[摘要]"目的"探討不同分型瘢痕妊娠聚桂醇治療的臨床療效。方法"回顧性分析杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院2021年1月至2022年6月收治的瘢痕妊娠孕婦96例，其中Ⅰ型42例，Ⅱ型45例，Ⅲ型9例。經(jīng)超聲引導(dǎo)下聚桂醇+清宮術(shù)治療64例，行子宮動(dòng)脈栓塞（uterine"artery"embolization，UAE）+清宮術(shù)治療32例。比較不同分型瘢痕妊娠治療的臨床效果。結(jié)果"不同分型瘢痕妊娠孕婦的絨毛膜厚度、孕囊最大徑、前峽部肌層厚度、前峽部血流分級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），其中Ⅱ型孕婦的絨毛膜厚度、前峽部血流分級(jí)均顯著大于Ⅰ型（Plt;0.05）；Ⅱ型孕婦的孕囊最大徑顯著大于Ⅰ型與Ⅲ型（Plt;0.05）；Ⅱ型和Ⅲ型孕婦的前峽部肌層厚度顯著小于Ⅰ型（Plt;0.05）。不同分型瘢痕妊娠孕婦的術(shù)后妊娠物殘留比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），Ⅱ型孕婦術(shù)中出血量≥100ml的比例高于Ⅰ型和Ⅲ型。聚桂醇+清宮術(shù)治療患者的住院天數(shù)顯著少于UAE+清宮術(shù)，內(nèi)膜血管指數(shù)、血管化血流指數(shù)顯著大于UAE+清宮術(shù)（Plt;0.05）。結(jié)論"聚桂醇+清宮術(shù)和UAE+清宮術(shù)均可有效清除妊娠組織，但聚桂醇+清宮術(shù)治療住院時(shí)間短，對(duì)子宮內(nèi)膜血流的恢復(fù)優(yōu)于UAE。

[關(guān)鍵詞]"瘢痕妊娠；分型；聚桂醇；子宮動(dòng)脈栓塞

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R714""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.007

Study"on"the"efficacy"of"lauromacrogol"in"different"types"of"scar"pregnancy

ZHAO"Liyan，"WENG"Yinan，"ZHU"Miaohong，"XU"Shanshan

Department"of"Ultrasound"amp;"ECG，"Hangzhou"Women’s"Hospital，"Hangzhou"310030，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"clinical"effect"of"different"types"of"scar"pregnancy"treated"with"lauromacrogol."Methods"A"total"of"96"pregnant"women"with"scar"pregnancy"admitted"to"Hangzhou"Women’s"Hospital"from"January"2021"to"June"2022"were"retrospectively"analyzed，"including"42"cases"of"type"Ⅰ，"45"cases"of"type"Ⅱ"and"9"cases"of"type"Ⅲ."64"cases"were"treated"with"ultrasound-guided"lauromacrogol"+"evacuation"of"uterus，"and"32"cases"were"treated"with"uterine"artery"embolization"（UAE）+"evacuation"of"uterus."To"compare"the"clinical"effect"of"different"types"of"scar"pregnancy"treatment."Results"There"were"statistically"significant"differences"in"chorionic"thickness，"gestational"sac"maximum"diameter，"anterior"isthmus"muscle"thickness"and"anterior"isthmus"blood"flow"grading"among"scar"pregnancy"with"different"types"（Plt;0.05）."The"chorionic"thickness"and"anterior"isthmus"blood"flow"grading"of"type"Ⅱ"pregnant"women"were"significantly"higher"than"those"of"type"Ⅰ"（Plt;0.05），"gestational"sac"maximum"diameter"in"type"Ⅱ"pregnant"women"was"significantly"larger"than"that"in"type"Ⅰ"and"type"Ⅲ"（Plt;0.05），"anterior"isthmus"muscle"thickness"in"type"Ⅱ"and"type"Ⅲ"pregnant"women"was"significantly"less"than"that"in"type"Ⅰ"（Plt;0.05）."There"was"no"significant"difference"in"postoperative"residual"pregnancy"with"different"types"of"scar"pregnancy"（Pgt;0.05），"but"there"was"significant"difference"in"intraoperative"blood"loss"（Plt;0.05）."The"proportion"of"intraoperative"blood"loss"≥100ml"in"type"Ⅱ"pregnant"women"was"higher"than"that"in"type"Ⅰ"and"type"Ⅲ"（Plt;0.05）."The"length"of"hospital"stay"of"patients"treated"with"lauromacrogol"+"evacuation"of"uterus"was"significantly"less"than"that"of"UAE+"evacuation"of"uterus，"and"the"endometrial"vascular"index"and"vascularization"flow"index"were"significantly"greater"than"that"of"UAE"+"evacuation"of"uterus"（Plt;0.05）."Conclusion"Both"lauromacrogol"+"evacuation"of"uterus"and"UAE"+"evacuation"of"uterus"can"effectively"remove"pregnancy"tissue，"but"lauromacrogol"+"evacuation"of"uterus"have"shorter"hospital"stay"and"better"recovery"of"endometrial"blood"flow"than"UAE.

[Key"words]"Scar"pregnancy;"Typing;"Lauromacrogol;"Uterine"artery"embolization

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種受精卵著床于原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位的特殊異位妊娠。瘢痕處纖維組織增生，殘余肌層薄弱，且此部位往往缺乏蛻膜，妊娠物若直接種植于瘢痕處肌層，滋養(yǎng)血管深入肌層，易導(dǎo)致大出血等不良后果。對(duì)瘢痕妊娠的治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案推薦[1]。本研究通過(guò)分析不同分型瘢痕妊娠的療效，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1""資料與方法

1.1""一般資料

回顧性分析杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院2021年1月至2022年6月收治的瘢痕妊娠孕婦96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史明確；②停經(jīng)時(shí)間≤12周；"""③心肺功能正常，無(wú)藥物過(guò)敏史；④符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)且自愿接受治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌層或漿膜層不連續(xù)者；②合并其他內(nèi)外科疾病，如血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常等。根據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)》[2]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)瘢痕妊娠分型，Ⅰ型42例，Ⅱ型45例，Ⅲ型9例。64例經(jīng)超聲引導(dǎo)下聚桂醇聯(lián)合清宮術(shù)治療，32例行子宮動(dòng)脈栓塞（uterine"artery"embolization，UAE）聯(lián)合清宮術(shù)治療。本研究經(jīng)杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：【2023】醫(yī)倫審A第（065）號(hào)]，研究對(duì)象治療前均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2""治療方法

1.2.1""聚桂醇介入治療""使用百盛MyLab90超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭，頻率３～９MHz，配備造影匹配成像技術(shù)及穿刺支架，術(shù)前通過(guò)超聲造影確定絨毛種植部位。常規(guī)消毒、鋪巾，在超聲引導(dǎo)下，將22G穿刺針經(jīng)陰道穹窿穿刺至子宮前峽部，在前峽部絨毛周?chē)佣帱c(diǎn)注射聚桂醇原液，使局部絨毛供血血管硬化閉塞。注射結(jié)束后通過(guò)超聲造影確認(rèn)聚桂醇硬化效果。所有病例均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲介入醫(yī)生操作；術(shù)后12～24h在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

1.2.2""UAE治療""常規(guī)消毒、鋪巾，股動(dòng)脈穿刺處局部利多卡因浸潤(rùn)麻醉，數(shù)字減影血管造影監(jiān)測(cè)下置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，行腹主動(dòng)脈造影，顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈，微導(dǎo)管選擇一側(cè)子宮動(dòng)脈，造影確認(rèn)后用明膠海綿蓄積栓塞，栓塞后造影顯示子宮動(dòng)脈主干血流淤滯，栓塞成功；同法栓塞另一側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后24～72h在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

1.3""觀察指標(biāo)

①術(shù)前一般情況：患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)天數(shù)；②術(shù)前超聲結(jié)果：孕囊最大徑、孕囊體積（V=長(zhǎng)×寬×高×0.52）、有無(wú)胚芽心搏、前峽部瘢痕處絨毛膜厚度、前峽部肌層最小厚度、前峽部血流分級(jí)（血流分級(jí)參照Adler分級(jí)[3]）；③手術(shù)相關(guān)情況：術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human"chorionic"gonadotropin，β-HCG）恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間；④術(shù)后超聲情況：妊娠物殘留情況、月經(jīng)恢復(fù)后7～10d的子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜血管指數(shù)（vascular"index，VI）、血流指數(shù)（flow"index，F(xiàn)I）、血管化血流指數(shù)（vascularization"flow"index，VFI）。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Kruskal-Wallis"H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)lt;5時(shí)采用Fisher確切概率法。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""不同分型瘢痕妊娠孕婦的一般資料比較

不同分型瘢痕妊娠孕婦的年齡、停經(jīng)天數(shù)及剖宮產(chǎn)次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2""不同分型瘢痕妊娠孕婦的術(shù)前超聲結(jié)果比較

不同分型瘢痕妊娠孕婦的孕囊體積、胚芽長(zhǎng)度及有無(wú)心管搏動(dòng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但絨毛膜厚度、孕囊最大徑、前峽部肌層厚度、前峽部血流分級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。其中Ⅱ型孕婦的絨毛膜厚度、前峽部血流分級(jí)均顯著大于Ⅰ型（Plt;0.05）；Ⅱ型孕婦的孕囊最大徑顯著大于Ⅰ型與Ⅲ型（Plt;0.05）；Ⅱ型和Ⅲ型孕婦的前峽部肌層厚度顯著小于Ⅰ型（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3""不同分型瘢痕妊娠孕婦的療效比較

不同分型瘢痕妊娠孕婦的術(shù)后妊娠物殘留比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），Ⅱ型孕婦術(shù)中出血量≥100ml的比例高于Ⅰ型和Ⅲ型，見(jiàn)表3。

2.4""不同治療方式的治療效果比較

聚桂醇+清宮術(shù)治療患者的住院天數(shù)顯著少于UAE+清宮術(shù)（Plt;0.05），內(nèi)膜VI、VFI顯著大于UAE+清宮術(shù)（Plt;0.05），兩種治療方式的術(shù)中出血量、β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜厚度、FI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3""討論

瘢痕妊娠是臨床上常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，瘢痕妊娠的發(fā)生率為0.08%[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)可損傷子宮內(nèi)膜，引起內(nèi)膜間質(zhì)缺陷，瘢痕妊娠時(shí)大量滋養(yǎng)細(xì)胞穿過(guò)剖宮產(chǎn)切口生長(zhǎng)于子宮肌層內(nèi)部，常規(guī)清宮術(shù)極易引起大出血，嚴(yán)重者需切除子宮甚至危及生命[5]。因此，如何在確?；颊甙踩那闆r下，以最小損傷、最低花費(fèi)解決問(wèn)題，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

童勝利[6]對(duì)不同類(lèi)型瘢痕妊娠進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，Ⅲ型與Ⅱ型患者的子宮前壁下段肌層厚度均顯著小于Ⅰ型，Ⅲ型患者的血供明顯高于Ⅱ型和Ⅰ型患者。而本研究中Ⅱ型孕婦的前峽部血流分級(jí)顯著大于Ⅰ型，Ⅱ型和Ⅲ型孕婦的前峽部肌層厚度顯著小于Ⅰ型，這可能與本研究納入的Ⅲ型病例較少有關(guān)。研究認(rèn)為瘢痕妊娠術(shù)中出血量與血β-HCG、病灶體積、瘢痕妊娠分型、瘢痕肌層厚度、孕囊位置、孕囊最大徑、有無(wú)胎心、血流分級(jí)有關(guān)[7-9]。本研究中Ⅱ型患者較Ⅰ型和Ⅲ型在清宮術(shù)中出血更明顯，而術(shù)前超聲Ⅱ型患者的絨毛膜厚度顯著大于Ⅰ型。筆者認(rèn)為，前峽部絨毛膜厚度可反映絨毛侵入瘢痕的范圍，前峽部絨毛膜厚度越大，其絨毛侵入瘢痕越明顯，清宮術(shù)中不易剝離，易導(dǎo)致出血量增多和殘留發(fā)生。本研究顯示Ⅱ型孕婦的術(shù)中出血量≥100ml的比例最高，與之相符。

研究表明瘢痕妊娠分型與治療方式選擇也存在一定的相關(guān)性[10]。本研究中有7例妊娠物殘留，超聲表現(xiàn)為宮腔下段前峽部區(qū)域異?；芈暡≡睿噬嗥绽粘暱蓹z測(cè)病灶內(nèi)不同程度的血流信號(hào)[10]。3例在超聲引導(dǎo)下再次清宮；4例通過(guò)藥物治療后慢慢消失。妊娠物殘留的發(fā)生是因?yàn)樵袐D妊娠物清除后殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞在宮內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)，表現(xiàn)為不同程度的血管增生和纖維化[11-12]。本研究中不同分型瘢痕妊娠孕婦治療后妊娠物殘留比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UAE可減少子宮血供，降低清宮時(shí)大出血的發(fā)生率。聚桂醇是一種新型的泡沫硬化劑，可引起注射部位血管硬化，阻斷瘢痕處肌層的血供，從而降低清宮術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療的有效率為90.6%，與Maheux-Lacroix等[13]報(bào)道結(jié)果相似。超聲引導(dǎo)下瘢痕處聚桂醇硬化治療聯(lián)合清宮術(shù)的有效率為93.8%，比UAE略高，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外兩種方法術(shù)中出血量、β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較無(wú)顯著差異。但UAE治療的住院時(shí)間較長(zhǎng)，治療費(fèi)用相對(duì)較高，且UAE需要影像科、介入科醫(yī)生的合作，對(duì)設(shè)備要求較高，而聚桂醇硬化操作簡(jiǎn)單，更適于臨床推廣。目前對(duì)UAE是否存在遠(yuǎn)期影響尚有爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)報(bào)道UAE術(shù)后出現(xiàn)卵巢早衰，有學(xué)者認(rèn)為UAE減少子宮動(dòng)脈對(duì)卵巢的血供會(huì)對(duì)卵巢功能造成不良影響[14-15]；也有學(xué)者認(rèn)為UAE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)幾乎不影響卵巢功能[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)月經(jīng)恢復(fù)后第7～10天進(jìn)行子宮內(nèi)膜容受性檢查，聚桂醇治療患者的內(nèi)膜VI、VFI顯著大于UAE，表明聚桂醇不減少子宮動(dòng)脈血流，對(duì)內(nèi)膜血供影響更小。但本研究只分析了月經(jīng)恢復(fù)后的內(nèi)膜血流情況，對(duì)術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及長(zhǎng)期的子宮動(dòng)脈血流和卵巢血流情況及內(nèi)膜容受性的影響需要后續(xù)更進(jìn)一步的研究。

綜上所述，聚桂醇+清宮術(shù)和UAE+清宮術(shù)均可有效清除妊娠組織，獲得良好的治療效果。聚桂醇+清宮術(shù)住院時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，且有利于子宮內(nèi)膜血流恢復(fù)，更適合臨床選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–26）

（修回日期：2024–01–29）

《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生》雜志誠(chéng)聘審稿專(zhuān)家的啟事

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