王健康 紀愛歡 郭家娟

摘要? 冠心病為我國疾病譜的常見病、多發(fā)病，現(xiàn)成為我國醫(yī)藥領(lǐng)域重點關(guān)注和研究的疾病。伏邪是中醫(yī)病因?qū)W的重要組成部分，即為感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的病邪。隨著社會節(jié)奏的加快，現(xiàn)代人們生活方式、飲食習(xí)慣、環(huán)境因素等的影響，伏邪致病因素導(dǎo)致疾病的發(fā)生也愈見增多。基于“伏邪理論”，從伏寒、伏痰、伏瘀、伏毒角度論治冠心病，把握冠心病的發(fā)病規(guī)律，豐富伏邪理論與冠心病的關(guān)系，為臨床冠心病的辨證施治、精準治療提供新思路、新方法。

關(guān)鍵詞? 冠心??；伏邪理論；中醫(yī)藥

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.030

基金項目? 吉林省科技廳項目（No.20200403102SF）；吉林省中醫(yī)藥管理局項目（No.2020094）

作者單位? 1.長春中醫(yī)藥大學(xué)（長春 130117）；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

引用信息? 王健康，紀愛歡，郭家娟.基于伏邪理論探究冠心病的治療［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（2）：366-370.

冠心病是一種重大慢性病，其高發(fā)病率與死亡率嚴重危害人們健康［1］。2010—2030年我國將增加約2 130萬心血管事件和770萬心血管死亡事件［2］。冠心病的發(fā)生發(fā)展呈現(xiàn)逐年遞增、年輕化的趨勢，因此，預(yù)防和治療冠心病成為我國醫(yī)藥領(lǐng)域重點關(guān)注和研究的疾病，也是全國健康領(lǐng)域重點關(guān)注的問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病的治療以抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定斑塊、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）等治療為主，而中醫(yī)藥治療冠心病具有多途徑、多靶點、辨證施治的優(yōu)勢。伏邪作為中醫(yī)病因?qū)W的重要組成部分，越來越受到諸多學(xué)者的重視。基于伏邪理論，從伏寒、伏痰、伏瘀、伏毒角度論治冠心病，為臨床冠心病的辨證施治，精準治療提供新思路、新方法。

1? 伏邪溯源

“伏”，《說文解字》解為“伺也，從人從犬?！狈?，匿藏也。所謂伏邪者，即伏氣也，伏于體內(nèi)，逾時而發(fā)。伏邪一詞首見于《五十二病方》：“索痙者，如產(chǎn)時居濕地久……筋攣難以信（伸） ”，這是首次描述伏邪致病的病因及其臨床特征［3］?！吨嗅t(yī)辭典》釋義伏邪即為“伏藏于體內(nèi)不立即發(fā)病的邪氣”［4］?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“冬傷于寒……冬生咳嗽”，奠定了伏邪理論基礎(chǔ)。王叔和在注解傷寒論的同時，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)，首次提出了“伏氣”之名，《傷寒雜病論·平脈法》有言：“伏氣之病，以意候之……今復(fù)欲下利?！敝撩髑鍟r期，對于伏邪的認識逐漸清晰，走向成熟，清·劉吉人的《伏邪新書》曰：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪……遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪

”［5］。伏邪的隱匿性與纏綿性與冠心病的發(fā)病潛伏性、反復(fù)性相似，因而以伏邪為切入點，把握伏邪導(dǎo)致冠心病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，對臨床指導(dǎo)冠心病的治療具有重要的價值與意義。

“伏”有兩大特征：一是隱匿在人體內(nèi)不輕易被發(fā)現(xiàn)的致病邪氣；二是在機體特定情況下，隨著病變發(fā)展，可以逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變、外現(xiàn)，即病機已經(jīng)啟動，邪氣伺機而發(fā)，是導(dǎo)致疾病發(fā)生的條件。醫(yī)學(xué)上認為“邪”是指一切導(dǎo)致機體陰陽失衡狀態(tài)的病理因素，如宿食、瘀血、濕濁等。而“伏邪”是在上述基礎(chǔ)上，加之自身特性而形成的特殊致病特點，即是伏藏、隱匿之邪氣［6］。由于邪氣未超過人體自身調(diào)節(jié)范圍，正氣尚能夠抗邪于外，故不會立即發(fā)病，而是伏藏于內(nèi)。因此，伏邪具有感而不發(fā)、過時而發(fā)、復(fù)感易發(fā)［7］等致病特性。

2? 伏邪與冠心病的病因病機關(guān)系

冠心病的主要臨床癥狀表現(xiàn)為胸前區(qū)憋悶或者疼痛，結(jié)合其癥狀體征歸屬于中醫(yī)“胸痹”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為冠心病的發(fā)病機制與血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)沉積浸潤、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)對于冠心病的認識從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期經(jīng)過歷代醫(yī)家的完善整理形成了系統(tǒng)的理論體系。《金匱要略·胸痹短氣病脈證治第九》指出：“夫脈當取太過不及……以其陰弦故也”，論述胸痹心痛的病機關(guān)鍵為“陽微陰弦”，上焦胸陽之氣不足，下焦陰寒之氣上乘。中醫(yī)認為冠心病的發(fā)生為本虛標實之證，本虛為氣血陰陽虧虛，標實為氣滯、痰濁、血瘀?！妒備洝ば耐撮T》曰：“中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也”，指出冠心病的發(fā)病關(guān)鍵為正氣虧虛為本。正所謂《素問》所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。綜上所述，胸痹心痛發(fā)病關(guān)鍵為正氣虧虛，邪氣乘虛而入，與伏邪“正氣虧虛，伺機而動”發(fā)病特點相一致。

2.1? 稟賦不足，寒伏于內(nèi)——先天伏寒

全國名中醫(yī)黃永生教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，根據(jù)病人的發(fā)病規(guī)律提出“男女媾精，陽氣不足，寒伏于內(nèi)”，即先天伏寒理論假說的核心［8］，“先天伏寒”是基于國醫(yī)大師任繼學(xué)教授伏邪理論提出的病因?qū)W假說［9］。先天伏寒具有遺傳性，伏寒體質(zhì)具有年齡變化的規(guī)律［10］。伏寒，即在人體形成受精卵之時，寒邪伏藏于人體之內(nèi)，伴隨著人體生長發(fā)育過程，寒邪日久耗傷人體腎陽，陽氣虧損，陰陽之間的平衡關(guān)系破壞，陽氣虛弱，陰邪偏盛，寒邪逼迫虛陽上泛，表現(xiàn)為心煩、口苦、口干、足涼的寒熱錯雜臨床表現(xiàn)。

《素問·上古天真論》中論述人體的生長發(fā)育與腎精充足密切相關(guān)，全國名老中醫(yī)黃永生教授基于女子七歲、男子八歲為節(jié)點的生理特點，結(jié)合多年親身實踐的臨床經(jīng)驗，部分心血管病人具有相同的證候群，如女子在二七年齡的時候，經(jīng)期腹痛，手足怕冷；男子在二八年齡的時候，遺尿，腹痛，膝涼足冷；女性在五七或男性在五八之前，會表現(xiàn)腹部脹滿，胃部反酸，噯氣，惡心等胃部癥狀及體征；女性在七七，男子在八八之后，腎中精氣虧虛，會有諸多疾病的表現(xiàn)?；仡櫣谛牟“l(fā)展的病史，手足涼、膝蓋冷為病史過程中一直存在的癥狀。

寒邪雖一直潛伏于人體，但是人體在二七、二八之前腎陽充足，腎精旺盛，故未表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。隨著二七、二八腎氣逐漸旺盛，有些病人表現(xiàn)為膝蓋涼，足涼，女子出現(xiàn)腹部的拘急疼痛，男子出現(xiàn)遺尿虛性證候，內(nèi)實的證候隱藏在正虛的癥狀和體征之中，是由于二七、二八，腎中精氣旺盛，陽氣充足，掩蓋了陰寒邪氣，故臨床未見明顯的寒邪表現(xiàn)。疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，寒邪伏藏于人體內(nèi)，耗傷人體真陽之氣，表現(xiàn)為脾腎陽虛之證候，下焦陰寒之氣逼迫浮陽外越，火在上焦，寒在下焦，出現(xiàn)足涼或者手足涼、口干、心煩等臨床表現(xiàn)。先天伏寒的病機關(guān)鍵為陽氣不足，陰寒之邪在體內(nèi)伏藏，影響脾胃的運化，肝膽的疏泄，導(dǎo)致體內(nèi)氣血津液的代謝失司。

姜麗紅［11］從蛋白組學(xué)角度對先天伏寒人群的血清進行研究，發(fā)現(xiàn)伏寒組與健康人比較，差異表達的蛋白有補體C4、膽綠素還原酶、血紅素結(jié)合蛋白等。謝婷婷等［12］研究對比冠心病先天伏寒證型與其他證型血清中的血脂、總膽紅素、補體C3、C4、H，統(tǒng)計分析得出伏寒組與其他組比較血清總膽紅素、補體C3差異有統(tǒng)計學(xué)意義。先天伏寒病人血清中補體C3 水平升高、膽紅素含量相對較低，可能是這類人群易患冠心病的重要原因。魏巖［13］從代謝組學(xué)證實冠心病心絞痛先天伏寒證型與非先天伏寒證型存在明顯代謝產(chǎn)物差異如丙氨酸、谷氨酸、脂類化合物、谷氨酰胺、低密度脂蛋白/極低密度脂蛋白；冠心病先天伏寒病人存在明顯能量代謝、免疫調(diào)節(jié)、糖脂代謝等代謝通路的異常［13］。

綜上所述，先天伏寒理論假說是以伏邪為理論基礎(chǔ)，是具有特異性體征的一類人群，有特定的疾病發(fā)展規(guī)律和外在證候表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為手足涼、膝蓋冷，與人體的生長壯老的發(fā)展規(guī)律密切相關(guān)。先天伏寒的理論為中醫(yī)藥及時干預(yù)冠心病的預(yù)防與治療提供新的思維模式，體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”和“治病求本”的學(xué)術(shù)思想。

2.2? 痰瘀互結(jié)，變化叢生——伏痰伏瘀

冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，高血脂與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密不可分。多數(shù)學(xué)者認為高血脂隸屬于中醫(yī)學(xué)“痰濁”范疇，高血脂的臨床表現(xiàn)為乏力、嗜睡、麻木等，與痰濁證臨床表現(xiàn)一致；高血脂的物質(zhì)基礎(chǔ)為低密度脂蛋白、三酰甘油在血管壁沉積，而痰濁的有形物質(zhì)基礎(chǔ)為膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油，兩者物質(zhì)形成基礎(chǔ)具有一致性；痰濁具有黏稠、高度聚集的狀態(tài)，長期沉積血管內(nèi)膜，損傷內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，與高脂血癥的發(fā)病機制一致。羅威等［14］認為高血脂的病因為“伏痰”，內(nèi)因為先天稟賦不足，邪氣內(nèi)蘊；后天損傷脾胃，運化失司，痰濁中阻，伏于血脈，伺機而發(fā)，痹阻心脈，發(fā)為胸痹心痛?！胺怠必灤┯诠谛牟“l(fā)生發(fā)展的全過程，在臨床遣放用藥過程中需加入半夏、瓜蔞等清化伏于血管的痰濁之邪。

中醫(yī)證候?qū)W流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病病人最常見的證候要素為血瘀證，占比高達 77.89%［15］。陳可冀院士等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病心絞痛病人的中醫(yī)病機以“血瘀”為主［15］，血瘀證貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的全過程［16］。郭文平等［17］認為瘀血與動脈粥樣硬化的形成密切相關(guān)。其機制大致可分為兩個方面，其一，血瘀證病人的血液黏稠度和血流動力學(xué)發(fā)生了變化；其二，血瘀證病人動脈粥樣硬化血管內(nèi)皮出現(xiàn)了損傷。瘀血導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生的內(nèi)涵包括了血液黏稠度和血流動力學(xué)的概念，以及血管內(nèi)皮的損傷。血管內(nèi)皮細胞損傷，血小板聚集，血栓形成，炎癥學(xué)說皆為血瘀證范疇。血瘀既是致病因素，又是臟腑功能失司，血液運行失常，釀生的瘀血產(chǎn)物，藏匿于血脈，痹阻血絡(luò)，待正氣虧虛后發(fā)為胸痹心痛。

趙明等［18］基于共享系統(tǒng)數(shù)據(jù)挖掘納入心病科住院病人共計930例，分析冠心病的證候要素，聚類證候顯示，幾乎所有證候均含有痰、瘀，證實了冠心病的發(fā)生與中醫(yī)理論中伏淤、伏痰存在的相關(guān)性，心絞痛發(fā)病機制也與其有直接聯(lián)系。張伯禮院士結(jié)合多年臨床實踐提出胸痹“痰瘀互生，病重之源”的觀點［19］。鄧悅等［20］認為“痰瘀伏絡(luò)”是心血管事件鏈的主要病理機制，也是造成心血管疾病易反復(fù)、難治愈、預(yù)后差的根本原因。冠心病的病位在于絡(luò)脈，痰瘀互結(jié)，伏于血脈為其治療主要靶標，以伏邪與痰瘀為突破口，把握伏邪致病的發(fā)展規(guī)律，為中醫(yī)藥干預(yù)冠心病的治療與預(yù)防提供了新思路、新方法。

2.3? 正氣虧虛，邪氣侵襲——伏毒內(nèi)蘊

中醫(yī)學(xué)有關(guān)“毒”的最早記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害。”（《素問·生氣通天論》）“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！保ā端貑枴の宄Ｕ笳摗罚岸尽本笓p傷機體的病理因素?！督饏T要略·心典》言：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！薄豆艜t(yī)言》曰：“邪盛謂之毒?！倍居型舛?、內(nèi)毒之分，外毒是指因正氣虧虛，外界六淫之氣侵襲化生毒邪；內(nèi)生之毒因臟腑氣血陰陽虧虛，痰濁瘀血不能及時代謝，蘊久為毒［21］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，冠狀動脈血栓形成、急性炎癥反應(yīng)、凝血級聯(lián)反應(yīng)均可歸屬于“毒”的范疇［22］?！胺尽敝家娪凇稌r病論》，曰：“溫毒者，由于冬令過暖，人感乖戾之氣，至春夏之交，更感溫熱，伏毒自內(nèi)而出，表里皆熱”［23］，國醫(yī)大師周仲瑛在伏邪和苛毒理論基礎(chǔ)上，首倡伏毒專論［24］，強調(diào)正虛是伏毒的基礎(chǔ)條件，內(nèi)外邪毒廣泛隱伏于機體特定部位，具有伏而不覺、發(fā)時方顯的雙重特征。

吳以嶺院士認為中醫(yī)脈絡(luò)、血脈是解剖學(xué)概念，中醫(yī)的血脈和西醫(yī)解剖學(xué)看到的血管，在形態(tài)上具有相似性，血脈、血管的分支叫脈絡(luò)，脈絡(luò)包括了中小血管，遍布全身的動靜脈系統(tǒng)，因循行不同部位而名稱略有差異，“脈絡(luò)，即血管系統(tǒng)”是中西醫(yī)結(jié)合在血管上找到的一個理論契合點［25］。毒邪蘊結(jié)脈絡(luò)致繼發(fā)性病理改變，如血管脂質(zhì)沉積、動脈粥樣硬化等。

毒邪耗傷人體氣血津液，津耗為痰，液耗為濁，痰濁瘀血閉阻，蘊久為毒，毒邪伏于血絡(luò)，纏綿難愈，虛實往復(fù)循環(huán)，傷及心血，耗傷心氣，發(fā)為冠心病。伏毒主要病理為虛、濁、痰、瘀、熱（火）久積心脈，致脈絡(luò)損傷。其中“虛”是伏毒產(chǎn)生的始動因素，濁、痰、瘀是伏毒病理基礎(chǔ)，而瘀始終是伏毒存在于冠心病的重要前提，熱（火）是伏毒醞釀惡化的結(jié)果［26］。

3? 基于伏邪理論辨治冠心病

3.1? 溫陽散寒，治病求本，祛除伏寒

全國名中醫(yī)黃永生教授認為冠心病的先天伏寒體質(zhì)為受精卵結(jié)合之時，寒伏于胞內(nèi)，隨著年齡增長，寒邪逼迫浮陽外越，形成上熱下寒之象，治療以辛開苦降，溫陽散寒，陰陽寒熱平調(diào)，方藥以二仙湯為基礎(chǔ)進行加減治療，藥物組成：淫羊藿、巴戟天、仙茅、黃芪、 白術(shù)、砂仁、清半夏、當歸、知母、黃柏、枳殼、青皮［27-29］。方中以仙茅、巴戟天、淫羊藿為君藥，溫補腎陽，腎陽主一身之陽，陽得陰生則泉源不竭；黃芪、白術(shù)補益脾胃之氣，脾胃主人體氣血津液運化，為后天之本；當歸活血化瘀以通脈絡(luò)；砂仁、半夏辛開苦降，疏通人體氣機；黃柏、知母苦寒反佐入腎經(jīng)清除熱邪；枳殼、青皮疏肝理氣，氣機通暢。諸藥相伍，共奏陰陽同治，寒熱平調(diào)之功?，F(xiàn)代藥理研究證實淫羊藿素可有效改善心肌功能并減輕心肌缺血/再灌注損傷，其作用機制為抗炎和抗氧化應(yīng)激［30］。巴戟天提取物能夠促進內(nèi)皮細胞增殖、新生，抑制細胞凋亡，促進血管生成［31］。仙茅50%乙醇提物對Cr（Ⅳ）誘導(dǎo)的大鼠氧化應(yīng)激損傷具有改善作用，其可能是通過調(diào)節(jié)細胞因子、轉(zhuǎn)錄因子和凋亡基因?qū)崿F(xiàn)［32］。因此，二仙湯加減治療伏寒之邪可抗氧化應(yīng)激，改善心肌功能，促進血管再生，有助于冠心病的治療與預(yù)防。

3.2? 豁痰化瘀，通絡(luò)止痛，審證求因

冠狀動脈粥樣斑塊的破裂、急性血栓形成等病理過程是冠心病心絞痛的主要病理改變。因此，穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血具有重要意義，因而活血化瘀法為冠心病的治療大法?；钛鏊幬锟蓽p少心肌缺血面積，建立冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，改善心肌缺血；活血化瘀藥可改善血流狀態(tài)，擴張外周血管，降低氧自由基對血管內(nèi)膜的損傷；活血化瘀藥亦可抑制心肌的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫功能。如丹參的有效成分丹參酮ⅡA可抑制血管平滑肌增殖，通過抗血小板聚集，抑制炎癥反應(yīng)等作用，促使心血管疾病改善［33］；川芎的有效成分為川芎嗪和川芎哚，川芎嗪經(jīng)實驗證實可有效改善心肌缺血和血流動力學(xué)，抑制血小板聚集，清除氧自由基；而川芎哚具有抗血栓、抗動脈粥樣硬化和鎮(zhèn)痛作用，在心血管疾病治療中起到良好的作用［34］。

《醫(yī)學(xué)心悟》中提到：“凡人嗜食肥甘，或醇酒奶酪，內(nèi)濕從內(nèi)受濕生痰?！憋嬍巢还?jié)致體內(nèi)膏脂蓄積，阻礙脾胃運化則津液輸布障礙釀生痰濁，由此可見痰濁與高脂血癥關(guān)系密切［35］。有學(xué)者認為，痰濁證是高脂血癥的主要證候［36］。而高脂血癥與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，因而健脾化痰祛濁在冠心病的治療中尤為重要。國醫(yī)大師路志正教授強調(diào)脾胃運化失司，釀生痰濁水飲之邪，導(dǎo)致痰濁脂膏閉塞心脈，不通則痛。在治療上常用祛濕化濁通心方加減以芳香化濁、和胃降逆［37］。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授認為冠心病的成因與心脾密切相關(guān)，氣虛陽虛均兼有痰濁證［38］，在治療上重視調(diào)理脾胃以治心，常用溫膽湯加減治療以調(diào)脾護心、益氣除痰。

3.3? 清熱解毒，通絡(luò)止痛，辨證施治

陳可冀院士提出急性冠脈綜合征為“瘀毒致變”理論［39］，認為急性冠脈綜合征的斑塊破裂、血栓形成、炎癥反應(yīng)與毒邪起病急、發(fā)病快的發(fā)病特點相似，因而在急性冠脈綜合征的遣方用藥過程中需加入大量清熱解毒之品，如連翹、蒲公英、野菊花等，毒解血暢，則脈道通達。

毒邪的發(fā)病前提為正氣虧虛，外邪侵襲日久釀生痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，毒邪久居，耗傷人體氣血津液，因此，在清熱解毒過程中亦需用扶助正氣藥物如黃芪、黨參等治療，有研究表明，黃芪多糖能夠通過干預(yù) p38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）信號通道，從而影響其轉(zhuǎn)錄因子激活轉(zhuǎn)錄因子-2（ATF-2）的基因轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)心臟微血管內(nèi)皮細胞間黏附分子1（ICAM-1）、E-選擇素（E-selectin）的表達，從而抑制白細胞與內(nèi)皮細胞的黏附，抑制血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)，改善心肌缺血［40］。伏毒藏于血脈，清除毒邪予以邪氣出路，因勢利導(dǎo)，根據(jù)痰濁、瘀血的證候表現(xiàn)，需加入活血化瘀藥如丹參、桃仁、紅花等以通絡(luò)止痛，加入芳香化濁之品如茯苓、澤瀉以健脾祛痰。瘀化痰清，絡(luò)通痛止，毒邪自然清解，正氣恢復(fù)，則邪不可干。

4? 小? 結(jié)

伏邪理論是中醫(yī)病因?qū)W的重要內(nèi)容，其隱匿性和潛伏性與冠心病潛伏不發(fā)的發(fā)病特點相似，因此明確伏邪導(dǎo)致冠心病的發(fā)病機制和臨床特點，對豐富中醫(yī)伏邪具有重要的意義。把握伏寒、伏痰、伏瘀、伏毒治病特點，明確伏邪致病發(fā)展規(guī)律，掌握不同邪氣用藥特點，為中醫(yī)學(xué)對冠心病的預(yù)防與治療提供新思維、新方法。

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（收稿日期：2022-07-19）

（本文編輯王麗）