郭 英,韓麗麗,王 靜,谷素麗,張玲玲

女性乳腺癌成為全球發(fā)病率第一的癌癥,占所有癌癥病例的11.7%。在我國,乳腺癌新發(fā)病例數(shù)位居女性惡性腫瘤的首位[1]。乳腺癌目前主要以手術(shù)治療為主,常用的手術(shù)方式有改良根治術(shù)、保乳手術(shù)、乳房重建手術(shù)[2]。每種手術(shù)方式存在各自的優(yōu)勢與不足,病人在選擇手術(shù)方式時會出現(xiàn)猶豫不決、搖擺不定等決策沖突現(xiàn)象[3]。決策沖突是指個體對將要接受或拒絕的行動同時有反對傾向,表示病人在選擇治療方案時內(nèi)心充滿不確定性[4]。有研究表明,決策沖突可對病人產(chǎn)生近期和遠(yuǎn)期危害[5],使病人出現(xiàn)決策后悔,從而導(dǎo)致其社會適應(yīng)能力減弱、自我效能降低、生活質(zhì)量降低。減少決策沖突有助于減少決策后悔,減輕病人的煩躁和緊張[6]。目前決策沖突研究主要集中在癌癥病人[5]、慢性病病人[7]、疾病篩查[8]等方面。本研究采用橫斷面調(diào)查,旨在了解乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突現(xiàn)狀及影響因素,為臨床醫(yī)務(wù)人員制訂決策輔助方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法選取2021年11月—2022年6月河南省洛陽市3所三級甲等醫(yī)院乳腺外科住院的185例乳腺癌手術(shù)病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)首次確診為乳腺癌,知曉診斷;2)年齡18～70歲,符合手術(shù)適應(yīng)證;3)擬行擇期手術(shù),病人已知曉;4)知曉本研究,愿意參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):1)腫瘤全身轉(zhuǎn)移或腫瘤較大、有破潰,行姑息治療者;2)合并精神障礙或有精神疾病家族史影響手術(shù)決策執(zhí)行;3)有嚴(yán)重心、肝功能障礙或其他嚴(yán)重并發(fā)癥;4)正在參加其他類似研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計,內(nèi)容包括病人的年齡、婚姻狀況、工作狀態(tài)、學(xué)歷層次、家庭人均月收入、居住地、疾病分期等12個項目。

1.2.2 決策沖突量表(Decision Conflict Scale,DCS)

DCS由加拿大學(xué)者O′connor[9]編制,用于評估病人的決策沖突水平。量表共16個條目,由3個分量表組成。1)個體在做出決策時的不確定性,3個條目測量不確定度;2)導(dǎo)致不確定性的因素,9個條目測量影響因素;3)個體感知的有效決策,4個條目測量感知決策。每個條目均采用Likert 5級評分法,“非常同意”至“非常不同意”計1～5分。各條目得分相加后進(jìn)行轉(zhuǎn)換(總分除以16,再乘以25),即標(biāo)準(zhǔn)得分0～100分,得分越高說明決策沖突水平越高[10]。其Cronbach′s α系數(shù)為0.878。本研究采用的是中文版的DCS[11],具有良好的信效度。

1.2.3 決策自我效能量表(Decision Self Efficacy Scale,DSES)

該量表由加拿大學(xué)者Bunn等[12]編制,王思潼等[13]漢化,用來評估病人在參與決策輔助醫(yī)療護(hù)理活動相關(guān)行為的信心或信念。該量表共11個條目,采用Likert 5級評分法,“非常不自信”至“非常自信”計0～4分,11個條目得分相加取均值,再乘以25,轉(zhuǎn)化為0～100分。DSES得分越高代表病人決策自我效能水平越高。本研究中量表Cronbach′s α系數(shù)為0.918。

1.2.4 領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)

由Zimet等[14]編制,姜乾金[15]翻譯,由家庭支持、朋友支持和其他支持3個分量表組成,共12個條目。采取7級計分法,“極不同意”到“極同意”計1～7分,得分越高表明個體感知其獲得的社會支持越多。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.921。

1.2.5 住院病人焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

該表由Zigmond等[16]于1983年編制,廣泛應(yīng)用于醫(yī)院住院病人非精神類焦慮和抑郁的篩選。量表共有14個條目,7條評定抑郁,7條評定焦慮,采用Likert 4級評分法(0～3分)。兩個分量表總分均為0～21分,0～7分屬無癥狀;8～10分屬癥狀可疑;11～21分屬肯定存在癥狀。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.890。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查前小組成員參與統(tǒng)一培訓(xùn),包括在讀研究生2人和主管護(hù)師2人。研究者向小組成員介紹研究目的、內(nèi)容、方法及注意事項等。在調(diào)查前由小組成員向調(diào)查對象耐心介紹本次調(diào)查的目的,取得其同意后當(dāng)面發(fā)放紙質(zhì)版調(diào)查問卷,采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明填寫要求,調(diào)查對象當(dāng)場獨立無記名填寫,現(xiàn)場收回,小組成員當(dāng)場核對有無漏填、識別不清等情況,如有則詢問調(diào)查對象及時補(bǔ)充。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。統(tǒng)計方法包括描述性統(tǒng)計分析、兩獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、Kruskal-Wallis秩和檢驗、Mann-Whitney秩和檢驗、Pearson相關(guān)分析及逐步回歸分析。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

共發(fā)放185份問卷,有效回收問卷175份,問卷的有效率為94.6%。175例病人年齡為18～67(41.17±4.62)歲。其中年齡在41～50歲病人例數(shù)最多,占37.7%。

2.2 乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突現(xiàn)狀

乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突總分為(42.25±9.86)分;乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突各維度得分按照從高到低的順序依次為決策不確定性因素維度、導(dǎo)致不確定性因素維度、有效決策維度,具體詳見表1。

表1 乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突總分及各維度得分情況(n=175)

2.3 乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示:不同決策沖突水平在乳腺癌手術(shù)病人年齡、文化程度、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、居住地、組織學(xué)分型的乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突單因素分析 單位:分

2.4 乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突與決策自我效能、領(lǐng)悟社會支持、焦慮抑郁的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示:乳腺癌病人決策自我效能總分、領(lǐng)悟社會支持總分與決策沖突總分及各維度得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);焦慮抑郁總分與決策沖突總分及各維度得分呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突與決策自我效能、領(lǐng)悟社會支持、焦慮抑郁的相關(guān)性分析(r值)

2.5 乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突影響因素的逐步回歸分析

以乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突總分為因變量,以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的6項變量及決策自我效能、領(lǐng)悟社會支持、焦慮抑郁總分為自變量,進(jìn)行逐步回歸分析,進(jìn)入回歸方程的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為0.05,移出的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為0.10,各自變量使用“逐步”進(jìn)入方程,變量賦值方式見表4。逐步回歸分析結(jié)果顯示,共有6個自變量按照家庭人均月收入、文化程度、決策自我效能、居住地、組織學(xué)分型、焦慮抑郁的順序依次進(jìn)入回歸方程,可解釋乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突67.5%的變異。檢驗?zāi)Ｐ偷贸鯢=61.234,P<0.001?；貧w結(jié)果具體見表5。

表4 變量賦值情況

表5 乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突影響因素的逐步回歸分析

在進(jìn)行逐步回歸分析的同時用方差膨脹因子(variance inflation,VIF)和容差判斷自變量是否存在共線性,本研究結(jié)果顯示,該回歸方程的容差為0.657～0.892,VIF為1.121～1.521,以容差<0.1、VIF>10判定存在共線性的標(biāo)準(zhǔn),本研究自變量之間不存在共線性問題。

3 討論

3.1 乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突水平較高

本研究結(jié)果顯示,乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突得分經(jīng)百分制換算后為(42.25±9.86)分,說明病人存在決策沖突,在選擇手術(shù)方式時存在延遲決策,對做出的決策感到不確信;這一結(jié)果明顯高于王露等[17]針對直腸癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突得分。分析原因:乳腺癌女性病人要承受生命和女性形態(tài)美受到損害的雙重威脅,因此在選擇手術(shù)方式時不僅單單要考慮手術(shù)方式的獲益與風(fēng)險,同時還應(yīng)該審慎權(quán)衡預(yù)后、復(fù)發(fā)率、疾病不良影響、女性象征缺失造成的自我形象紊亂等因素,這些均會增加病人選擇手術(shù)方式時的決策難度。本研究中病人年齡為(41.17±4.62)歲,該年齡段病人的事業(yè)及生活處于最旺盛的狀態(tài),其感情的脆弱及對惡性腫瘤的恐懼、手術(shù)方式的不確定感、巨額的醫(yī)療費用等,均會導(dǎo)致其在選擇手術(shù)方式時出現(xiàn)較高的決策沖突水平,這與唐涵[18]的研究結(jié)果一致。

3.2 乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突水平受多種因素影響

3.2.1 一般資料影響

本研究單因素分析結(jié)果顯示,乳腺癌病人的年齡、工作狀態(tài)、文化程度、家庭人均月收入、居住地、組織學(xué)分型會影響病人的決策沖突水平,這與睢琪玉[19]的研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)18～30歲病人的決策沖突水平較高,在選擇手術(shù)方式時該年齡段病人不僅要考慮不同術(shù)式的優(yōu)勢與不足,還要考慮生育和哺乳能力以及病人伴侶對性生活的要求,均增加了病人的決策困難。文化程度對乳腺癌病人決策沖突水平也有影響,乳腺癌病人文化程度越高,其對乳腺癌手術(shù)方面知識的理解能力越強(qiáng),病人會在對比不同手術(shù)方式并發(fā)癥過程中出現(xiàn)決策延遲或決策不確定性等決策沖突情況。工作狀態(tài)對乳腺癌病人決策沖突水平也有一定的影響,尤其是在職的女性病人在工作單位都承擔(dān)著工作任務(wù),在選擇手術(shù)方式時不但要考慮疾病帶來的失業(yè),更要關(guān)注治療期間重返工作崗位會遇到的問題,均會增加病人選擇時的心理負(fù)擔(dān)。家庭人均月收入越低的乳腺癌病人決策沖突水平越高,與田暢等[20]的研究結(jié)果一致。乳腺癌治療周期長,同時病人需要反復(fù)多次住院,對于收入水平較低的病人在選擇手術(shù)方式時不但要考慮手術(shù)治療的費用問題,還要考慮后續(xù)治療及康復(fù)、各類檢查的費用,均會加重病人的選擇困難。農(nóng)村、城市兩種居住地病人決策沖突得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),不同的居住地其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、病人收入水平、醫(yī)療保障水平存在差異,對于經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保障水平較低的病人,在選擇手術(shù)方式時要考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多項研究表明,不同組織學(xué)分型的乳腺癌病人其臨床病理特點及預(yù)后存在明顯差異,這些均在不同程度上加重了病人的選擇負(fù)擔(dān),從而導(dǎo)致其決策沖突水平增加[21-22]。

3.2.2 決策自我效能對決策沖突水平的影響

相關(guān)性分析結(jié)果顯示,乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突總分與決策自我效能總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05),病人決策自我效能越高,決策沖突水平越低;這與王麗萍等[23]的研究結(jié)果一致。決策自我效能是病人在參與決策輔助醫(yī)療護(hù)理活動中相關(guān)行為的信心或信念,當(dāng)乳腺癌病人有較高的決策自我效能時,能積極地參與決策輔助,其獲得的疾病相關(guān)信息越多,對手術(shù)方式的利弊分析更透徹,最終提高其決策信心,這些均會減輕病人的決策恐慌和決策沖突[12]。此外,病人有較高的決策自我效能,其心理壓力更小,在選擇治療方案時更關(guān)注解決手術(shù)方式中存在的問題,而不是關(guān)注困難和失敗。因此,醫(yī)護(hù)人員對于決策自我效能較差的病人要重點關(guān)注,鼓勵病人參與治療決策,加強(qiáng)與病人的溝通和交流,從而使病人的決策自我效能提升。

3.2.3 社會支持對決策沖突水平的影響

相關(guān)性分析結(jié)果顯示,乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突總分與領(lǐng)悟社會支持總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05),病人的社會支持水平越高,決策沖突水平越低;這與Lee等[24]的研究結(jié)果一致。社會支持包括家庭支持、朋友支持和其他支持,病人在住院期間得到的家庭內(nèi)部支持不但可以給病人帶來經(jīng)濟(jì)支持和安全感,同時也能夠跟病人共同面對醫(yī)療決策帶來的壓力,了解彼此的價值觀偏好,保證決策的一致性,從而降低病人的決策沖突水平。朋友、醫(yī)務(wù)人員及其他社會支持可使病人得到更多的情感支持和信息支持,降低病人的心理壓力,提高病人參與決策的信心。

3.2.4 焦慮抑郁對決策沖突水平的影響

本研究結(jié)果顯示,病人焦慮抑郁總分與決策沖突總分呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05),病人焦慮抑郁程度越嚴(yán)重,其決策沖突水平就越高。焦慮抑郁是乳腺癌病人常出現(xiàn)的情緒反應(yīng)[25],在一定程度上影響病人的預(yù)后,降低病人的生活質(zhì)量,增加疾病負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān),故焦慮抑郁的乳腺癌病人決策沖突水平較高,國外學(xué)者K?ther等[26]的研究也證實了這一觀點。這提示醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)乳腺癌病人的心理疏導(dǎo),給予病人心理、教育支持,幫助病人緩解焦慮抑郁情緒;引導(dǎo)病人細(xì)致認(rèn)真地評估決策選項和結(jié)果,明確自己的決策目標(biāo)和價值觀;運(yùn)用心理學(xué)的方法促進(jìn)病人心理健康與發(fā)展,從而降低病人的決策沖突水平。

4 小結(jié)

乳腺癌病人手術(shù)方式?jīng)Q策沖突水平較高,且與病人的文化程度、家庭人均月收入、居住地、組織學(xué)分型、決策自我效能、焦慮抑郁等有一定的相關(guān)性,因此在構(gòu)建決策輔助方案的過程中要多關(guān)注這些因素。對低決策自我效能和焦慮抑郁病人要給予更多的心理支持以及疾病知識宣教,緩解病人負(fù)性情緒,提高病人決策自我效能;針對不同工作狀態(tài)和家庭收入的病人,盡可能為病人提供不同手術(shù)方式的利弊、治療費用、是否需要后續(xù)治療等方面的知識,尤其是在職的病人,盡可能講解不同手術(shù)方式對其重返工作崗位的影響。在構(gòu)建方案時也應(yīng)考慮病人的居住地和組織學(xué)分型,考慮后續(xù)治療和復(fù)查的花費,同時針對不同組織學(xué)分型的病人要充分講解不同手術(shù)方式的適應(yīng)證和禁忌證,提供針對性和個體化的決策輔助方案。