[摘要]"目的"探討血清炎癥指標(biāo)聯(lián)合陰道分泌物檢查對宮頸環(huán)扎術(shù)后自發(fā)性早產(chǎn)（spontaneous"premature"birth，SPB）的預(yù)測價(jià)值。方法"選取2018年1月至2022年12月于寧波市婦女兒童醫(yī)院行孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎的孕婦175例，根據(jù)其妊娠結(jié)局將其分為研究組（SPB，93例）和對照組（足月產(chǎn)，82例）；比較兩組孕婦的術(shù)后血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（C-reaction"protein，CRP）及陰道分泌物檢查結(jié)果。采用多因素Logistic回歸分析宮頸環(huán)扎術(shù)后SPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）研究各指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合識別SPB的能力。結(jié)果"研究組孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、支原體陽性率和細(xì)菌陽性率均顯著高于對照組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，宮頸環(huán)扎術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、CRP升高、陰道分泌物支原體培養(yǎng)陽性和細(xì)菌培養(yǎng)陽性均是SPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，上述指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測宮頸環(huán)扎術(shù)后SPB的曲線下面積分別為0.674、0.737、0.599、0.613、0.826，以四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測價(jià)值最大，敏感度79.6%，特異性79.3%。結(jié)論"宮頸環(huán)扎術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP檢測聯(lián)合陰道分泌物支原體、細(xì)菌培養(yǎng)對SPB有較好的預(yù)測價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]"宮頸環(huán)扎；自發(fā)性早產(chǎn)；預(yù)測價(jià)值

[中圖分類號]"R714""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.002

The"value"of"inflammation"index"combined"with"vaginal"secretion"in"predicting"spontaneous"premature"birth"after"cervical"cerclage

SHI"Chunbo，"CHEN"Jinliang，"CHEN"An’er

Department"of"Obstetrics"and"Gynecology，"Ningbo"Women"and"Children’s"Hospital，"Ningbo"315010，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"value"of"serum"inflammation"index"combined"with"vaginal"secretion"examination"in"predicting"spontaneous"premature"birth"（SPB）"after"cervical"cerclage."Methods"A"total"of"175"pregnant"women"who"underwent"vaginal"cervical"cerclage"during"pregnancy"in"Ningbo"Women"and"Children’s"Hospital"from"January"2018"to"December"2022"were"selected"and"divided"into"study"group"（SPB，"93"cases）"and"control"group"（full"term"birth，"82"cases）"according"to"their"pregnancy"outcomes."Postoperative"blood"routine，"C-reaction"protein"（CRP）"and"results"of"vaginal"secretion"were"compared"between"two"groups."Multivariate"Logistic"regression"was"used"to"analyze"the"independent"risk"factors"for"SPB"after"cervical"cerclage."The"receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"was"used"to"study"the"ability"of"indicators"to"identify"SPB"alone"or"in"combination."Results"The"white"blood"cell"count，"CRP，"mycoplasma"positive"rate"and"bacteria"positive"rate"of"study"group"were"significantly"higher"than"those"of"control"group"（Plt;0.05）."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"increased"white"blood"cell"count，"increased"CRP，"positive"mycoplasma"culture"and"positive"bacterial"culture"in"vaginal"secretions"were"independent"risk"factors"for"SPB"（Plt;0.05）."ROC"curve"results"showed"that"area"under"the"curve"for"these"indicators"alone"and"in"combination"for"predicting"SPB"after"cervical"cerclage"were"0.674，"0.737，"0.599，"0.613"and"0.826，"respectively，"and"the"combined"value"of"the"four"indexes"was"the"highest，"with"a"sensitivity"of"79.6%"and"a"specificity"of"79.3%."Conclusion"White"blood"cell"count，"CRP"combined"with"mycoplasma"and"bacterial"culture"in"vaginal"secretions"after"cervical"cerclage"have"good"predictive"value"for"SPB.

[Key"words]"Cervical"cerclage;"Spontaneous"premature"birth;"Predictive"value

早產(chǎn)是常見的妊娠并發(fā)癥，國內(nèi)早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%[1]。盡早發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的高危因素并及時(shí)干預(yù)是預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)（spontaneous"premature"birth，SPB）、降低圍產(chǎn)兒死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)通過對薄弱的宮頸結(jié)構(gòu)提供機(jī)械承載支持，保持宮頸長度，保留宮頸黏液栓，對延長孕周、降低早產(chǎn)率有重要意義[3-4]。但仍有部分患者在宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生早產(chǎn)甚至流產(chǎn)。國內(nèi)有學(xué)者嘗試用環(huán)扎前的臨床指標(biāo)如環(huán)扎孕周、環(huán)扎指征及受孕方式等建立宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的預(yù)測模型；但宮頸環(huán)扎術(shù)后的康復(fù)管理也是影響環(huán)扎成功率的重要因素，尤其是感染，眾所周知感染和炎癥是引起早產(chǎn)最重要的病因[5]。本研究對寧波市婦女兒童醫(yī)院完成孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的175例孕婦的臨床資料進(jìn)行分析，旨在進(jìn)一步探討宮頸環(huán)扎術(shù)后血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（C-reaction"protein，CRP）、陰道分泌物支原體、細(xì)菌培養(yǎng)對SPB的預(yù)測價(jià)值。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2018年1月至2022年12月于寧波市婦女兒童醫(yī)院行孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎的孕婦175例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸環(huán)扎指征[6]：擇期宮頸環(huán)扎，≥3次中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史；超聲指征宮頸環(huán)扎，有1～2次中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，B超動態(tài)監(jiān)測宮頸長度，妊娠24周前的宮頸長度≤25mm；緊急宮頸環(huán)扎，宮頸管擴(kuò)張gt;1～2cm，但≤4cm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口；②單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①環(huán)扎前存在胎膜早破、宮縮頻繁、陰道出血及宮內(nèi)感染；②治療性早產(chǎn)；③晚期流產(chǎn)。妊娠滿28周不足37周分娩伴或不伴胎膜早破視為SPB[1]。根據(jù)妊娠結(jié)局將其分為研究組（SPB，93例）和對照組（足月產(chǎn)，82例）。兩組孕婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、孕產(chǎn)次、宮頸手術(shù)史、環(huán)扎孕周、環(huán)扎前血液炎癥指標(biāo)、陰道分泌物檢查及分娩方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。研究組孕婦的輔助生殖助孕比例、緊急環(huán)扎比例均顯著高于對照組，環(huán)扎前宮頸長度顯著短于對照組（Plt;0.05），見表1。本研究經(jīng)寧波市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：EC2023-067），所有納入孕婦均簽署知情同意書。

1.2""方法

術(shù)前抽取孕婦外周血，行血常規(guī)、CRP檢測；另取陰道分泌物，行白帶常規(guī)、支原體培養(yǎng)和細(xì)菌培養(yǎng)。擇期宮頸環(huán)扎或超聲指征環(huán)扎：白帶異常者予硝呋太爾制霉菌素陰道軟膠囊栓塞或克霉唑陰道片治療1個(gè)療程后復(fù)查；支原體或細(xì)菌培養(yǎng)陽性，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，抗感染治療1個(gè)療程后復(fù)查，術(shù)前需排除感染跡象。緊急宮頸環(huán)扎：對癥治療同時(shí)行宮頸環(huán)扎，術(shù)后繼續(xù)治療。手術(shù)方式：在腰麻下行經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)。圍手術(shù)期用藥：術(shù)后抗生素預(yù)防感染24h，術(shù)后第1天查血常規(guī)及CRP，如炎癥指標(biāo)升高，延長抗生素使用時(shí)間。使用宮縮抑制劑，如硫酸鎂、利托君、黃體酮，根據(jù)宮縮及宮頸長度決定保胎藥物使用時(shí)間。術(shù)后康復(fù)管理：術(shù)后每個(gè)月門診復(fù)查1次，監(jiān)測感染指標(biāo)，包括血常規(guī)、CRP、白帶常規(guī)、陰道分泌物支原體和細(xì)菌培養(yǎng)，B超監(jiān)測宮頸管形態(tài)及長度。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS"26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本ｔ檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Kruskal-Wallis"H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析SPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）評價(jià)各指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測SPB的價(jià)值，以曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）進(jìn)行評價(jià)，AUC≤0.5為無預(yù)測價(jià)值，0.5lt;AUC≤0.7為預(yù)測價(jià)值較低，0.7lt;AUC≤0.9為預(yù)測價(jià)值中等，AUCgt;0.9為預(yù)測價(jià)值較高。

2""結(jié)果

2.1""兩組孕婦術(shù)后的血液炎癥指標(biāo)及陰道分泌物檢查比較

研究組孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、支原體陽性率和細(xì)菌陽性率均顯著高于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.2""宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生SPB的多因素Logistic回歸分析

宮頸環(huán)扎術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、CRP升高、陰道分泌物支原體培養(yǎng)陽性和細(xì)菌培養(yǎng)陽性均是發(fā)生SPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表3。

2.3""血清炎癥指標(biāo)及陰道分泌物檢查預(yù)測宮頸環(huán)扎術(shù)后SPB發(fā)生的效能分析

ROC曲線結(jié)果顯示，宮頸環(huán)扎術(shù)后血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、陰道分泌物支原體陽性及細(xì)菌陽性單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測SPB的AUC分別為0.674、0.737、0.599、0.613、0.826，以四項(xiàng)聯(lián)合的預(yù)測價(jià)值最大，敏感度為79.6%，特異性為79.3%，見表4。

3""討論

近年來宮頸功能不全的發(fā)病率逐年增加，其是SPB的主要危險(xiǎn)因素[7]。宮頸環(huán)扎術(shù)是現(xiàn)階段治療宮頸功能不全唯一有效的手術(shù)方式。研究表明，對宮頸功能不全者施以宮頸環(huán)扎術(shù)，可使SPB的發(fā)生率下降20%[8]。雖然宮頸環(huán)扎術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)仍有發(fā)生，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。早期預(yù)測、早期干預(yù)是提高宮頸環(huán)扎術(shù)成功率、降低早產(chǎn)率、改善圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)鍵。但目前臨床上仍缺乏對宮頸環(huán)扎術(shù)后SPB預(yù)測的有效手段。尋找有價(jià)值的預(yù)測指標(biāo)是臨床上亟待解決的重要問題。曹楊等[9]研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)扎術(shù)前潛在感染和環(huán)扎后感染是引起宮頸環(huán)扎術(shù)后流產(chǎn)及早產(chǎn)的不良預(yù)后因素。越來越多的研究表明，宮內(nèi)感染和炎癥是宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素[10-11]。各種感染因素導(dǎo)致母體與胎兒界面細(xì)胞因子間的平衡被打破，大量促炎細(xì)胞因子生成釋放，激活早產(chǎn)分娩機(jī)制。有研究認(rèn)為，羊水中白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、IL-8及母體血清中IL-6、腫瘤壞死因子-α升高，與早產(chǎn)關(guān)系密切，可用于預(yù)測宮頸環(huán)扎術(shù)后SPB[12]。但很多醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科并未將這些炎癥細(xì)胞因子作為常規(guī)項(xiàng)目開展，需要外送檢測，費(fèi)用高、耗時(shí)長，且通過羊水穿刺獲取標(biāo)本為有創(chuàng)操作，無形中也增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并不適合作為常規(guī)感染監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)用于臨床。本研究嘗試用母體外周血的血常規(guī)、CRP聯(lián)合陰道分泌物檢查對宮頸環(huán)扎術(shù)后SPB進(jìn)行預(yù)測，這些指標(biāo)均是臨床常規(guī)開展的檢測項(xiàng)目，具有無創(chuàng)便捷、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)。

研究顯示，感染導(dǎo)致的SPB母體外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP均升高[13-14]。研究表明術(shù)前母體的CRP對宮頸環(huán)扎術(shù)后SPB的預(yù)測價(jià)值較低，但術(shù)后第1天CRP可預(yù)測SPB[11，15]。本研究中，175例行宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，足月產(chǎn)率46.9%，分娩孕周超過32周的孕婦占70.9%（124/175），證明宮頸環(huán)扎術(shù)在降低早產(chǎn)率、改善妊娠結(jié)局方面有至關(guān)重要的作用。研究組孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)后第1天血CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著高于對照組，是宮頸環(huán)扎術(shù)后SPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致。

妊娠期間陰道內(nèi)定植的條件致病菌，在特定條件下激活免疫系統(tǒng)，釋放前列腺素和細(xì)胞因子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，引起子宮收縮、宮頸擴(kuò)張和胎膜早破，從而導(dǎo)致早產(chǎn)。微生物學(xué)研究表明25%～40%的早產(chǎn)與生殖道感染有關(guān)，大腸埃希菌和支原體是引起妊娠期生殖道感染最常見的致病菌[16]。Jin等[17]研究發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎術(shù)后大腸埃希菌感染是SPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；胡敏等[18]的一項(xiàng)回顧性研究顯示妊娠期解脲支原體感染可使宮頸環(huán)扎后早產(chǎn)、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加15.7倍。本研究顯示，研究組孕婦的陰道分泌物支原體及細(xì)菌培養(yǎng)陽性率顯著高于對照組，是宮頸環(huán)扎術(shù)后SPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中陰道細(xì)菌培養(yǎng)中以大腸埃希菌感染最常見，與上述研究結(jié)果一致。

通過繪制ROC曲線進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，陰道分泌物檢測對預(yù)測宮頸環(huán)扎術(shù)后SPB的特異性較強(qiáng)，尤其是陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，特異性高達(dá)91.5%，是4個(gè)指標(biāo)中特異性最高的，但敏感度欠佳，血清炎癥指標(biāo)檢測恰好彌補(bǔ)這一缺陷。研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、陰道分泌物支原體培養(yǎng)、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合相較于單項(xiàng)指標(biāo)檢測效果最佳，其AUC為0.826，具有潛在的診斷價(jià)值，可為臨床防治SPB提供指導(dǎo)。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、陰道分泌物支原體和細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均與SPB密切相關(guān)，可作為SPB的預(yù)測指標(biāo)。該預(yù)測方法簡單有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–13）

（修回日期：2024–01–26）