關(guān)鍵詞：針刺；腦卒中后中樞性疼痛；Meta分析；系統(tǒng)評價

中圖分類號：R743.9文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2024）03-0078-06A Systematic Review and Meta-Analysis of Acupuncture in the

Treatment of Central Pain after Stroke

WANG Zhi-hong1，WANG Jia-lin2

（1. Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China;

2. Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

【Abstract】Objective： To systematically evaluate the effect of acupuncture in the treatment of central pain after stroke. Methods： All randomized controlled clinical trials of acupuncture in the treatment of central pain after stroke were searched from CNKI，Wanfang，VIP and PubMed databases from the database establishment to December 2022. After rigorous screening and data extraction were made and the risk of bias in included studies were evaluated，a meta-analysis was performed by using Rev Man5.4 software. Results： 12 literature with 1076 cases were included. The total effective rate of 8 articles was evaluated，and the results showed that OR=3.17，95%CI（2.16，4.64），Z=5.92（Plt;0.0001）. The visual analogue score（VAS） in 10 articles was used as the outcome index，and the results showed that MD=-1.18，95%CI（-1.53，-0.83），Z=6.58（Plt;0.00001）. In 4 articles，Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） was used as the outcome index，and the results showed that MD=-2.63，95%CI（-3.16，-2.10），Z=9.73（Plt;0.00001）. In two articles，the modified Bankin Scale（MRS） was used as the outcome index，and the results showed that MD=-0.60，95%CI（-0.78，-0.41），Z=6.93（Plt;0.00001）. Conclusion： Acupuncture treatment of central pain after stroke can effectively relieve pain，improve sleep quality and promote the recovery of injured nerve function.

【Key words】Acupuncture; Central Pain after Stroke; Meta-Analysis; Systematic Evaluation腦卒中后中樞性疼痛（central post-stroke pain，CPSP）是一種由腦卒中導(dǎo)致的中樞性神經(jīng)病理性疼痛，可發(fā)生于丘腦、皮質(zhì)感覺、脊髓等的任意體感通路損傷之后［1］，但當(dāng)延髓、丘腦損傷時其發(fā)病率較高［2］。缺血性卒中最常引起卒中后中樞性疼痛，但出血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血也可引發(fā)CPSP［3］。CPSP臨床表現(xiàn)為疼痛和感覺異常，可因環(huán)境、壓力或疲勞等因素而加劇［4］，影響腦卒中患者生活質(zhì)量和康復(fù)療效，嚴(yán)重時甚至對患者情緒、睡眠產(chǎn)生較大的負(fù)面影響［5］。CPSP多發(fā)生于急性卒中的患者，多見于3～6個月，最晚一般不超過18個月［6］。目前臨床上針對CPSP的治療主要有藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、針灸等［7］，其中針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的重要治療手段之一，其具有鎮(zhèn)痛作用，對于CPSP的治療有重要意義。近年來針刺治療CPSP的臨床研究數(shù)量逐漸上升［8］，但針刺治療CPSP的系統(tǒng)評價和Meta分析類文獻(xiàn)鮮見發(fā)表。因此本研究運(yùn)用Meta分析方法對針刺治療腦卒中后中樞性疼痛進(jìn)行客觀評價，為針刺治療CPSP提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、重慶維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed中自建庫以來至2022年12月有關(guān)針刺治療CPSP的臨床研究。采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：（中風(fēng)or卒中or腦梗死or腦出血or腦血管or腦卒中or缺血性腦卒中）AND（針刺or針灸or電針or頭針or眼針or梅花針or針灸or針?biāo)巓r針法）AND（中樞性疼or中樞痛）；英文檢索詞包括：（Strokes or Cerebrovascular Accident or Cerebrovascular Accidents or CVA（Cerebrovascular Accident）or CVAs（Cerebrovascular Accident）or Cerebrovascular Apoplexy or Brain Vascular Accident or Brain Vascular Accidents or Cerebrovascular Stroke or Cerebrovascular Strokes or Apoplexy or Cerebral Stroke or Cerebral Strokes or Acute Stroke or Acute Strokes or Acute Cerebrovascular Accident or Acute Cerebrovascular Accidents）AND（acupuncture or Pharmacopuncture or electroacupuncture）AND（Nociceptor or Pain Receptors or Pain Receptor）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對照試驗，中文或英文。均具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)正規(guī)醫(yī)院醫(yī)師明確診斷為腦卒中后中樞性疼痛，不限患者種族、性別、年齡等，但需要具有一定可比性。試驗組的治療措施以針對CPSP的針刺治療為主。對照組采用假針刺、安慰針或除針刺以外的藥物治療等干預(yù)措施。結(jié)局指標(biāo)能有效衡量患者癥狀改善程度，如疼痛視覺模擬評分（VAS）、總有效率等。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)文獻(xiàn)。會議、綜述類或經(jīng)驗報道。學(xué)位論文。動物實(shí)驗。不是隨機(jī)對照研究；對照組干預(yù)措施采用針刺治療的隨機(jī)對照研究。

1.4文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價由獨(dú)立兩人根據(jù)預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選并交叉核對，對于難以確定是否納入的文獻(xiàn)，通過討論評定或第三方評定。采用Rev Men 5.4軟件以Cochrane協(xié)作組提供的“偏倚風(fēng)險評估工具”［9］為標(biāo)準(zhǔn)，對文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險評估。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用Rev Men 5.4軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。若分析指標(biāo)為二分類變量則采用比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）表示；當(dāng)連續(xù)性變量為分析指標(biāo)時，采用加權(quán)方差（MD）及其95%CI表示。當(dāng)P≥0.1，I2≤50%時，表明各研究間不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當(dāng)Plt;0.1，I2gt;50%，則各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。以Plt;0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索出文獻(xiàn)93篇，其中中文文獻(xiàn)88篇，英文文獻(xiàn)5篇。經(jīng)過3次篩選最終納入12篇［10-21］，全部為中文文獻(xiàn)。篩選流程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)基本特征納入12篇文獻(xiàn)共計樣本量1076例，其中治療組540例、對照組536例。所有研究都為單中心研究；所有研究均有基線對比，且治療組和對照組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；3篇研究［14，16，21］提及有脫落病例，其中2篇［16，21］記錄脫落原因。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。表1納入文獻(xiàn)基本特征

注：①總有效率；②VAS評分；③PSQI評分；④MRS評分2.3納入文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚評價（1）隨機(jī)序列產(chǎn)生：納入文獻(xiàn)中，有6篇［10-11，13，16，18-21］提及“隨機(jī)數(shù)字表”進(jìn)行分組（低風(fēng)險）。1項［15］研究按照就診順序進(jìn)行分組（高風(fēng)險）。4項［12，14-15，17］研究隨機(jī)分組但未描述具體方法（風(fēng)險未知）。（2）分配隱藏：所有文獻(xiàn)均為提及分配隱藏方式。（3）盲法：所有研究均未提及對研究者和受試者實(shí)施的盲法操作（風(fēng)險未知）。（4）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性：有3篇［14，16，21］文獻(xiàn)提及數(shù)據(jù)脫落，其中2篇［16，21］對脫落原因進(jìn)行了記錄（低風(fēng)險），1篇［14］未提及原因（高風(fēng)險）。（5）選擇性報告研究結(jié)果：所有研究的研究方案均可得，結(jié)局指標(biāo)均進(jìn)行完整報告。（6）其他偏移：所有文獻(xiàn)均無足夠信息評價高風(fēng)險或低風(fēng)險（風(fēng)險未知）。具體情況見圖2、圖3。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1針刺治療腦卒中后中樞性疼痛的總有效率比較有8篇［10-14，16，21］文獻(xiàn)將總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，共計樣本量739例，其中治療組371例、對照組368例。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：OR=3.17，95%CI（2.16，4.64），Z=5.92（Plt;0.0001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示治療組（針刺組）療效優(yōu)于對照組，具體見圖4。漏斗圖（圖5）顯示8項研究均落在95%可信區(qū)間內(nèi)，各點(diǎn)組成的圖案呈倒漏斗狀，且均勻分布于漏斗兩側(cè)，說明 8項研究存在潛在發(fā)表偏移的可能性不大。

2.4.2疼痛視覺模擬（VAS）評分有10篇［12-21］文獻(xiàn)記錄了患者VAS評分的數(shù)據(jù)。經(jīng)統(tǒng)計分析后得知：P=0.96，I2=0%，各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果：MD=-1.18，95%CI（-1.53，-0.83），Z=6.58（Plt;0.00001）。說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組療效優(yōu)于對照組。具體見圖6。

2.4.3匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）有4篇［11，13，15，21］文獻(xiàn)記錄了患者PSQI評分的數(shù)據(jù)。經(jīng)統(tǒng)計分析后得到：P=0.03，I2=68%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：MD=-2.63，95%CI（-3.16，-2.10），Z=9.73（Plt;0.00001）。說明差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，針刺治療CPSP可改善患者睡眠質(zhì)量。具體見圖7。

2.4.4改良Rankin量表（MRS）有2項研究［19-20］記錄了患者M(jìn)RS評分的數(shù)據(jù)。經(jīng)統(tǒng)計分析后得知：P=0.84，I2=0%，各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：MD=-0.60，95%CI（-0.78，-0.41），Z=6.93（Plt;0.00001）。說明差異存在統(tǒng)計學(xué)差異，針刺治療可促進(jìn)腦卒中后中樞性疼痛患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。具體見圖8。

3討論

中醫(yī)古籍中雖無對腦卒中后中樞性疼痛的記載，但根據(jù)其癥狀可歸于“中風(fēng)”“痹證”范疇。《明醫(yī)雜著》中記載：“古人論中風(fēng)偏枯、麻木、酸痛、不舉諸癥，以血虛、死血、痰飲為源，是論其致病之根源?！敝袠行蕴弁纯傮w呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血虧虛為本，痰、瘀、寒凝為標(biāo)?！督饏T·痹證統(tǒng)論》云：“痛痹者，寒氣偏勝，陽氣少、陰氣多也。夫宜通而塞，則為痛。痹之有痛，以寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行也?！北静《嘁蝻L(fēng)痰阻絡(luò)、或寒凝經(jīng)脈、或瘀血阻滯、或氣血虧虛，而致血脈凝結(jié)，氣血運(yùn)行不通而痛。

西醫(yī)認(rèn)為CPSP與膠質(zhì)細(xì)胞被激活后釋放促炎細(xì)胞因子引起的神經(jīng)炎癥有關(guān)［7］，近幾年有關(guān)針刺的研究表明，針刺可以降低小膠質(zhì)細(xì)胞活化、降低促炎細(xì)胞因子水平，達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞的目的［22］。目前西醫(yī)治療CPSP以藥物治療為主，如非甾體類藥物、抗癲癇類藥物、阿片類藥物，或者用電刺激的方法刺激大腦皮層以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。有研究表明患者長期服用非甾體類或抗癲癇類藥物，會產(chǎn)生藥物依賴，對患者情緒或精神造成影響，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺傾向。近幾年針灸治療中樞性疼痛優(yōu)勢逐漸凸顯，越來越多的臨床研究證實(shí)，針灸治療中樞性疼痛的療效等同于藥物治療，甚至優(yōu)于藥物治療［23］。路明等［24］以80例CPSP患者為研究對象，比較醒腦開竅針法和卡馬西平的臨床療效，結(jié)果顯示醒腦開竅針法不僅能夠有效緩解中樞性疼痛，還能促進(jìn)血液循環(huán)，增加大腦血液供給。賈澤坤等［19］證實(shí)芒針透刺督脈可有效改善卒中后中樞性疼痛的臨床癥狀，則療效優(yōu)于口服普瑞巴林?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明針灸可減少異常星形膠質(zhì)細(xì)胞的激活、降低β內(nèi)啡肽含量等［25-26］，實(shí)現(xiàn)“通其經(jīng)絡(luò)，調(diào)其氣血，營其逆順出入之會”，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。同時針灸治療CPSP具有操作簡便、廉價，與西藥相比副作用小的優(yōu)點(diǎn)［27］。

因此本研究運(yùn)用Meta分析的方法，對針刺治療腦卒中后疼痛的臨床試驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，從總有效率、疼痛視覺模擬評分（VAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分、改良Bankin量表（MRS）等四個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評價。本研究結(jié)果表明，針刺可以有效改善患者疼痛癥狀，同時有助于提高患者睡眠質(zhì)量以及促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。這提示針刺不僅可以改善疼痛癥狀，還可以在一定程度上提高患者睡眠質(zhì)量以及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究納入文獻(xiàn)存在一定的局限性：（1）本研究納入樣本量較少，缺少多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照研究。（2）12篇納入文獻(xiàn)均未提及是否對患者、評價者進(jìn)行施盲，降低結(jié)果的可信度。（3）納入結(jié)局指標(biāo)不全面，數(shù)據(jù)合并難度大。（4）所納入研究的療程、治療次數(shù)不統(tǒng)一，不能觀察治療次數(shù)或療程對結(jié)局指標(biāo)的影響。

綜上所述，針刺能夠有效減輕腦卒中后中樞性疼痛，改善睡眠質(zhì)量，促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)。但由于本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量偏低及樣本量較少，偏倚可能性較大，因此還需更多高質(zhì)量臨床研究進(jìn)行驗證。參考文獻(xiàn)：

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