曾蒙蒙,莊一渝

護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力(staff nurse clinical leadership)被定義為護士在照護病人過程中為病人及醫(yī)療團隊提供指導(dǎo)和支持的行為[1]。研究表明,較高水平的護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力可以提高護理質(zhì)量、改善病人結(jié)局,還可以促進團隊合作、提高護士工作滿意度和職業(yè)認同感并降低護士離職意愿[2-5]。重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)具有病人病情危重、工作強度大及工作壓力大等特點,因此ICU護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力水平對重癥病人結(jié)局和護士滿意度有重要影響。Day[6]認為對領(lǐng)導(dǎo)力的研究不應(yīng)只關(guān)心個人而忽略個人與組織環(huán)境之間的復(fù)雜互動。工作投入是一種積極的工作態(tài)度。護理工作環(huán)境可正向預(yù)測工作投入水平[7],并可通過其中介作用產(chǎn)生諸多積極結(jié)果[8-9]。由此可見ICU護理工作環(huán)境、工作投入和護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力之間可能存在相關(guān)性,根據(jù)社會信息處理理論,本研究擬探索三者之間的關(guān)系,并分析工作投入的中介作用,為護理管理者提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究,招募中國浙江省4所不同等級醫(yī)院的重癥監(jiān)護室護士作為研究對象,并通過在線問卷進行調(diào)查。納入標準:1)具有護士執(zhí)照的ICU臨床護士;2)自愿參加本研究。排除標準:1)醫(yī)院的非正式聘用護士;2)產(chǎn)假、病假及出差等不在崗護士。根據(jù)Kendall的樣本量估算方法,樣本含量是變量數(shù)的5～10倍,本研究共有34個變量,另外考慮到20%的無效問卷,計算樣本量為(34×10)/(1-20%),即425人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

由研究者自行設(shè)計,包括性別、年齡、最高學(xué)歷、婚姻、職稱、所在醫(yī)院等級等,共19個方面。

1.2.2 護理工作環(huán)境量表

該量表由邵靜等[10]編制,包括職業(yè)發(fā)展、領(lǐng)導(dǎo)與管理、醫(yī)護關(guān)系、認可氛圍、專業(yè)自主、基本保障、充足人力7個維度,共26個條目,采用Likert 6級評分法,總分26～156分,得分越高表示護理工作環(huán)境越好。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.962。

1.2.3 工作投入量表(Utrecht Work Engagement Scale,UWES)

該量表由Schaufeli等[11]編制,張軼文等[12]漢化修訂,包括活力、奉獻、專注3個維度,共15個條目,采用Likert 7級評分法,“從未”至“總是”依次計0～6分,總分0～90分,得分越高表示工作投入水平越高。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.943。

1.2.4 臨床領(lǐng)導(dǎo)力量表(Clinical Leadership Survey,CLS)

該量表由Patrick等[1]編制,李全等[13]漢化修訂,包括共同愿景、以身作則、使眾人行、挑戰(zhàn)現(xiàn)狀和激勵人心5個維度,共15個條目,采用Likert 5級評分法,總分15～75分,得分越高表示臨床領(lǐng)導(dǎo)行為發(fā)生的頻次越高,臨床領(lǐng)導(dǎo)力越強。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.950。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后(LXSHYJ-20230224-01),研究者將問卷星鏈接發(fā)給調(diào)查對象。調(diào)查對象簽署知情同意書后方可進入正式問卷;問卷指導(dǎo)語包含研究目的及填寫方式;題目均設(shè)置為必答題且同一微信賬號或IP地址只能填寫1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICU護士的一般資料

共發(fā)放問卷500份,回收有效問卷437份,有效回收率為87.4%,見表1。對不同特征護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力得分進行比較,結(jié)果顯示只有婚姻狀況和護理工作年限兩個因素對護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力有明顯影響(P<0.05)。

表1 ICU護士的一般資料(n=437)

2.2 變量描述統(tǒng)計及正態(tài)性檢驗

量表各個維度描述統(tǒng)計及正態(tài)性檢驗結(jié)果具體見表2。正態(tài)性檢驗結(jié)果顯示,本研究中各變量的偏度系數(shù)絕對值在3以內(nèi),峰度系數(shù)絕對值在8以內(nèi),均符合標準,表明本研究數(shù)據(jù)滿足近似正態(tài)分布。

表2 量表各個維度描述統(tǒng)計及正態(tài)性檢驗結(jié)果(n=437)

2.3 變量相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,ICU護理工作環(huán)境與護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力呈正相關(guān)(r=0.490,P<0.01),工作投入與護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力呈正相關(guān)(r=0.551,P<0.01),ICU護理工作環(huán)境與工作投入呈正相關(guān)(r=0.570,P<0.01)。

2.4 多元線性回歸分析

以婚姻狀況、護理工作年限、ICU護理工作環(huán)境及工作投入得分作為自變量,護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力得分作為因變量進行多元線性回歸分析,結(jié)果表明,婚姻狀況和護理工作年限無法進入回歸方程,ICU護理工作環(huán)境(β=0.267,P<0.001)和工作投入(β=0.393,P<0.001)均進入回歸方程,共解釋ICU護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力變異的35.4%,見表3。

表3 護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力影響因素的多元線性回歸分析

2.5 中介效應(yīng)檢驗

運用AMOS 24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,采用最大似然法對模型進行修正、擬合。結(jié)果顯示,卡方與自由度比值(χ2/df)為3.812,近似誤差均方根(RMSEA)為0.080,增量擬合指數(shù)(IFI)為0.960,Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)為0.950,比較擬合指數(shù)(CFI)為0.960,擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)為0.909,調(diào)整后的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)為0.871,模型擬合指數(shù)表明該模型可接受。采用Bootstrap法檢驗工作投入的中介效應(yīng),結(jié)果顯示ICU護理工作環(huán)境對護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI均未包含0,說明工作投入的部分中介作用模型成立,見表4及圖1。

圖1 工作投入在ICU護理工作環(huán)境與護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力間的中介作用模型圖

表4 工作投入在ICU護理工作環(huán)境與護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力間的中介效應(yīng)檢驗結(jié)果

3 討論

3.1 ICU護理工作環(huán)境、工作投入與護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力的現(xiàn)狀

3.1.1 ICU護理工作環(huán)境現(xiàn)狀

ICU護理工作環(huán)境處于中等偏上水平,高于張曉嬌等[14]的研究結(jié)果。其中得分最高的是職業(yè)發(fā)展維度,其次是專業(yè)自主、醫(yī)護關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)與管理、認可氛圍,得分最低的是充足人力與基本保障維度。職業(yè)發(fā)展是指醫(yī)院能夠為護士提供提升個人能力的資源、幫助其制訂職業(yè)規(guī)劃、支持護士進行繼續(xù)教育等,促進護士的專業(yè)成長。這正體現(xiàn)了目前護理隊伍的現(xiàn)狀,重視繼續(xù)教育,鼓勵在職護士繼續(xù)學(xué)習(xí)深造、攻讀碩士等。基本保障包括福利待遇、休假時間和薪資報酬等方面,本研究結(jié)果顯示,ICU護士對于目前醫(yī)療機構(gòu)所給的基本保障不甚滿意,可能是因為ICU工作相對于其他工作比較辛苦,而基本保障并沒有很好甚至很差,這與張曉嬌等[14]的研究結(jié)果一致。

3.1.2 工作投入現(xiàn)狀

工作投入處于中等水平,低于Wan等[15]對中國三級公立醫(yī)院護士的調(diào)查結(jié)果,表明護士對工作的積極態(tài)度有待進一步提高。其中各維度得分由高到低依次為奉獻、活力、專注,這與藍靜等[16]的研究結(jié)果一致。奉獻維度得分最高,說明ICU護士秉承了南丁格爾精神,愿意用愛心、細心、耐心和責(zé)任心去照顧好每一位危重病人,做生命的守護者。專注維度得分最低可能是因為ICU病人病情危重,需要密切關(guān)注病情變化,各種治療及護理操作繁雜,而且人力資源不足,導(dǎo)致ICU護士工作負荷過重,身心俱疲。這降低了他們的工作熱情和專注力,使他們無法全身心投入到工作中,體會不到專注工作帶來的成就感和幸福感。

3.1.3 ICU護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力現(xiàn)狀

ICU護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力處于中等偏上水平,低于趙穎等[17]對山東省18所三級甲等綜合醫(yī)院ICU護士的調(diào)查結(jié)果,可能是由于本研究調(diào)查對象包括二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的ICU護士,而不同等級醫(yī)院的護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力水平具有一定的差異。其中得分最高的是以身作則維度,說明ICU護士在工作中經(jīng)常從自身開始,堅持以病人為中心的護理理念,堅守對他人的許諾,并為實現(xiàn)共同目標制訂可行計劃,為同事樹立榜樣。共同愿景是一種體現(xiàn)護士能與病人和醫(yī)療團隊積極溝通、分享共同目標的核心行為[1],ICU護士在該維度得分最低。在具體條目內(nèi)容中,護士在與跨專業(yè)團隊協(xié)商并提供支持行為上得分最低,說明ICU護士參與跨專業(yè)團隊協(xié)作相對較少,可能是醫(yī)護人員工作內(nèi)容不同及時間分配上的不同導(dǎo)致醫(yī)護人員難以進行有效溝通;也可能是由于進行跨專業(yè)團隊協(xié)作時需要決策話語權(quán),而醫(yī)護人員在決策時的話語權(quán)不同,尤其是在ICU這種危重病人密集的環(huán)境中。

3.2 人口學(xué)變量對ICU護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力的影響

單因素分析結(jié)果顯示,婚姻狀況和護理工作年限對ICU護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力有明顯影響。未婚的ICU護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力得分較高,與楊靜雯[18]的研究結(jié)果相悖,可能是由于楊靜雯的調(diào)查對象包括各種科室的護士,而本研究的調(diào)查對象僅為ICU護士。ICU護士較其他科室護士工作壓力更大,未婚護士沒有家庭生活方面的繁瑣事務(wù)牽絆,可以把更多的精力放在工作上。本研究發(fā)現(xiàn)ICU護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力與護理工作年限呈正相關(guān),這與賈建芳[19]的研究結(jié)果一致?？赡苁且驗楣ぷ鲿r間越長,工作經(jīng)驗越豐富,理論知識、實踐能力、溝通能力及榜樣作用等越強,綜合能力得以發(fā)展和完善。

3.3 ICU護理工作環(huán)境對護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力具有正向促進作用

本研究結(jié)果表明,ICU護理工作環(huán)境與護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力呈正相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)與之前的研究結(jié)果不同,Balsanelli等[20]巴西學(xué)者對66名ICU護士進行調(diào)查,Intas等[21]對64名希臘北部ICU護士進行調(diào)查,結(jié)果均顯示ICU護理工作環(huán)境與護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力無關(guān)?？赡苁且驗檫@兩項研究的樣本量較小、測量工具不同以及國家文化有差異。本研究結(jié)果顯示,醫(yī)護關(guān)系維度與護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力相關(guān)性最強,這與Fealy等[22]的研究結(jié)果一致?？赡苁钱斸t(yī)護關(guān)系融洽時,護士可以更好地進行跨專業(yè)團隊合作,參與討論及決策,并給予相應(yīng)的指導(dǎo)及支持。護士應(yīng)該與醫(yī)生一起參與戰(zhàn)略制定和業(yè)務(wù)決策,這被認為是提高醫(yī)療護理質(zhì)量的關(guān)鍵。結(jié)構(gòu)授權(quán)和心理授權(quán)的工作環(huán)境可以強有力地預(yù)測積極的組織結(jié)果,尤其是工作滿意度[23]。當工作環(huán)境水平較好時,護士工作滿意度更高,更愿意主動獲取各種資源,遇到問題善于思考,團結(jié)協(xié)作,產(chǎn)生有利于組織及病人的積極行為。尤其是ICU這種特殊的工作場所,更需要創(chuàng)造健康的工作環(huán)境,讓護士可以全身心地投入到強度大及壓力大的工作中,積極發(fā)揮臨床領(lǐng)導(dǎo)作用,以改善危重病人的結(jié)局。

3.4 工作投入在ICU護理工作環(huán)境與護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力間具有部分中介作用

本研究另一個重要發(fā)現(xiàn)是ICU護理工作環(huán)境不僅可以直接影響護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力,還可以通過工作投入間接影響護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力,工作投入的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的43.23%,提示工作投入在ICU護理工作環(huán)境和護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力間扮演重要角色。根據(jù)社會信息處理理論,個體作為具有適應(yīng)能力的有機體,能夠根據(jù)自身所處的社會環(huán)境尋找線索并理解現(xiàn)實現(xiàn)象,從中調(diào)適自己的態(tài)度、信念,從而影響其行為[24]。ICU護理工作環(huán)境作為環(huán)境變量,護士從中尋找線索并分析,調(diào)整自己的工作態(tài)度,從而影響其在工作中的具體行為。當ICU護理工作環(huán)境水平較好時,護士更容易對工作充滿熱情和強烈的認同感,在工作時會更加精神專注,全身心投入到工作中,獲得成就感和幸福感,主動獲取資源為病人提供高質(zhì)量護理照護,幫助并影響其他團隊成員,實現(xiàn)共同目標。因此,除了改善ICU護理工作環(huán)境,提高ICU護士工作投入水平對提高護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力也具有重要意義。但是,本研究結(jié)果顯示工作投入在ICU護理工作環(huán)境與護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力間起部分中介作用,說明除了工作投入之外,可能還存在其他中介變量。因此,ICU護理工作環(huán)境對護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力的作用機制仍需進行更深入的探索。

4 小結(jié)

ICU護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力處于中等偏上水平,ICU護理工作環(huán)境和工作投入是ICU護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力的重要影響因素。本研究通過建立結(jié)構(gòu)方程模型,驗證了工作投入在ICU護理工作環(huán)境與護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力間的中介作用。因此,護理管理者應(yīng)加強改善ICU護理工作環(huán)境,尤其是優(yōu)化人力資源管理、提高護士福利待遇、合理安排休假時間、增加薪資報酬等基本保障,從而促進護士為護理工作奉獻自己的力量,提高護士工作投入水平,以提高ICU護士臨床領(lǐng)導(dǎo)力水平,達到改善病人結(jié)局和促進護理事業(yè)發(fā)展的目的。本研究局限于我國的一個省份,今后研究可開展全國范圍內(nèi)的大樣本調(diào)查,進一步完善研究結(jié)果,并探索其他中介變量。