孔喬 常靜玲 黃幸 何鋆怡

摘要? 目的：評價針刺聯合語言康復訓練對卒中后失語（PSA）病人非語言認知功能的影響及其對語言功能的改善，探索PSA病人語言和非語言認知功能改善間的關聯。方法：計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、Scopus、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Data）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）從建庫至2022年6月1日發(fā)表的針刺聯合語言康復訓練改善PSA病人非語言認知功能的隨機對照試驗（RCT）研究，由2位研究者獨立完成文獻篩選、數據提取、研究偏倚風險評估工作，采用RevMan 5.4.1軟件進行Meta分析。結果：共納入15項RCT，涉及1 192例病人。Meta分析結果顯示：針對語言功能方面，針刺聯合語言康復訓練治療PSA的有效率優(yōu)于對照組［OR＝5.15，95%CI（3.10， 8.58），P＜0.000 01］，失語商高于對照組［MD＝10.87， 95%CI（8.16， 13.59）， P＜0.000 01］；針對非語言認知功能方面，針刺聯合語言康復訓練治療后PSA病人蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分［MD＝3.98， 95%CI（3.43， 4.53）， P＜0.000 01］、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分［MD＝3.35， 95%CI（0.87， 5.82）， P＝0.008］均高于對照組，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分［MD＝－8.22， 95%CI（－8.68， －7.75）， P＜0.000 01］、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分［MD＝－7.47， 95%CI（－7.82， －7.13）， P＜0.000 01］、腦卒中失語抑郁量表（SADQ）評分［MD＝－3.95， 95%CI（－5.51， －2.39）， P＜0.000 01］均低于對照組。結論：現有證據表明，針刺聯合語言康復訓練能有效改善PSA病人的非語言認知功能，緩解其焦慮、抑郁情緒，非語言認知功能的改善可能伴隨著語言功能的改善。

關鍵詞? 卒中后失語；針刺；語言康復訓練；非語言認知；情緒障礙；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.028

Acupuncture Combined with Speech and Language Therapy for the Treatment of Nonverbal Cognition in Post-stroke Aphasia：a Meta-analysis

KONG Qiao，? CHANG Jingling，? HUANG Xing，? HE Junyi

Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

Corresponding Author? CHANG Jingling， E-mail： ear6979@163.com; HUANG Xing， E-mail： huangxing52071@163.com

Abstract? Objective：To evaluate the efficacy of acupuncture combined with speech and language therapy for enhancing nonverbal cognitive function in patients with post-stroke aphasia（PSA）.Methods：Randomized controlled trials（RCTs） of acupuncture combined with speech and language therapy for improving nonverbal cognitive function in patients with PSA were retrieved from PubMed，EMbase，the Cochrane Library，Web of Science，EBSCO，Scopus，China National Knowledge Infrastructure（CNKI），WanFang Database，and China Science and Technology Journal Database（VIP） databases from inception to June 1，2022.Two researchers independently completed literature screening，data extraction，and research bias risk assessment.Meta-analysis was performed using RevMan 5.4.1 software.Results：A total of 15 RCT studies were included with 1 192 patients.The results of Meta-analysis showed that in terms of language function，the effective rate of acupuncture combined with speech and language therapy for the treatment of PSA was better than that of the control group（OR＝5.15，95%CI 3.10-8.58，P＜0.000 01），and the aphasia quotient（AQ）（MD＝10.87，95%CI 8.16-13.59， P＜0.000 01） was higher than that of control group.The Montreal Cognitive Assessment（MoCA） score（MD＝3.98，95%CI 3.43-4.53，P＜0.000 01） and Mini-mental State Examination（MMSE） score（MD＝3.35，95%CI 0.87-5.82，P＝0.008） of PSA patients after acupuncture combined with speech and language therapy were higher than those of control group;Hamilton Depression Scale（HAMD） score（MD＝－8.22，95%CI －8.68-－7.75，P＜0.000 01），Hamilton Anxiety Scale （HAMA） score（MD＝－7.47， 95%CI －7.82- －7.13，P＜0.000 01），and Stroke Aphasia Depression Questionnaire （SADQ） score（MD＝－3.95，95%CI－5.51-－2.39，P＜0.000 01） in treatment group were lower than those in? control group.Conclusion：The available evidence suggests that acupuncture combined with speech and language therapy can effectively improve the nonverbal cognitive function of PSA patients，concurrently alleviating their levels of anxiety and depression.The improvement of nonverbal cognitive function may be accompanied by the improvement of language function.

Keywords? ?post-stroke aphasia; acupuncture; speech and language therapy; nonverbal cognitive function; emotion disorders; Meta-analysis

基金項目? 中央高校校級重點攻關基金項目（No.2020-JYB-ZDGG-110-2）；中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項基金（No.2022-JYB-XJSJJ-093）

作者單位? 1.北京中醫(yī)藥大學（北京 100029）；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（北京 100700）；3.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院（北京 100029）

通訊作者? 常靜玲，E-mail：ear6979@163.com；黃幸，E-mail：huangxing52071@163.com

引用信息? 孔喬，常靜玲，黃幸，等.針刺聯合語言康復訓練對卒中后失語病人非語言認知功能影響的Meta分析［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（2）：353-360.

卒中后失語（post-stroke aphasia，PSA）是以語言理解或表達能力受損為主要臨床表現的神經系統(tǒng)疾病，常伴隨非語言認知功能障礙，包括計算力、記憶力及知覺、注意力下降等神經心理學問題［1］，占腦卒中的26%～38%［2］。而腦卒中居我國成年人致死和致殘的首位［3］，總體腦卒中終生發(fā)病風險為39.3%，位居全球首位［4］。據統(tǒng)計，50%的腦卒中幸存者在發(fā)病1年后仍有失語癥，且殘余癥狀可能持續(xù)多年［5］。語言作為人類重要的交流工具，溝通障礙及其他認知障礙的存在嚴重影響了PSA 病人的社交參與度、心理健康和生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔［6］，PSA病人康復需求強烈。

目前，臨床上針對PSA的常見治療手段包括語言康復訓練、經顱磁刺激療法（transcranial magnetic stimulation，TMS）、經顱直流電刺激療法（transcranial direct current stimulation， tDCS）、音樂療法、西藥治療、中醫(yī)藥治療等［7］。其中現代醫(yī)學首推語言康復訓練治療［8］，中醫(yī)首倡針刺治療［9］。臨床研究表明，針刺聯合語言康復訓練治療PSA的療效優(yōu)于單一針刺、語言康復訓練方案［10］，且針刺聯合語言康復訓練治療可有效降低PSA病人的醫(yī)療費用，被列入中國卒中康復治療指南［11］，采用針刺聯合語言康復訓練治療策略是當前PSA的治療趨勢。研究發(fā)現，PSA非語言認知、情緒障礙的恢復同語言功能的恢復具有一定相關性［12-13］。非語言認知、情緒的康復特點同語言功能類似，在腦卒中后3個月內能明顯改善［14］。有研究認為，PSA非語言認知功能改善可能是其語言功能恢復的潛在機制［15-16］，需在研究中得到重視。目前，單純語言康復訓練對改善PSA病人非語言認知、情緒障礙的作用有限，缺乏證據支持。而針刺聯合語言康復訓練治療不僅改善PSA病人語言功能，對其非語言認知功能、情緒改善也有一定療效，這可能是針刺聯合語言康復訓練治療干預療效發(fā)揮的關鍵環(huán)節(jié)，但存在臨床研究數量較少、證據覆蓋面不足、結局評價指標不一等問題。基于此，本研究采用Meta分析方法，評估針刺聯合語言康復訓練治療對PSA病人非語言認知功能的干預效果，旨在為針刺聯合語言康復訓練治療方案的進一步優(yōu)化、PSA臨床療效的提升提供思路及循證醫(yī)學證據。

1? 資料與方法

1.1? 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、Scopus、中國知網（China National Knowledge Infrastructure， CNKI）、萬方數據庫（WanFang Data）、維普數據庫（VIP），檢索時限為建庫至2022年6月1日。采用主題詞與自由詞交叉檢索，中文檢索詞包括“針刺”“電針”“頭針”“語言康復”“卒中”“中風”“失語”“語言障礙”等；英文檢索詞包括“acupuncture”“acupressure”“acupuncture therapy”“speech and language therapy”“l(fā)anguage rehabilitation training” “stroke”“apoplexy”“aphasia”“l(fā)anguage disorder”“l(fā)anguage disability”“dysglossia”等。文獻的發(fā)表類型及語種不限。

1.2? 納入標準

參照Cochrane系統(tǒng)評價方法，根據PICOS原則制定文獻的納入標準。

1.2.1? 研究對象

腦卒中的診斷參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［17］中的診斷標準，經頭顱CT或磁共振成像（MRI）影像學確診；失語癥的診斷符合《漢語失語癥檢查評定法》［18］的評定標準；年齡≥18歲，性別、病程、種族不限。

1.2.2? 干預措施

試驗組為采用針刺聯合語言康復訓練治療，其中針刺治療不限制針刺類型與刺激手法，包括頭針、體針、舌針、電針等；語言康復訓練主要包括口語表達訓練、發(fā)音訓練、應答訓練、書寫訓練、閱讀訓練和命名訓練等［19］，康復形式可為人工訓練、電腦訓練或二者相結合。對照組為單純采用語言康復訓練治療。

1.2.3? 結局指標

主要結局指標包括各種認知功能和情緒量表評價，包括蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）［20］、簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination， MMSE）［21］、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale， HAMD）［22］、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale， HAMA）［23］和腦卒中失語抑郁量表（the Stroke Aphasic Depression Questionnaire， SADQ）［24］等的1項。次要結局指標包括語言功能量表，如西方失語成套測驗（Western Aphasia Battery， WAB）［25］，可根據WAB結果計算得到失語商（Aphasia Quotient， AQ）、漢語標準失語癥檢查量表（Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination， CRRCAE）［26］、波士頓診斷性失語癥測驗（Boston Diagnostic Aphasia Examination， BDAE）［27］、有效率根據BDAE評分及其他評價方式等。

1.2.4? 研究類型

隨機對照試驗（randomized controlled trials， RCT）。

1.3? 排除標準

1）無法獲取全文或文獻數據無法提取，且基線不具有可比性；2）非RCT研究，如動物/細胞/組織實驗研究、系統(tǒng)評價、Meta分析、綜述、會議報告等；3）針刺聯合語言康復訓練治療聯合其他干預措施；4）重復發(fā)表或數據重復的研究。

1.4? 文獻篩選與數據提取

由2名研究者嚴格依據納入與排除標準，獨立篩選文獻、提取數據，交叉核對，如有分歧則交由第3名研究者共同商議裁定。多重篩選流程根據閱讀文獻標題、摘要及全文而定。文獻數據提取內容包括題目、作者、發(fā)表年份、樣本量、盲法、年齡、性別、病程、干預措施、療程、結局指標等。

1.5? 偏倚風險評價

由2名研究者依據Cochrane Reviewers Handbook 5.1.0推薦的偏倚風險評價標準對納入的文獻方法質量分別做出“高風險（high risk of bias）”“風險不清楚（unclear risk of bias）”“低風險（low risk of bias）”的評價，主要從隨機序列產生、分配隱藏、受試者及評價者盲法、結果數據的完整性、選擇性結果報告、其他偏倚來源等7個方面進行評價。

1.6? 統(tǒng)計學處理

將結局指標一致的研究資料進行合并，采用RevMan 5.4.1軟件進行Meta分析，連續(xù)型變量資料采用均方差（mean difference， MD）及其95%置信區(qū)間（CI）作為統(tǒng)計效應量；二分類變量資料采用比值比（odds ratio，OR）作為統(tǒng)計效應量，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。異質性分析采用I2檢驗，若各研究間異質性較大（P＜0.05， I2＞50%），采用隨機效應模型分析，必要時進行亞組分析或逐一剔除文獻以發(fā)現異質性來源；若各研究間異質性可接受（P≥0.05， I2≤50%），則采用固定效應模型進行分析。若入選研究數量＞10項，則通過繪制漏斗圖對發(fā)表偏倚進行評價。

2? 結? 果

2.1? 文獻檢索流程與結果

對中英文數據庫進行檢索，初步檢索出6 593篇文獻，使用EndNote X9剔除重復文獻后獲得6 127篇，嚴格按照納入與排除標準，閱讀全文后得到文獻19篇，最終納入Meta分析的文獻15篇［28-42］，涉及1 192例病人。文獻篩選流程見圖1。納入研究中的試驗組和對照組基線資料均可比（P＞0.05），對照組語言康復訓練同試驗組，納入文獻的基本特征見表1。

2.2? 納入研究的質量評價

本研究納入的15項研究均為RCT，其中有10項［28，30，33-39，42］研究描述了隨機分配方法；15項研究均未提及分配隱藏，有5項［29，33，36，38，40］研究對結局評價者采用盲法，15項研究均未對受試者采用盲法，15項研究均提供了完整的數據結果，12項［28-29，33-42］研究無其他潛在偏倚。納入研究的文獻質量偏倚風險評價詳見圖2、圖3。

2.3? Meta分析結果

2.3.1? 有效率

納入文獻中有8項［28，30-31，35-37，41-42］研究選用BDAE分級作為療效評價標準，報道了臨床療效的總有效率，各研究間異質性可接受（I2＝0%， P＝0.98），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR＝5.15， 95%CI（3.10， 8.58）， P＜0.000 01］。詳見圖4。

2.3.2? AQ評分

AQ評分可根據WAB量表評定結果計算得出，其分數越高，代表語言功能越好。有3項［33，39-40］研究報道了AQ評分，各研究間異質性可接受（I2＝0%， P＝0.38），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組AQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［MD＝10.87， 95%CI（8.16， 13.59）， P＜0.000 01］。

2.3.3? MoCA評分

共5項［32，35-36，40-41］研究報道了MoCA評分，各研究間異質性可接受（I2＝0%， P＝0.58），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組MoCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［MD＝3.98， 95%CI（3.43， 4.53）， P＜0.000 01］。詳見圖5。

2.3.4? MMSE評分

共3項［33-34，39］研究報道了MMSE評分，各研究間異質性較大（I2＝81%， P＜0.05），逐篇進行敏感性分析后發(fā)現1項［33］研究為異質性來源，剔除該研究后，其余研究間異質性較高（I2＝72%， P＝0.06），選擇隨機效應模型進行分析，Meta分析結果顯示，試驗組MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［MD＝3.35， 95%CI（0.87， 5.82）， P＝0.008］。

2.3.5? HAMD評分

共3項［31，37-38］研究報道了HAMD評分，各研究間異質性可接受（I2＝40%， P＝0.19），選擇固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［MD＝－8.22，95%CI（－8.68， －7.75）， P＜0.000 01］。

2.3.6? HAMA評分

共3項［31，37，42］研究報道了HAMA評分，各研究間異質性可接受（I2＝45%， P＝0.16），選擇固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［MD＝－7.47，95%CI（－7.82， －7.13）， P＜0.000 01］。

2.3.7? SADQ評分

共3項［28-30］研究報道了SADQ評分，各研究間異質性較大（I2＝80%， P＜0.05），逐篇進行敏感性分析后發(fā)現1項［29］研究為異質性來源，剔除該項研究后，其余各研究間異質性可接受（I2＝0%，P＝0.85），選擇固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示，試驗組SADQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［MD＝－3.95， 95%CI（－5.51， －2.39）， P＜0.000 01］。

3? 討? 論

3.1? PSA中西醫(yī)發(fā)病機制

PSA可歸于中醫(yī)學“喑痱”“風懿”“風喑”“不能言”等病證范疇。本病主要臨床表現為言語蹇澀、話語遲緩、笨拙難出、言語不能等，病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關，如清·王清任《醫(yī)林改錯》論述：“舌中原有兩管，內通腦氣……使舌動轉能言，今半身無氣，已不能動，舌亦半邊無氣，亦不能全動，故說話不真”。其病機以肝腎精氣虧虛為本，風、火、痰、瘀四邪干擾心肝脾腎四臟，導致臟腑氣血虛弱，痰瘀中阻，舌脈失養(yǎng)而失語［43］，如清·林佩琴《類證治裁》記載：“舌為心、脾、肝、腎四經所系，邪中真經，則痰迷閉氣道，舌機不掉”。

現代醫(yī)學對于PSA的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論，目前普遍認為PSA的發(fā)生機制可能與腦卒中后損害病灶破壞相應的語言功能區(qū)有關，不同部位皮層語言區(qū)的損傷會引起不同的失語癥［2］。研究認為，雖然大腦灰質部位主要負責語言任務的加工和處理，但是連接各腦區(qū)的白質纖維通路同樣在對語言任務處理有重要作用，皮層功能區(qū)和皮層下神經纖維通路任意部位的受累或損傷都可能造成失語［44］。

3.2? PSA語言功能障礙與非語言認知功能障礙的相關性

在臨床實踐中，PSA病人常合并記憶力、注意力、執(zhí)行力、情緒障礙等非語言認知功能損害，且非語言認知功能障礙嚴重影響著語言功能的修復［45］。近年來，研究發(fā)現神經可塑性是語言、記憶、情緒等高級認知功能的基礎［46］，涵蓋神經網絡、神經再生及突觸連接等多層次的可塑性調節(jié)變化，神經可塑性調控異?？赡苁钦Z言障礙、認知障礙、情感障礙等認知加工缺陷的關鍵腦機制［47］，然而PSA語言和非語言認知的具體關聯機制尚未被闡明。針刺聯合語言康復訓練作為PSA公認的有效治療方案，對改善PSA病人語言功能、認知功能、情感障礙有效，其療效機制可能與大腦半球間神經功能的可替代性、語言與非語言網絡之間神經功能的可變性、神經可塑性調節(jié)、腦-腸-菌群軸調控、腦血管重建以及大腦結構與功能網絡重組等多種因素有關［48-50］。

與既往研究相比，本研究主要關注的結局指標為PSA非語言認知功能評分。此次Meta分析結果表明，針刺聯合語言康復訓練治療可以有效改善PSA病人的非語言認知功能，緩解其焦慮、抑郁情緒，同時發(fā)現非語言認知功能的改善可能伴隨其語言功能的恢復，這一定程度上支持了非語言認知功能改善可能是語言功能恢復潛在機制的假說。有研究發(fā)現非語言認知功能改善可能是語言功能恢復的潛在機制，工作記憶、定向力、視知覺、情感等非語言認知功能的恢復同語言功能的恢復具有一定相關性［51］。但尚缺乏客觀證據支持，有待于進一步探索。

3.3? 本研究的局限性

本研究共納入15篇文獻，均為國內發(fā)表的中文文獻，所有文獻均未實施受試者盲法，導致文獻數據實施偏倚風險較高。針刺的盲法設計較為成熟的方法較少，今后臨床研究者可使用假針器具和非經非穴設計以減少實施偏倚。由于PSA病人的認知功能和情緒評價以主觀量表評價為主，缺乏遠期療效和隨訪觀察，可能會對本次Meta分析結果造成影響。此外，本次納入的RCT研究均未對MoCA和MMSE量表中各個認知域的功能進行量化評估，未來的研究設計可以探索具體認知功能與語言功能之間的相關性。最后，因各項結局指標文獻數量較少，本研究未能繪制漏斗圖，故不能排除發(fā)表偏倚。

4? 小? 結

綜上所述，基于當前證據，針刺聯合語言康復訓練治療能有效改善PSA病人的非語言認知功能、緩解其焦慮、抑郁情緒，同時，本研究發(fā)現非語言認知功能的改善可能伴隨著語言功能的改善。未來還需開展更大樣本量的RCT，深入探索針刺聯合康復訓練治療的最佳干預方式、干預頻率、干預周期，為針刺聯合康復訓練治療PSA提供高質量證據支持。同時，深入探索PSA語言和非語言認知功能損傷與恢復間的關聯，豐富 PSA 的機制研究，以更好指導PSA臨床治療方案的優(yōu)化及精準康復策略的制訂，有望取得療效新突破。

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（收稿日期：2022-09-30）

（本文編輯王雅潔）