共振成像結(jié)果記錄梗死灶血管定位、梗死灶半球分布、病灶位置。所有患者均行24h動(dòng)態(tài)心電圖和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，記錄患者24h基線血壓均值。

1.2.3nbsp;"胸主動(dòng)脈影像學(xué)分析""所有患者均行CTA掃描近端胸主動(dòng)脈，包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)2014年主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南將近端降主動(dòng)脈定義為在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端2cm處[13]；主動(dòng)脈復(fù)雜斑塊（aortic"complex"plaque，ACP）定義為斑塊厚度gt;4mm或伴有潰瘍或附壁血栓[10]；AP指未合并以上斑塊特征的普通斑塊。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討ESUS患者發(fā)生斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""AP的發(fā)生率及分布情況

共納入222例ESUS患者，126例患者未檢出斑塊，納入無(wú)斑塊組，96例患者檢出AP，其中25例為ACP，納入ACP組，余71例納入AP組。共檢出259枚斑塊，升主動(dòng)脈25枚，主動(dòng)脈弓112枚，降主動(dòng)脈122枚，其中ACP升主動(dòng)脈4枚，主動(dòng)脈弓14枚，降主動(dòng)脈24枚。

2.2""ESUS患者發(fā)生AP的危險(xiǎn)因素分析

AP組和無(wú)斑塊組ESUS患者的年齡、糖尿病、脈壓差、左室舒張功能不全比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。ACP組和無(wú)斑塊組ESUS患者的年齡、高血壓、糖尿病、脈壓差、左室舒張功能不全、心臟瓣膜鈣化比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

分別以是否存在AP和ACP為因變量，對(duì)納入AP組與無(wú)斑塊組、ACP組與無(wú)斑塊組單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、糖尿病、左室舒張功能不全均是ESUS患者發(fā)生AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），年齡、糖尿病、左室舒張功能不全、心臟瓣膜鈣化均是ESUS患者發(fā)生ACP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表2。

2.3""無(wú)斑塊組、AP組、ACP組患者的腦梗死臨床表現(xiàn)比較

無(wú)斑塊組患者的入院時(shí)NIHSS評(píng)分顯著低于AP組（Plt;0.05），無(wú)斑塊組和ACP組患者的入院時(shí)NIHSS評(píng)分、前循環(huán)腦梗死病灶分布比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3""討論

ESUS的二級(jí)預(yù)防一直是近年來(lái)腦血管病的研究熱點(diǎn)。NAVIGATE"ESUS研究和RE-SPECT"ESUS研究的失敗表明動(dòng)脈硬化這一潛在栓塞源比最初預(yù)想的更為重要[14-15]。AP作為動(dòng)脈硬化栓塞源的重要部分，其發(fā)生率超過(guò)30%，與心房顫動(dòng)及頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率相當(dāng)，它使腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[16]。Ueno等[17]發(fā)現(xiàn)，合并ACP的ESUS患者腦卒中復(fù)發(fā)率高于其他類型ESUS。Cai等[18]發(fā)現(xiàn)AP對(duì)ESUS患者的復(fù)發(fā)有著較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。一項(xiàng)對(duì)NAVIGATE"ESUS研究的探索性分析表明，AP在ESUS患者中常見，患病率約30%，是ESUS患者的重要栓塞來(lái)源[5]。進(jìn)一步了解ESUS與AP之間的潛在關(guān)系，將有助于制定針對(duì)性的ESUS二級(jí)預(yù)防策略。

本研究發(fā)現(xiàn)AP的發(fā)生率為43.2%，ACP發(fā)生率為11.3%，AP的發(fā)生率高于Ntaios等[5]研究結(jié)果。推測(cè)原因：首先NAVIGATE"ESUS探索性分析研究隊(duì)列中僅19%的患者完成經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，且該研究中未完成食管超聲心動(dòng)圖的患者年齡更大，合并血管危險(xiǎn)因素更多，造成該研究對(duì)AP的低估。本研究發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈的斑塊發(fā)生率較升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓更高，AP分布更多，而既往研究較少納入降主動(dòng)脈這一潛在栓塞源，這使得既往研究對(duì)ESUS斑塊發(fā)生率存在嚴(yán)重低估。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)ACP在ESUS患者中多發(fā)，栓塞風(fēng)險(xiǎn)更高，因此在腦梗死臨床工作中，特別是ESUS患者中，常規(guī)篩查AP將有助于病因查找。

在對(duì)AP的危險(xiǎn)因素分析中，本研究結(jié)果與既往研究類似，年齡增加、合并糖尿病均是AP形成的危險(xiǎn)因素[5，19]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)左室舒張功能不全及心臟瓣膜鈣化同樣也是ESUS患者ACP形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)，左室舒張功能不全及心臟瓣膜鈣化導(dǎo)致血流速度變慢，造成動(dòng)脈粥樣硬化起始物與血管壁的暴露增加、血管壁剪切應(yīng)力的變化及流動(dòng)敏感度編碼和非編碼基因的激活[20-21]。該結(jié)果在另一項(xiàng)研究中亦被證實(shí)，Perkins等[22]將ESUS患者與其他類型腦卒中患者的年齡、性別、種族等匹配后進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素探索性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AP與左室舒張功能不全偶合后影響ESUS的發(fā)生。因此，未來(lái)有必要進(jìn)一步開展血流動(dòng)力學(xué)與AP形成相關(guān)的研究證實(shí)這一機(jī)制。

對(duì)比三組患者的腦梗死臨床表現(xiàn)，結(jié)果顯示三組患者具有前循環(huán)多發(fā)、皮層多發(fā)等共同特點(diǎn)。不同的是，ACP組與無(wú)斑塊組患者的腦梗死病灶在大腦半球分布上存在差異，ACP組患者腦梗死病灶左側(cè)半球更常見。這是因?yàn)锳CP分布集中于主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端及近端降主動(dòng)脈附近，隨著舒張期血液逆流，對(duì)比遠(yuǎn)端的頭臂干，栓子更易回流到近端的左側(cè)頸總動(dòng)脈[23]。該病灶的分布特點(diǎn)也進(jìn)一步支持ACP是ESUS潛在栓塞源之一。本研究還發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于無(wú)斑塊組，AP組和ACP組患者的入院時(shí)NIHSS評(píng)分更高。這歸因于無(wú)斑塊組患者整體較年輕，合并血管危險(xiǎn)因素少，其栓子更多源自心臟及深靜脈的反常性栓塞，這類富含纖維蛋白原成分的栓子更易在栓塞后出現(xiàn)部分自發(fā)再通[24]。相比之下，主動(dòng)脈來(lái)源的栓子，更多富含脂質(zhì)池、纖維帽、單核細(xì)胞和鈣化等成分，難以自發(fā)溶解再通[25]，造成合并ACP的ESUS患者臨床癥狀相對(duì)更重。

綜上所述，AP在ESUS患者中常見，是ESUS的重要栓塞來(lái)源。在ESUS患者中，應(yīng)格外重視這一栓塞來(lái)源。在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)AP的篩查，尤其當(dāng)患者年紀(jì)較大、合并糖尿病、左室舒張功能不全及心臟瓣膜鈣化等危險(xiǎn)因素共存時(shí)。未來(lái)有必要進(jìn)一步開展AP與ESUS復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究及對(duì)合并AP的ESUS患者的針對(duì)性二級(jí)預(yù)防的研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–27）

（修回日期：2024–01–26）