曾云飛 石澤亞 劉芷靜 李嬪 何彩云

摘要? 目的：構(gòu)建心血管疾病病人心臟康復依從性的列線圖模型并驗證。方法：選取2021年5月—2022年5月住院治療的心血管疾病病人為研究對象，依據(jù)心臟康復量表得分將病人分為不依從組和依從組。收集臨床資料，分別采用單因素和多因素Logistic回歸分析篩選影響心血管疾病病人心臟康復依從性的因素。采用R軟件構(gòu)建相關列線圖模型，采用受試者工作特征（ROC）曲線驗證模型的區(qū)分度及一致性。結(jié)果：420例心血管疾病病人中有176例心臟康復不依從，不依從率為41.90%；多因素Logistic回歸分析顯示，學歷（OR＝1.740）、月收入水平（OR＝1.747）、焦慮（OR＝2.371）、抑郁（OR＝2.521）、社會支持情況（OR＝2.633）、醫(yī)護人員的督促（OR＝2.693）、康復場所情況（OR＝2.166）、對疾病認知情況（OR＝2.245）、高密度脂蛋白膽固醇（OR＝0.187）均為心臟康復依從性的獨立影響因素（P＜0.05）?；谝陨衔ｋU因素建立預測心血管疾病病人心臟康復依從性風險的列線圖模型，并行內(nèi)外部驗證，建模組和驗證組校準曲線顯示校正曲線和理想曲線擬合度均較好，表明模型預測心臟康復依從性風險與實際發(fā)生風險基本一致；ROC曲線分析結(jié)果顯示，建模組和驗證組預測心臟康復依從性的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.803［95%CI（0.760，0.845）］、0.801［95%CI（0.739，0.863）］，表明預測模型具有良好的預測能力。結(jié)論：學歷、月收入水平、焦慮、抑郁、社會支持情況、醫(yī)護人員的督促、康復場所情況、對疾病認知情況、高密度脂蛋白膽固醇均為心血管疾病病人心臟康復依從性的影響因素，基于以上危險因素構(gòu)建的預測模型可有效評估心血管疾病病人心臟康復依從性的風險。

關鍵詞? 心血管疾??；心臟康復；依從性；影響因素；列線圖；預測模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.023

基金項目? 湖南省財政廳資助項目（No.2050205）；長沙市自然科學基金項目（No.kq2202444）；湖南省自然科學基金（No.S2022JJKWLH0216）

作者單位? 1.湖南師范大學醫(yī)學院（長沙 410000）；2.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學附屬第一醫(yī)院）

通訊作者? 何彩云，E-mail：hecaiyunhn@163.com

引用信息? 曾云飛，石澤亞，劉芷靜，等.心血管疾病病人心臟康復依從性列線圖模型的構(gòu)建和驗證［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（2）：331-336.

心血管疾病主要包括冠心病、高血壓、心肌梗死和心力衰竭等，是全球死亡和殘疾的主要原因之一［1-2］。心臟康復是臨床治療心血管疾病的主要方法之一，可顯著提高病人生活質(zhì)量，但部分病人的心臟康復治療效果并不理想，主要原因是依從性較差，病人不能積極配合治療［3-4］。本研究對心血管疾病病人心臟康復依從性差的危險因素進行分析，并建立心血管疾病病人心臟康復依從性的風險列線圖模型，旨在為提高心血管疾病病人心臟康復依從性提供參考依據(jù)。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2021年5月—2022年5月湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的心血管疾病病人為研究對象。使用心臟康復量表［5］將病人分為不依從組（176例）和依從組（244例）。采用Logistic自變量事件數(shù)法計算樣本量［6］，本研究確定樣本量為600例。將納入病人按照7∶3的比例分為建模組（420例）及驗證組（180例）。納入標準：1）符合心內(nèi)科疾病指南診斷標準［7］；2）年齡≥18歲；3）自愿參加本研究。排除標準：1）合并免疫功能異常、傳染性疾??；2）合并惡性腫瘤及內(nèi)分泌功能異常疾病；3）有精神疾病史、認知障礙。

1.2? 評價指標

參考以往研究并結(jié)合專家意見設計基線資料調(diào)查表，統(tǒng)計病人資料，1）基本信息：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史（每天1支以上，持續(xù)時間≥1年）、酗酒史（每周至少喝1次烈性酒，飲酒量≥50 mL）、學歷、月收入水平；2）臨床資料：疾病史（高血壓史、糖尿病史、心腦血管疾病史、腎臟疾病史）、有無焦慮［使用漢化后的廣泛性焦慮量表（GAD-7）［8］進行評價，＞5分為有焦慮］、有無抑郁［采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［9］評定病人病情，≤7分為無抑郁，＞7分為有抑郁］、社會支持情況（采用社會支持評定量表［10］評定社會支持情況，共10個條目，總分＜38.4分為社會支持程度差）、醫(yī)護人員的督促、康復場所情況（包含康復場所位置、交通是否便利及設備是否齊全等）、對疾病認知情況以及血生化指標（血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、白蛋白、尿酸）。

1.3? 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗進行組間比較；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用最小顯著差異法（LSD）-t檢驗。采用多因素Logistic回歸分析法篩選影響心血管疾病病人心臟康復依從性的危險因素；采用R軟件及arms程序包建立列線圖模型；采用Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗繪制校準曲線；采用受試者工作特征（ROC）曲線評估模型的準確度及預測能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 建模組與驗證組一般資料比較

建模組與驗證組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2? 建模組心臟康復依從性影響因素的單因素分析

420例心血管疾病病人中，有176例心臟康復不依從，占41.90%。單因素分析結(jié)果顯示，學歷、月收入水平、有無焦慮、有無抑郁、社會支持情況、醫(yī)護人員的督促、康復場所情況、對疾病認知情況、高密度脂蛋白膽固醇為心血管疾病病人心臟康復依從性的影響因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.3? 多因素Logistic回歸分析心血管疾病病人心臟康復依從性的影響因素

將心臟康復依從性作為因變量（依從＝0，不依從＝1），學歷、月收入水平等作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表3。學歷（OR＝1.740）、月收入水平（OR＝1.747）、焦慮（OR＝2.371）、抑郁（OR＝2.521）、社會支持情況（OR＝2.633）、醫(yī)護人員的督促（OR＝2.693）、康復場所情況（OR＝2.166）、對疾病認知情況（OR＝2.245）、高密度脂蛋白膽固醇（OR＝0.187）均是心臟康復依從性的獨立影響因素（P＜0.05）。詳見表4。

2.4? 預測模型的建立

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線圖預測模型，根據(jù)列線圖模型，各影響因子對應評分相加即得模型總分，參照總分對應預測概率，即為該病人心臟康復依從性差的風險。詳見圖1。

2.5? 心血管疾病病人心臟康復依從性的預測模型評估

Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，建模組χ2＝7.708，P＝0.463，驗證組χ2＝7.813，P＝0.452，表明建立的模型具有良好的校準度。建模組和驗證組的校正曲線與理想曲線具有良好一致性。詳見圖2、圖3。ROC曲線結(jié)果顯示，建模組和驗證組預測心臟康復依從性的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.803［95%CI（0.760，0.845）］、0.801［95%CI（0.739，0.863）］，表明預測模型的區(qū)分度較好。詳見圖4、圖5。

3? 討? 論

心血管疾病具有發(fā)病率高、病程長、治愈率低、醫(yī)療費用高及病因復雜等特點［11-12］。心臟康復是一種通過鍛煉、心理疏導、飲食指導等多種干預方式，并需要病人積極配合治療的康復模式，能有效提高病人生活質(zhì)量、改善病人預后［13-14］。但多種因素會導致病人心臟康復依從性差，影響治療效果。因此，尋找影響心血管疾病病人心臟康復依從性的因素，可有效指導醫(yī)務人員制定預防措施。

本研究結(jié)果顯示，建模組420例心血管疾病病人中，有176例心臟康復依從性差，占41.90%。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，學歷、月收入水平、焦慮、抑郁、社會支持情況、醫(yī)護人員的督促、康復場所情況、對疾病認知情況、高密度脂蛋白膽固醇為心臟康復依從性的影響因素。可能原因包括，1）學歷：受教育程度較低的病人掌握的疾病相關知識也可能較少，而心血管疾病的治療過程漫長，病人可能會逐漸喪失治療信心，甚至認為治療沒有意義［15］，這樣的錯誤認知會造成病人心臟康復依從性差。2）月收入水平：月收入水平較低的病人可能擔心治療費用過高會加重家庭經(jīng)濟負擔［16］，從而增加了心臟康復依從性差的風險。3）焦慮/抑郁：研究顯示，心理因素是心血管事件再發(fā)的危險因素［17］，而心血管疾病病人的焦慮、抑郁發(fā)病率至少是其他人群的3倍［18-19］，可能是因為心血管疾病的治療時間較長，長期治療會使病人產(chǎn)生焦慮及抑郁等負面情緒［20］，甚至會忽視心臟康復的治療，從而降低心臟康復依從性。因此，應重視心血管疾病病人的心理狀態(tài)，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療。4）社會支持情況：社會支持度越好表示病人擁有更多家人及朋友的支持和較好的經(jīng)濟能力。反之社會支持度差的病人由于缺乏朋友、家人的關心與支持，也缺少支持心臟康復治療的費用，造成病人的心臟康復依從性差。5）醫(yī)護人員的督促力度小及康復場所差也是心臟康復依從性的危險因素?？赡苡捎谖覈t(yī)療資源有限，醫(yī)護人員數(shù)量少，但工作量大，造成醫(yī)護人員對該疾病人群的康復治療重視度不足，因此，難以有效引導病人進行積極康復。此外，康復場所差，如交通不便利、環(huán)境臟亂、硬件設施不完善也會影響病人進行康復治療的積極性，從而造成心臟康復依從性差。6）血脂代謝異常是心血管疾病發(fā)生的危險因素，高密度脂蛋白膽固醇水平受多種因素影響，本研究顯示，高密度脂蛋白膽固醇在心血管疾病病人血清中表達降低是造成病人心臟康復依從性差的危險因素之一，提示臨床應積極監(jiān)測病人血脂水平，加強鍛煉，培養(yǎng)和建立健康生活方式，以提高病人心臟康復依從性。

本研究建立的心血管疾病病人心臟康復依從性的列線圖預測模型具有良好的校準度、區(qū)分度和一致性，且結(jié)果更加直觀，根據(jù)不同因素的評分可計算對應的心臟康復依從性的風險評分，評估方法簡單、方便，具有良好的臨床適用性。醫(yī)護人員可根據(jù)本研究結(jié)果篩選出心臟康復依從性差的高風險人群，為制定個性化預防措施提供參考依據(jù)。

4? 小? 結(jié)

綜上所述，學歷低、月收入水平低、焦慮、抑郁、社會支持情況差、醫(yī)護人員的督促差、康復場所情況差、對疾病認知情況差、高密度脂蛋白膽固醇降低均為心血管疾病病人心臟康復依從性的影響因素，基于以上危險因素構(gòu)建的預測模型具有較好的預測效果，可為臨床提高心血管疾病病人心臟康復依從性提供參考依據(jù)。本研究尚存在不足之處，驗證組及建模組病人均來自同一醫(yī)院，數(shù)據(jù)代表性在一定程度上受限，有待進一步研究。

參考文獻：

［1］? 凌麗華，吳平，劉玉婷.心血管疾病患者與健康體檢者血脂檢驗的結(jié)果比較［J］.當代醫(yī)學，2022，28（21）：135-137.

［2］? AL-GANMI A，ALOTAIBI A，GHOLIZADEH L，et al.Medication adherence and predictive factors in patients with cardiovascular disease：a cross-sectional study［J］.Burs Health Sci，2020，22（2）：454-463.

［3］? 董爽.冠心病心臟康復治療依從性的影響因素分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2022，16（8）：178-180.

［4］? 田云，鄭艷，黃玉蘭，等.冠心病患者心臟康復治療模式及依從性的研究概述［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2020，47（1）：189-192.

［5］? MILLWRIGHT D，NORTHEAST L，PARKER P，et al.The Cardiac rehabilitation inventory：a new method of tailoring patient support［J］.J Cardiovascular Burs，2016，31（2）：175-185.

［6］? 高永祥，張晉昕.Logistic回歸分析的樣本量確定［J］.循證醫(yī)學，2018，18（2）：122-124.

［7］? 張澤靈.心臟內(nèi)科疾病診斷治療指南［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004：1-5.

［8］? 何筱衍，李春波，錢潔，等.廣泛性焦慮量表在綜合性醫(yī)院的信度和效度研究［J］.上海精神醫(yī)學，2010，22（4）：200-203.

［9］? HAMILTON M.A rating scale for depression［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery，and Psychiatry，1960，23（1）：56-62.

［10］? 肖水源.社會支持評定量表［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，1999，13（增刊）：127-131.

［11］? 劉儉，胡曉穎.上海市386例心血管病患者積極度現(xiàn)狀及其影響因素研究［J］.華南預防醫(yī)學，2022，48（7）：822-825;830.

［12］? 蔣洪，李歡歡.心血管疾病患者介入術(shù)后出院準備度現(xiàn)狀及其影響因素研究［J］.心血管病防治知識，2021，11（25）：46-49.

［13］? 丁琪.老年冠心病患者心臟康復依從性的影響因素分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2021，33（2）：263-264.

［14］? 蒲永梅，孟慶蘭，李麗昕，等.心臟康復治療對冠心病心絞痛患者依從性、負性情緒及生活質(zhì)量的影響［J］.河北醫(yī)藥，2020，42（14）：2227-2229;2233.

［15］? 李麗，姜曉省.老年冠心病患者心臟康復依從性的影響因素［J］.慢性病學雜志，2020，21（4）：623-625.

［16］? 郭雅楠，楊柳，崔慢飛.北京市石景山地區(qū)冠心病患者心臟康復依從性研究［J］.華南預防醫(yī)學，2022，48（2）：173-177.

［17］? SVERRE E，PEERSEN K，WEEDON-FEKJR J，et al.Preventable clinical and psychosocial factors predicted two out of three recurrent cardiovascular events in a coronary population［J］.BMC Cardiovascular Disorders，2020，20（1）：61.

［18］? PEDERSEN S S，VON KANEL R，TULLY P J，et al.Psychosocial perspectives in cardiovascular disease［J］.Eur J Prev Cardiol，2017，24（3）：108-115.

［19］? 楊學平，何茹.綜合醫(yī)院心血管疾病與抑郁焦慮的相關研究進展［J］.中華全科醫(yī)學，2022，20（2）：302-306;335.

［20］? 張淼，陳可遠，歐陽嘉慧，等.心血管疾病合并焦慮抑郁患者中醫(yī)特色療法研究近況及展望［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2020，22（11）：187-190.

（收稿日期：2022-10-31）

（本文編輯王麗）