關(guān)鍵詞：大腸癌；辨證論證；中醫(yī)治療；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R735.3+4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2024）03-0099-04

大腸癌又名結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，隨著我國(guó)城市化的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化的出現(xiàn)，大腸癌在我國(guó)的發(fā)病率與日俱增，目前在全球癌癥發(fā)病率排列第三，死亡率排名第二［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腸癌歸屬于“腸風(fēng)下血”、“腸癖”等范疇。近年來，中醫(yī)在治療大腸癌方面取得一定成果。本文主要探討中醫(yī)辨證論治大腸癌的研究進(jìn)展。

1西醫(yī)對(duì)大腸癌的認(rèn)識(shí)及治療

依據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位大腸癌的發(fā)病機(jī)，西醫(yī)將大腸癌分為直腸癌、右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌。根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2020年全球大腸癌初發(fā)病率為24.8/10萬/人，中國(guó)大腸癌初發(fā)病率為38.4/10萬/人，占全球該類癌癥發(fā)病人數(shù)的28.8%。研究表明人類發(fā)展指數(shù)（HDI）水平和年齡與大腸癌發(fā)病率呈正相關(guān)［2］，其機(jī)制極其復(fù)雜，主要與Wnt途徑調(diào)節(jié)（Wnt/β-catenin）、法尼醇X受體（FXR）信號(hào)傳導(dǎo)、核因子-κB（NF-κB）信號(hào)通路及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通路（VEGF）有關(guān)［3］。高脂肪飲食、紅肉的攝入、一級(jí)親屬大腸癌的家族史、炎癥性腸病、肥胖、運(yùn)動(dòng)的缺乏、盆腔放射治療會(huì)增加大腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期服用小劑量的阿司匹林、蔬菜水果的攝入、微量元素及維生素的補(bǔ)充、高纖維飲食、雌激素水平及妊娠會(huì)降低大腸癌的發(fā)病率［4］。此病的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的生長(zhǎng)部位、發(fā)病階段、是否轉(zhuǎn)移。右半結(jié)腸往往見于高齡女性，其TMN分期晚，腫瘤呈低分化，多為黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌。常表現(xiàn)為腹痛腹瀉、體重下降、貧血、腹部包塊、黏液狀糞便等。左半結(jié)腸由于其管腔較右半結(jié)腸小，且內(nèi)容物多干燥，多表現(xiàn)為便血、大便習(xí)慣改變，腸梗阻等［5］。直腸癌早期多無癥狀，腫瘤發(fā)展到后期會(huì)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，便血，排便不規(guī)律，大便性質(zhì)的改變，腹痛，骶尾部疼痛，肛門墜脹感等［6］。大腸癌晚期可出現(xiàn)腸道梗阻、貧血、乏力、消瘦等表現(xiàn)。該病最易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，發(fā)生率高達(dá)50%［7］，可出現(xiàn)肝腫大、黃疸，食欲不振等癥狀。目前，西醫(yī)對(duì)大腸癌患者的治療主要為手術(shù)治療，包括開腹手術(shù)和腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)［8］，術(shù)后多配合化療或化療聯(lián)合靶向治療。西醫(yī)治療可顯著提高大腸癌患者的生存率，但治療過程中會(huì)出現(xiàn)手術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，放化療的副作用和耐藥性，靶向藥的毒副反應(yīng)。中醫(yī)可以有效降低放化療不良反應(yīng)，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，改善患者臨床癥狀等。

2中醫(yī)對(duì)大腸癌的認(rèn)識(shí)及治療現(xiàn)狀

2.1大腸的功能中醫(yī)認(rèn)為，大腸屬六腑，六腑以通為用，以降為順，傳化物而不藏，實(shí)而不能滿，食物經(jīng)過脾的腐熟消化后通過胃氣的下降傳送至小腸，小腸對(duì)食糜進(jìn)行重吸收，將其中輕清之品上輸至肺輸送全身發(fā)揮濡養(yǎng)的功能，再將糟粕之品下輸大腸，大腸對(duì)小腸分清泌濁后食物殘?jiān)乃诌M(jìn)行再吸收后形成糞便，經(jīng)肛門排出體外。所以《素問·靈蘭秘典論》謂：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。大腸的傳導(dǎo)化物功能也與肺氣的宣發(fā)肅降，胃氣的降濁，腎的氣化有關(guān)。首先，肺和大腸在經(jīng)絡(luò)上相表里，肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，與大腸相表里。其次，肺和大腸在生理病理上密切聯(lián)系。肺宣發(fā)肅降的生理特性是津液完成輸布代謝，氣機(jī)通調(diào)的基礎(chǔ)，當(dāng)肺失于宣降，津液輸布失常，腸道失于濡養(yǎng)，可致大便干結(jié)難解，大腸傳導(dǎo)失常。當(dāng)肺氣上逆，失于宣降，致使大腸失于通降，大便傳導(dǎo)阻滯，可致便秘。胃和腸共同參與完成食物的消化、吸收和排泄。胃主受納腐熟，將飲入于胃的水谷精微進(jìn)行消化吸收，化生氣血，營(yíng)養(yǎng)全身，再將其中濁者下輸大腸，變成糞便排除體外。腎是一身之氣的根本，參與五臟六腑氣化的功能，若腎氣充盈，氣化正常，則大便通暢，開合自如。若腎氣虧虛，二便失于固攝，則出現(xiàn)大便失禁、便秘。腎司二便，二便的形成也有賴于腎陰的滋潤(rùn)、腎陽(yáng)的溫煦，若腎陰虧虛，腸道失于滋養(yǎng)，會(huì)出現(xiàn)大便干結(jié)，若腎陽(yáng)不足，火不暖土，脾失溫養(yǎng)，腸道失于固攝，則會(huì)出現(xiàn)五更瀉。

2.2中醫(yī)對(duì)大腸癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)中并無大腸癌對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于“腸風(fēng)下血”、“腸癖”、“腸覃”、“臟毒”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與感受外邪、素體虛弱、情志不調(diào)、飲食不潔有關(guān)［7］。《靈樞》謂：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生”。表明腸覃病是外邪滯留于腸外，與衛(wèi)氣相搏擊，正氣不能發(fā)揮其激發(fā)各臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官及推動(dòng)津血運(yùn)行的功能，故氣血津液停滯，凝聚成癖而附著于內(nèi)，于是惡氣乘機(jī)而起，息肉隨之而生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。正虛邪盛為發(fā)病的必然條件，大腸癌多存在先天不足，脾腎虧虛，氣血化生無源，臟腑失去氣血的溫煦濡養(yǎng)，正氣抗邪能力下降，邪毒內(nèi)結(jié)而發(fā)病。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授提出“濕熱瘀毒、脾氣虧虛”是大腸癌的核心病機(jī)，進(jìn)一步論證了正氣在發(fā)病中起的關(guān)鍵作用［8］。此外，大腸癌患者多憂恚郁悶、飲食不潔、久瀉久利或有息肉蟲積，致使臟腑功能紊亂，氣滯血瘀，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，火毒內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)而為腫。綜上所述，正氣虧虛、氣滯血瘀、痰濁凝聚、濕熱毒蘊(yùn)結(jié)是癌癥發(fā)生發(fā)展過程中的中醫(yī)病理機(jī)制。中醫(yī)治療以健脾益氣、行氣活血、化痰散瘀、清熱利濕、清熱解毒為主。

2.3大腸癌的中醫(yī)治療

2.3.1脾虛證脾胃作為后天之本，氣血生化之源，與人體正氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)，脾胃對(duì)飲入于胃的水谷精微進(jìn)行消化吸收，將其中精微物質(zhì)化為營(yíng)氣，發(fā)揮化生血液和營(yíng)養(yǎng)全身的作用，將其中剽悍滑利的物質(zhì)化為衛(wèi)氣，發(fā)揮保護(hù)機(jī)體，溫養(yǎng)全身的作用。脾胃虛弱，運(yùn)化功能失司，氣血化生不足，營(yíng)衛(wèi)之氣虛弱，抵御外邪能力下降，故發(fā)病。脾虛運(yùn)化水谷功能障礙，痰濕內(nèi)生；脾虛日久，后天之本不能滋養(yǎng)先天，故出現(xiàn)脾腎虧虛?！鹅`樞·五變》記載到：人之善病腸中積聚者，何以候之？……脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，積留止，大聚乃起。”脾虛以納后腹脹、不思飲食、神疲乏力、面色萎黃、口淡乏味、舌體胖大有齒痕，苔白，脈緩弱為主要辨證依據(jù)［9］。

劉啟全教授認(rèn)為結(jié)直腸癌的發(fā)病與脾虛濕蘊(yùn)，濁毒稽腸有關(guān)。早期予以蘭茵鳳揚(yáng)化濁解毒方，清化濕濁阻滯炎癥到癌癥的轉(zhuǎn)化。在癌癥形成期間，培脾固本，以攻補(bǔ)兼施為法，予正脾消癥方，脾健毒化，癥瘕消散。在恢復(fù)期，注重健脾益腎，予以參苓白術(shù)散聯(lián)合四神丸化裁，脾腎健運(yùn)，五臟得調(diào)，毒邪消退［10］。劉湘君等［11］選取82例術(shù)后接受化療CRC脾虛證患者的病例，將其分為對(duì)照組和觀察組，分別用卡培他濱化療，與卡培他濱聯(lián)合健脾復(fù)方（陳皮10 g，法半夏10 g，北柴胡10 g，茯苓10 g，麩炒白術(shù)15 g，黃芪30 g，炒薏苡仁30 g，藤梨根30 g，白花蛇舌草30 g）對(duì)2組患者進(jìn)行治療，結(jié)果表明，觀察組的中醫(yī)證候療效有效率為 97.56%，對(duì)照組為 26.83%，且觀察組的CEA、CA199 水平、毒副反應(yīng)方面均低于對(duì)照組。湯恒電［12］將62 例脾虛痰濕證結(jié)直腸癌根治術(shù)后化療的患者分為常規(guī)組和改良組，分別采取化療和化療＋加味六君子湯對(duì)常規(guī)組和改良組患者進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，改良組和常規(guī)組的總有效率分別為93.55%和83.87%，兩者比較，Plt;0.05。柳言平［13］將86 例Ⅱ、Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后脾腎虧虛證患者進(jìn)行對(duì)比研究，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采取奧沙利鉑+護(hù)肝等對(duì)癥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以四君子湯合六味地黃湯加減，結(jié)果顯示，觀察組患者腹脹、形體消瘦、腰膝酸軟、納差、腹瀉癥狀積分、免疫功能、Karnofsky 評(píng)分、EOＲTC QLQ-C30 評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。四君子湯為脾氣虛弱的基礎(chǔ)方，各個(gè)醫(yī)家在此方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁治療結(jié)直腸脾虛證，研究表明四君子湯通過抑制NKG2A-HLA-E通路活化，從而可以促進(jìn)NK細(xì)胞抗結(jié)腸癌的作用［14］。

2.3.2痰瘀互阻證臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常，津血停聚發(fā)為痰瘀，痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是發(fā)病原因，共同阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為積聚?！兜は姆āしe聚痞塊五十四》日：“痞塊在中為痰飲，在右為食，積在左為血塊。氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也。痰瘀留滯腸道可見腹部包塊堅(jiān)硬不移，腹部刺痛，下痢紫黑膿血，里急后重，腹瀉，身體困重，納差，惡心嘔吐，口淡不渴，舌暗紫或有瘀斑，苔滑膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉澀或滑。

劉沈林教授認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)、痰瘀毒蘊(yùn)是大腸癌術(shù)后腸功能紊亂的病機(jī)關(guān)鍵，治療多以調(diào)節(jié)氣機(jī)、祛濕清熱、祛瘀消積為主，多選取三棱、莪術(shù)破血逐瘀之品抑制癌栓的形成，防止腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［15］。王志鵬［16］根據(jù)大腸癌痰瘀互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)用以化痰散瘀為治法的芪連扶正膠囊，觀察其聯(lián)合化療對(duì)大腸癌患者的臨床療效。選取52例大腸癌患者，將其分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采取中藥聯(lián)合化療進(jìn)行治療，對(duì)照組采取化療進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者腫瘤緩解率分別為51.85%與36.36%。觀察組腹痛、乏力、腹脹、舌紫暗癥狀，KPS評(píng)分，體重增加與穩(wěn)定，NK細(xì)胞水平與對(duì)照組有顯著性差異。觀察組白細(xì)胞下降水平、CEA水平和消化道反應(yīng)較對(duì)照組顯著降低。芪連扶正膠囊加化療能改善胃腸功能，減少惡心嘔吐，抑制體重下降，對(duì)抗化療藥的降白細(xì)胞的作用，提高患者生存質(zhì)量。張歡等［17］通過免疫組化技術(shù)對(duì)30例結(jié)直腸癌手術(shù)切除的癌組織進(jìn)行培養(yǎng)，并使用化痰解毒方（竹茹10 g，枳殼10 g，云苓10 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，桂枝10 g，赤芍10 g，白芍10 g，赤靈芝10 g，白花蛇舌草30 g，萊菔子30 g，生薏苡仁15 g 水煎）對(duì)瘤體進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，用藥組瘤體組織VEGF表達(dá)多數(shù)呈陰性，陽(yáng)性率為30%；對(duì)照組瘤體組織中VEGF表達(dá)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為93.3%。研究表明，化痰解毒方可以抑制VEGF的表達(dá)，抑制腫瘤血管生長(zhǎng)；化痰解毒方的功效為通絡(luò)化痰解毒，從另一方面也證實(shí)了痰瘀是結(jié)直腸癌形成的重要致病因素。鄧澤潭等［18］根據(jù)補(bǔ)血健脾溫腎的原則用扶正消癌湯對(duì)晚期結(jié)直腸癌痰瘀互結(jié)型患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，患者生存期和生存質(zhì)量有所改善。研究表明具有活血化瘀功效的中藥多糖在抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，阻斷腫瘤血管生成，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性等方面有一定作用［19］。

2.3.3濕毒蘊(yùn)結(jié)證大腸濕毒證多由飲食不潔，過食辛辣或外感暑濕熱毒所致，濕毒留注大腸，熏蒸腸道，脈絡(luò)受損，血肉腐敗，表現(xiàn)為下痢赤白膿血，濕熱下注，阻滯氣機(jī)，大腸傳導(dǎo)失司，故暴注下注，便如黃水，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯腸道，氣機(jī)不暢，腹痛，腹瀉，里急后重?！锻饪普凇吩疲骸胺蚺K毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊”。濕毒蘊(yùn)結(jié)腸道表現(xiàn)為：里急后重，腹痛拒按，肛門灼熱，泄下黃臭糞水或膿血，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)有力等。

孫桂芝教授［20］把結(jié)直腸癌的發(fā)病歸于濕熱下注與外感邪毒，自擬秦香連湯，清腸利濕，清熱解毒，改善熱迫大腸，里急后重的癥狀。結(jié)直腸癌多由腺瘤演變而來，表面光滑，色澤紅潤(rùn)，質(zhì)地較脆，當(dāng)屬中醫(yī)“血熱肉腐”，自擬小胃方來拔毒生肌。在結(jié)直腸癌中晚期，孫老認(rèn)為該病多具有正虛邪實(shí)，氣血兩虛的特點(diǎn)，自擬二黃雞枸湯，扶氣養(yǎng)血，助正抗癌。姚忠強(qiáng)等［21］依據(jù)濕熱蘊(yùn)結(jié)為結(jié)直腸癌常見發(fā)病病因，用葛根芩連湯對(duì)接受結(jié)直腸癌手術(shù)的患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示葛根芩連湯能提高患者免疫細(xì)胞水平，降低炎癥因子水平并能夠降低血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、5-羥色胺（5-HT）的集成光密度（IOD）值。周曄祿等［22］通過FMT驗(yàn)證濕熱證小鼠的大腸桿菌屬、別樣桿菌屬、腸球菌屬等致病菌較無明顯證型患者豐度明顯增高，促進(jìn)了AOM/DSS小鼠腸癌的發(fā)生。張秀瑛［23］選取80例直腸癌術(shù)后的患者，將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組對(duì)照研究，分別采取西醫(yī)療法和西醫(yī)療法＋復(fù)方藤梨根湯加減對(duì)患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率、T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+/CD8、D3+、CD4+）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平高于對(duì)照組，且其中醫(yī)證候積分、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和TNF-α水平均低于對(duì)照組。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明藤梨根提取物通過促進(jìn)miR-192-5p或抑制ARPP19表達(dá)，可有效抑制結(jié)直腸癌SW480細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡［24］。周曄祿等［25］通過FMT驗(yàn)證濕熱證小鼠的大腸桿菌屬、別樣桿菌屬、腸球菌屬等致病菌較無明顯證型患者豐度明顯增高，促進(jìn)了氧化偶氮甲烷/致炎劑葡聚糖硫酸鈉（AOM/DSS）小鼠腸癌的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌的發(fā)病與機(jī)體異常的免疫反應(yīng)和腸道微生物的失調(diào)有關(guān)，而濕熱蘊(yùn)腸會(huì)升高機(jī)體炎癥因子水平，降低機(jī)體免疫水平，破壞腸道屏障致使腸道慢性炎癥的產(chǎn)生，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散［26］。

3小結(jié)

《醫(yī)宗必讀》中云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。大腸癌的發(fā)病與正氣虧虛，脾虛濕蘊(yùn)密切相關(guān)，加上化療的毒副反應(yīng)使得脾土更虛，故治療多扶正固本，以健脾益氣法為治療原則，以四君子湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。痰、瘀是大腸癌發(fā)病的關(guān)鍵，治療以化痰散結(jié)，破血逐瘀為主。大腸癌的發(fā)生還與濕熱內(nèi)生有關(guān)，而濕熱的產(chǎn)生與肝脾功能失調(diào)，氣滯、血瘀、痰濕、食滯的病理產(chǎn)物有關(guān)，治療以清腸解毒，清熱利濕為主。其病位主要與脾和大腸有關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。其證型主要以脾虛證，痰瘀互阻證，濕毒蘊(yùn)結(jié)證為主。中醫(yī)通過辨證論證對(duì)大腸癌進(jìn)行診治，達(dá)到改善患者臨床癥狀，減少腫瘤復(fù)發(fā)率等。大腸癌手術(shù)雖能切除病灶，但也僅限于疾病早期，對(duì)于中晚期腫瘤患者治療效果往往不佳，術(shù)后多復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而大量的臨床研究表明中藥在增效減毒，減少腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)方面有巨大優(yōu)勢(shì)。但是，中醫(yī)治療缺乏明確的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中醫(yī)以辨證論治為核心，存在一定個(gè)體化差異，臨床療效可能存在偏差，缺乏一定客觀性且中醫(yī)對(duì)大腸癌的診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，主觀隨意性較大，需要大量的臨床樣本進(jìn)行研究觀察，為中醫(yī)治療大腸癌提供科學(xué)依據(jù)。參考文獻(xiàn)：

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