【摘要】 目的 觀察利多卡因霧化與滴入麻醉在重度顱腦損傷合并肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰時(shí)的應(yīng)用效果。方法 選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2019年1月—2022年1月期間重度顱腦損傷術(shù)后合并肺炎需要行纖維支氣管鏡吸痰的80例患者，隨機(jī)分為霧化組（觀察組）和氣道局部滴入組（對(duì)照組），觀察2組患者治療期間心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）、顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）的變化。結(jié)果 2組治療前HR、MAP、ICP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組HR、MAP、ICP、CCP水平在治療期間均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 在適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況下，重度顱腦損傷術(shù)后合并肺炎患者纖支鏡吸痰時(shí)利多卡因通過(guò)霧化吸入與氣道局部滴入均可取得較好麻醉效果。通過(guò)霧化吸入給藥，HR、MAP、CPP、ICP變化更小，能保持穩(wěn)定的腦灌注壓，減少顱腦二次損傷，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；利多卡因；纖維支氣管鏡；霧化

文章編號(hào)：1672-1721（2024）04-0072-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R651.1

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。我國(guó)TBI患者數(shù)量超過(guò)大多數(shù)國(guó)家，給社會(huì)和家庭造成了巨大的負(fù)擔(dān)[1]。除腦損傷本身傷害外，TBI可能影響免疫功能，導(dǎo)致急性損傷后更容易受到感染[2]，其中肺炎是創(chuàng)傷性顱腦損傷常見(jiàn)合并癥之一[3]。對(duì)于重癥顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）合并肺炎患者，纖支鏡治療是主要措施之一。在纖支鏡治療過(guò)程中，患者易出現(xiàn)血壓、顱內(nèi)壓等變化，加重腦損傷[4]。《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019年版）》推薦[5]，纖支鏡檢查通常在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、氣道局部麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。局部麻醉藥物利多卡因通常通過(guò)纖維支氣管鏡的工作通道滴入氣道給藥，但這種給藥方法存在局限性，利多卡因難以在支氣管系統(tǒng)內(nèi)均勻分布，導(dǎo)致麻醉不完全，影響麻醉效果，甚至出現(xiàn)如心律失常、驚厥等并發(fā)癥[5]。如何使利多卡因均勻分布于氣道且用量盡可能少，是臨床醫(yī)師關(guān)注的重要問(wèn)題。有研究[6-7]顯示，霧化吸入利多卡因可減少不良反應(yīng)發(fā)生，其麻醉效果優(yōu)良率高于氣道滴入。在sTBI合并肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰過(guò)程中，與氣道局部滴入比較，利多卡因霧化是否有更高的安全性、更小的不良反應(yīng)，尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)比較2種麻醉效果的差異，為該類患者纖支鏡操作過(guò)程中局部麻醉方式的選擇提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院在2019年1月—2022年1月期間重癥顱腦損傷術(shù)后合并肺部感染需要行纖維支氣管鏡檢查吸痰的患者為研究對(duì)象，共80例，按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字生成程序?qū)⒒颊叻譃橛^察組與對(duì)照組，各40例。2組患者性別、年齡及治療前心率、平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓、腦灌注壓等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

肺炎參考《內(nèi)科學(xué)（第9版）》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變；（2）發(fā)熱；（3）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛/呼吸困難/咯血；（4）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音；（5）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。存在（1）且滿足（2）～（5）中任意1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和肺血管炎等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：sTBI參考《外科學(xué)（第9版）》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)，顱腦外傷后格拉斯哥昏迷計(jì)分（Glasgow coma scale，GCS）3～8分，傷后昏迷＞6 h，或在傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷＞6 h。所有患者均行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中植入ICP監(jiān)測(cè)探頭接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：ICP＞20 mmHg；收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜100 mmHg；SpO2＜90%；心律失常；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。

1.2 方法

所有患者行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，給予抗生素、化痰、纖支鏡吸痰灌洗等常規(guī)治療。使用PENTAX FI-16RBS纖支鏡進(jìn)行吸痰和肺泡灌洗；操作期間不間斷使用呼吸機(jī)（哈美頓呼吸機(jī)C1），選用輔助/控制通氣模式（A/C），潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸氣時(shí)間0.8～1.0 s，操作前15 min及操作中均給予純氧吸入；充分鎮(zhèn)痛，重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（critical-care pain observation tool，CPOT）評(píng)分＜3分[10]；術(shù)前5 min靜推咪達(dá)唑侖0.05 mg /kg，咪達(dá)唑侖靜脈注射應(yīng)緩慢，約1 mg/30 s；如果操作時(shí)間長(zhǎng)，必要時(shí)每次可追加0.5～1.0 mg，但總量不宜超過(guò)10 mg[5]。觀察組通過(guò)呼吸機(jī)霧化功能霧化吸入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%的利多卡因100 mg（山東圣魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021309，5 mL∶0.1 g），對(duì)照組通過(guò)纖支鏡工作通道向氣道內(nèi)滴入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%的利多卡因100 mg。充分鎮(zhèn)痛麻醉后，纖支鏡經(jīng)氣管插管進(jìn)入，進(jìn)行吸痰、肺泡灌洗。

1.3 觀察指標(biāo)

纖支鏡治療期間，每隔3 min搜集1次HR、MAP、ICP、CCP數(shù)據(jù)，取各組數(shù)據(jù)平均值作為治療期間指標(biāo)。其中，CCP=MAP-ICP 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組治療前HR、MAP、ICP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組HR、MAP、ICP、CCP在治療期間均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷是一個(gè)嚴(yán)重的全球性問(wèn)題，是45歲以下人群死亡和殘疾的主要原因，也是導(dǎo)致全球神經(jīng)功能障礙的主要原因之一[2]。顱腦損傷臨床診治、基礎(chǔ)研究等方面取得了很大進(jìn)展，但死亡率、致殘率依然很高。對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷患者，除積極救治原發(fā)疾病外，還應(yīng)盡可能減少繼發(fā)性腦損傷危險(xiǎn)因素（secondary braininsult factor，SBIF），關(guān)注顱內(nèi)壓、血壓、腦灌注壓等指標(biāo)變化，以改善患者預(yù)后[4，11-12]。

肺部感染是創(chuàng)傷性顱腦損傷的常見(jiàn)感染部位[3]，考慮與重度顱腦損傷患者合并不同程度意識(shí)障礙、長(zhǎng)時(shí)間臥床、嘔吐誤吸、氣道清潔能力下降、免疫功能受損等因素相關(guān)。肺部感染患者可出現(xiàn)低氧、發(fā)熱等表現(xiàn)，致腦組織二次損傷。ESNAULT P等[13]報(bào)道，肺部感染影響顱腦傷患者腦氧合、預(yù)后，治療肺部感染，除抗生素外，痰液充分引流非常重要。纖維支氣管鏡可直接觀察各主支氣管、葉及段支氣管內(nèi)痰液的量及性狀，精確清除氣道內(nèi)分泌物，目標(biāo)性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、吸痰效率高，對(duì)黏稠痰液可以行肺泡灌洗，使痰液稀釋、軟化，有利于痰液清除。研究表明[14]，纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)有利于減輕重度顱腦損傷合并肺部感染的炎癥反應(yīng)、有利于控制感染。纖維支氣管鏡操作過(guò)程中會(huì)對(duì)氣道產(chǎn)生刺激，繼而可能引起血壓、顱內(nèi)壓等升高，導(dǎo)致患者死亡率提升[15]。相關(guān)指南推薦[5]纖維支氣管鏡治療在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、氣道局部麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，推薦使用利多卡因?qū)獾肋M(jìn)行局部麻醉，但麻醉方式并未明確。為此，本研究選取80名患者，觀察組通過(guò)霧化方式給藥，對(duì)照組通過(guò)纖維支氣管鏡工作通道給藥。結(jié)果表明，霧化方式對(duì)HR、MAP、ICP、CCP影響較小，這主要與重癥顱腦損傷術(shù)后患者均建立人工氣道、行呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)。通過(guò)呼吸機(jī)霧化功能霧化吸入利多卡因，藥物直達(dá)下呼吸道，有利于藥物均勻分布于各級(jí)氣道，達(dá)到良好的麻醉效果。但是，霧化方式給藥也存在不足之處。相比于局部滴入給藥，霧化方式給藥準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于氣道內(nèi)痰量多患者，利多卡因可因痰液阻隔無(wú)法作用到氣道黏膜，影響麻醉效果，但局部滴入麻醉方式可在痰液吸除后及時(shí)進(jìn)行麻醉。合適CCP有利于保障滿足腦代謝所需的腦血流、提高患者生存率；CCP過(guò)低，患者易出現(xiàn)腦血流不足、繼發(fā)性腦缺血；CCP過(guò)高，會(huì)通過(guò)增加跨血腦屏障的毛細(xì)血管靜水壓力促進(jìn)腦水腫[16]。MAP或ICP變化均可能引起CCP變化，纖維支氣管鏡檢查治療過(guò)程中MAP、ICP出現(xiàn)不同程度升高。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，觀察組在治療前后CCP無(wú)明顯變化，對(duì)照組在治療期間CCP高于治療前，提示霧化方式給藥氣道麻醉效果優(yōu)于局部滴入給藥，能保持CCP穩(wěn)定。

綜上所述，重癥顱腦損傷術(shù)后合并肺炎患者在機(jī)械通氣期間，采用纖維支氣管鏡檢查吸痰過(guò)程中，在適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的情況下，纖支鏡吸痰時(shí)利多卡因通過(guò)霧化吸入與氣道局部滴入均可取得較好的麻醉效果。霧化吸入給藥時(shí)，HR、MAP、CPP、ICP變化更小，能保持穩(wěn)定的腦灌注壓，安全性較高，減少顱腦二次損傷。研究結(jié)果可為臨床纖支鏡操作過(guò)程中局部麻醉方式的擇優(yōu)選擇提供參考和借鑒。

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（編輯：許 琪）

作者簡(jiǎn)介：彭傳榮，男，本科，主治醫(yī)師。