黃曉蓉 白春林

摘要? 精神心理問題是心血管疾病病人普遍存在的問題，嚴(yán)重影響心血管疾病病人的生活質(zhì)量和最終結(jié)局，但其重要性在臨床上容易被忽略。近年來學(xué)者對雙心醫(yī)學(xué)做了大量研究，本研究就其發(fā)病機(jī)制、診療手段、目前存在的爭議及未來發(fā)展方向等方面進(jìn)行綜述，以期對雙心疾病的識別與治療提供一定參考。

關(guān)鍵詞? 雙心醫(yī)學(xué)；心身疾??；診療方法；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.019

隨著社會及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，心血管疾病的發(fā)病率和患病率不斷升高，因而尋找有效的治療方案改善心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后至關(guān)重要。2021年我國心血管健康與疾病報告指出，心血管疾病已成為居民死亡的首位原因，2019年農(nóng)村、城市心血管疾病導(dǎo)致的死亡分別占46.74%和44.26%，給病人家庭及社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。與此同時，精神障礙也成為世界疾病負(fù)擔(dān)的主要原因。根據(jù)2015年一項Meta分析結(jié)果，精神障礙人群死亡率較非精神障礙人群高2.22倍，世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測，到2030年精神障礙將成為繼心血管疾病后第2位致殘原因［2］。心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與精神心理因素密切相關(guān)，兩者之間互為因果、相互促進(jìn)。不良心理因素會加重或?qū)е滦难芗膊。难芗膊⊥瑯右矔?dǎo)致焦慮、抑郁、驚恐、失眠等精神心理問題［3］。因此，近年來，許多學(xué)者和醫(yī)務(wù)工作者對雙心醫(yī)學(xué)的關(guān)注度也日益提高。

20世紀(jì)70年代Engel提出生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變促進(jìn)了心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展。1884年法國精神病學(xué)家Jacobi強(qiáng)調(diào)了心理因素在疾病過程中的地位，長期的不良心理、社會因素刺激會對人的心理健康產(chǎn)生極為不利的影響，甚至導(dǎo)致各種精神或軀體疾病。心身疾病又稱心理生理障礙，是一組發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和防治與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病［4］。雙心醫(yī)學(xué)是心身醫(yī)學(xué)的一個重要分支，又稱為精神心臟病學(xué)，主要研究心臟病與精神心理疾病的相關(guān)性。心血管疾病中的神經(jīng)癥、原發(fā)性高血壓、冠心病、神經(jīng)源性心絞痛、陣發(fā)性心動過速等均可歸入心身疾病。

作者單位? 1.山西醫(yī)科大學(xué)（太原 030001）；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（太原 030001）

通訊作者? 白春林，E-mail：bcl602@126.com

引用信息? 黃曉蓉，白春林.雙心醫(yī)學(xué)的研究現(xiàn)狀［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（2）：313-315.

1? 情緒與心血管疾病的關(guān)聯(lián)

臨床經(jīng)常會見到情緒波動導(dǎo)致血壓波動，劇烈的情緒反應(yīng)可以誘發(fā)心肌梗死，甚至猝死；以情緒刺激為誘因，臨床表現(xiàn)酷似心肌梗死的應(yīng)激性心肌病等。人們對特定的心理障礙、心理脆弱性與心血管疾病和死亡率之間的關(guān)系進(jìn)行了大量研究。大量系統(tǒng)觀察證據(jù)表明，冠心病合并心理疾病病人的不良預(yù)后和生活質(zhì)量降低的風(fēng)險增加，焦慮、抑郁等不良情緒對心血管疾病的影響是極大的，焦慮、抑郁、驚恐障礙等均是心血管疾病的獨(dú)立危險因素［5］。有Meta分析發(fā)現(xiàn)，住院冠心病病人患抑郁癥的概率為51%；上海市精神衛(wèi)生中心分析了32所醫(yī)院的3 273例抑郁癥病人，發(fā)現(xiàn)約31.3%的病人以循環(huán)系統(tǒng)疾病為首發(fā)癥狀；此外也有研究顯示，焦慮人群的冠心病和心源性死亡風(fēng)險分別增加26%和48%［6-7］；嗜睡癥、不寧腿綜合征、睡眠障礙等其他睡眠相關(guān)疾病通過睡眠時間、晝夜節(jié)律等同樣也會影響健康［8］。由此可見，心血管疾病與精神心理疾病密切相關(guān)，精神心理因素增加心血管疾病患病風(fēng)險，心血管疾病病人則因?qū)膊〉恼J(rèn)識不足、對疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的不明確產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等消極情緒，兩者之間互為因果。

2? 情緒影響健康的原因

人體受到不良情緒刺激會釋放兒茶酚胺、去甲腎上腺素等有害物質(zhì)，收縮血管，損害內(nèi)皮，使得血管內(nèi)斑塊不穩(wěn)定，血小板聚集，急性血栓形成。尤其是焦慮、抑郁、憤怒、失落等消極情緒可以顯著增加冠心病的患病風(fēng)險及死亡率，降低生存質(zhì)量［9］。冠心病病人中患抑郁病人較非抑郁病人動脈擴(kuò)張反應(yīng)明顯減弱，表明抑郁狀態(tài)與已知的多種生物學(xué)過程有關(guān)，導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)、進(jìn)展和死亡。中醫(yī)認(rèn)為，“瘀熱虛滯”是焦慮抑郁的重要病因，其中“瘀熱”與炎癥通路激活相關(guān)，“虛滯”與線粒體能量代謝障礙相關(guān)［10］。精神心理因素與心血管疾病存在共通的病理生理學(xué)機(jī)制。

2.1? 自主神經(jīng)失調(diào)及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂

研究表明，長期處于負(fù)性情緒（如焦慮、抑郁等）會激活交感神經(jīng)，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)亢進(jìn)，促進(jìn)皮質(zhì)醇及兒茶酚胺類激素釋放，導(dǎo)致心率增快、血管收縮、血管阻力增加、心肌細(xì)胞自律性增加，促進(jìn)高血壓發(fā)生，增加急性冠脈綜合征和心律失常風(fēng)險。此外，焦慮也會降低壓力反射閾值，通過反射調(diào)節(jié)增加血管緊張性。因此，自主神經(jīng)失調(diào)是導(dǎo)致雙心疾病死亡的可能機(jī)制之一［11-13］。

2.2? 炎癥反應(yīng)學(xué)說及內(nèi)皮功能受損

冠狀動脈硬化與炎癥反應(yīng)和免疫激活有著一定的聯(lián)系，尤其是不穩(wěn)定的硬化斑塊的形成、發(fā)展和破裂無一不與炎性細(xì)胞激活密切相關(guān)。目前，基于炎癥理論對冠心病進(jìn)行干預(yù)也取得了一定進(jìn)展。海洋n-3脂肪酸二十碳五烯酸（EPA）對氧化應(yīng)激/炎癥、內(nèi)皮功能和斑塊表型以及脂質(zhì)代謝的有益作用可能會延緩動脈粥樣硬化的發(fā)作和與急性斑塊破裂相關(guān)的臨床后遺癥［14］。研究表明，炎癥反應(yīng)也與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)，越來越多的證據(jù)表明抑郁癥病人中存在促炎細(xì)胞因子［包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6等］表達(dá)升高及抗炎細(xì)胞因子（包括IL-10、IL-4、IL-13等）表達(dá)降低［15-16］。焦慮、抑郁等精神心理障礙病人炎性水平升高，使得血管內(nèi)皮功能受損，加劇動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展［17-19］。

2.3? 血小板過度活躍和凝血增加

許多研究發(fā)現(xiàn)，血小板通過參與炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝異常及血小板自身活化等途徑，在心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。近年來，李海英［20］研究發(fā)現(xiàn)，血小板活化水平在急性心肌梗死合并焦慮抑郁病人中明顯升高，可增加血小板聚集率，影響氯吡格雷療效；鄭春美等［21-22］研究證實，抑郁癥病人血小板分布寬度較健康體檢人群高，而血小板體積、血小板壓積則低于對照組，血小板參數(shù)為抑郁癥特征性參數(shù)之一，且其活化程度與抑郁水平相關(guān)。

2.4? 社會心理與應(yīng)激因素

近年來，許多研究認(rèn)為精神心理因素與心血管疾病密切相關(guān)，除焦慮、抑郁外，還包括重要創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、社會心理壓力等。長期壓力可能是由許多環(huán)境因素導(dǎo)致的，包括持久的社會隔離、工作中缺乏控制或自主權(quán)、配偶和家庭關(guān)系沖突、貧困的經(jīng)濟(jì)狀況以及與戰(zhàn)爭有關(guān)的動蕩等［11］。這些社會心理與應(yīng)激因素可導(dǎo)致心肌缺血等心血管不良事件的增加。其機(jī)制多認(rèn)為是應(yīng)激因素反復(fù)刺激情緒中樞導(dǎo)致灌注異常等［23-24］。

3? 雙心疾病的診療

心血管疾病病人很可能合并精神心理問題，例如抑郁、焦慮、壓力和失眠等，導(dǎo)致其生活質(zhì)量受損、心臟事件的復(fù)發(fā)增加，增加個人、家庭、社會及醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)?！对谛难芸凭驮\病人心理處方中國專家共識（2020版）》指出，建議問診時采用“三問法”或“二問法”初步篩查可能存在心理問題的病人，然后使用《病人健康問卷-9項（PHQ-9）》《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》進(jìn)行量表評估（軀體癥狀較多時推薦使用《病人健康問卷-15 項 （PHQ-15）》或《軀體化癥狀自評量表》），同時在問診過程中通過既往史、現(xiàn)病史、用藥史、一般情況等協(xié)助判斷精神軀體癥狀［25］。在治療方面，除使用精神類藥物治療以外，目前有幾種循證療法［即認(rèn)知行為療法（CBT）、人際心理治療（IPT） 和問題解決療法（PST）］已被證明可有效緩解心血管疾病病人的心理障礙，做到“雙心同治”［26］。Richards等［27］對冠心病心理干預(yù)的一項薈萃分析顯示，在基于35項研究的10 703例觀察者中，心理干預(yù)可有效改善抑郁、焦慮和壓力等不良情緒，降低心血管死亡率。我國部分研究也證實，心理干預(yù)能夠有效改善心血管疾病病人不良情緒，提高用藥依從性，從而提高臨床療效和生活質(zhì)量［28］。研究表明，飲食、吸煙、運(yùn)動、酒精、睡眠方式和體質(zhì)指數(shù)等生活方式因素可能與心血管疾病的預(yù)防、發(fā)展、結(jié)果和康復(fù)有關(guān)，故可通過改善生活方式如戒煙限酒、適度運(yùn)動、減輕體重等改善預(yù)后［29］。此外，我國傳統(tǒng)中醫(yī)的中藥治療、針灸治療、認(rèn)知引導(dǎo)療法、情志相勝療法等也被證實對心理心臟疾病有較好療效［30］。

4? 雙心疾病的爭議

盡管雙心醫(yī)學(xué)在我國提出到現(xiàn)在已近20年，但目前關(guān)于識別和治療雙心疾病的文獻(xiàn)數(shù)量依然不足。國內(nèi)外相關(guān)研究中為心理和行為療法提供證據(jù)基礎(chǔ)的大多數(shù)隨機(jī)對照試驗都集中在抑郁癥的治療上，部分集中在焦慮和減輕壓力的心理治療上，而在冠心病成年人中關(guān)于應(yīng)激性心理障礙及睡眠障礙的心理治療的文獻(xiàn)則很少。相當(dāng)一部分的文獻(xiàn)為特定地區(qū)及人群的調(diào)查研究，不具備普遍性。其次，目前關(guān)于精神心理因素影響心血管疾病的程度和途徑仍不能完全確定，現(xiàn)有的許多支持心理狀況與冠心病復(fù)發(fā)風(fēng)險之間聯(lián)系的實證研究都是基于關(guān)于因果關(guān)系單向假設(shè)的觀察性研究，其中因果關(guān)系難以確定，許多這些研究無法排除其他干預(yù)或第三變量，即一些合并癥被認(rèn)為會引起行為和/或生物學(xué)過程，從而加速疾病的復(fù)發(fā)或進(jìn)展。此外，冠心病的許多心理狀況之間存在大量的結(jié)構(gòu)和測量重疊，但是大多數(shù)研究單純評估了每種心理狀況，而忽略了測量和結(jié)構(gòu)重疊的問題。最后，臨床上診斷雙心疾病多依賴于就診醫(yī)生對雙心疾病的認(rèn)識和對病人進(jìn)行量表評估，容易受主觀因素的影響，現(xiàn)有的診療指南也并未明確，具有一定的局限性。另外，一些病人隨訪困難，這也對雙心疾病的診治帶來不利。

5? 小? 結(jié)

近年來，雙心問題越來越多地受到學(xué)者們的關(guān)注。首先，雙心疾病發(fā)病率較高，但其機(jī)制仍不明確，目前的研究多從自主神經(jīng)失調(diào)、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、炎癥反應(yīng)、血小板激活、社會心理與應(yīng)激因素等方面探討其潛在機(jī)制。其次，現(xiàn)有的多數(shù)研究集中于流行病學(xué)與機(jī)制的探討，對于雙心疾病的診斷及治療方案的研究則比較少，臨床上需要有更方便、快捷的識別此類疾病的手段。我國“雙心”概念也已提出近20年，但到目前為止，心理心臟疾病仍不能被有效識別并診斷，臨床雙心疾病的漏診誤治依然屢見不鮮。臨床醫(yī)生首先要在觀念上明確自己的角色，提高辨別能力，識別雙心疾病，并進(jìn)行適度的干預(yù)，既有利于疾病的診治，又能有效減輕社會負(fù)擔(dān)。目前許多假定的機(jī)制研究已趨于成熟，但仍需要程序化的實驗和干預(yù)設(shè)計進(jìn)行驗證，結(jié)構(gòu)重疊的問題也要更精確地解決，才能發(fā)現(xiàn)雙心疾病影響預(yù)后的真正機(jī)制，遵循這一線索，并利用新技術(shù)，為更多病人提供有效的干預(yù)措施。

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（收稿日期：2022-11-02）

（本文編輯王麗）