凌碧娟,張月葵,藍惠嬌,方素娟,葉文華,賴藝芬

化療是結(jié)直腸癌主要的治療方式之一,在改善結(jié)直腸癌病人預(yù)后方面有重要作用[1-2]。由于化療藥物滲透壓、藥物血管毒性等極易造成血管皮膚損傷,嚴(yán)重者甚至可引發(fā)皮膚潰爛壞死,臨床中結(jié)直腸癌病人常規(guī)行中心靜脈置管[3]。常見的置管方式包括中心靜脈置管(central venous catheter,CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)和完全植入式輸液港(totally implantable venous access port,TIVAP)。TIVAP簡稱為輸液港(PORT)[4]。

PORT是一種完全植入皮下并能夠長期、反復(fù)使用的靜脈輸液裝置,可有效避免反復(fù)外周靜脈穿刺,非常適合結(jié)直腸癌等實體瘤化療病人[5]。但由于PORT植入體內(nèi),一旦發(fā)生化療藥物外滲,可能導(dǎo)致港體周圍組織發(fā)生炎性反應(yīng)、壞死,甚至造成器官功能障礙。相比其他中心靜脈,其位置深,藥物外滲時后果更為嚴(yán)重[6]。因此,做好PORT維護對保障順利完成靜脈化療尤其重要。

累積和分析法(cumulative sum analysis,CUSUM)學(xué)習(xí)曲線已廣泛應(yīng)用于外科、護理各種操作的學(xué)習(xí)過程分析,它能很好地反映熟練掌握某項新技術(shù)的學(xué)習(xí)過程[7-8]。目前關(guān)于PORT護理維護學(xué)習(xí)曲線的前瞻性研究報道較少,筆者通過CUSUM學(xué)習(xí)曲線分析,總結(jié)開展該項操作的規(guī)范流程,初步探討學(xué)習(xí)掌握過程,為即將開展此項操作的同行提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院結(jié)直腸病區(qū)病人進行前瞻性分析。納入2023年2月1日—4月20日連續(xù)維護的84例結(jié)直腸癌化療病人,且由同一名護士作為研究者獨立完成PORT護理維護操作,該護士參加研究前未曾獨立完成PORT維護操作。植入的PORT港體及蝶翼無損傷針采用法國貝朗BRAUN(型號:04438647),植入部位全部位于右側(cè)胸壁(胸壁港)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)擬限期行靜脈注射化療;2)已成功植入PORT;3)年齡18～80歲;4)體力狀況評分(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)≥2分,能耐受靜脈化療。排除標(biāo)準(zhǔn):1)植入PORT已存在感染者;2)主觀意識差,無法配合操作者,無法對操作進行自主評價;3)PORT存在堵管,港體翻轉(zhuǎn)等顯著影響操作時間者。本研究獲得所在機構(gòu)倫理委員會的批準(zhǔn)(2023LWB022),研究者取得相關(guān)護理執(zhí)照,符合職業(yè)操作規(guī)范要求,并與病人簽署知情同意書。該研究開展前已在中國臨床試驗注冊中心注冊,注冊網(wǎng)址:http://www.chictr.org.cn。注冊號:ChiCTR2300068900。

1.2 操作規(guī)程

1.2.1 物品準(zhǔn)備

準(zhǔn)備的物品包括換藥包、無菌手套、一次性治療巾、一次性洞巾、輸液港蝶翼針、明膠海綿、無菌敷貼(10 cm×12 cm)、10 mL/20 mL注射器、生理鹽水、快速手消毒液、膠布、75%乙醇、0.5%碘伏,必要時備肝素稀釋液。

1.2.2 評估

1)病人病情、過敏史、配合程度、輸液目的、輸液量及藥物等;2)PORT的位置及局部皮膚是否完整,有無硬結(jié)、皮疹、感染及皮下脂肪厚度;3)是否有PORT輸液的經(jīng)歷以及對PORT的了解情況;4)環(huán)境準(zhǔn)備:安靜、溫暖、光線適宜、清潔無塵。

1.2.3 操作步驟

1)洗手,戴口罩,備齊用物,推治療車至床旁。2)確定床位,詢問病人床號、姓名,核對病人身份,向病人解釋操作的目的、方法、注意事項及配合要點,取得合作。暴露欲穿刺部位,囑病人頭偏向港體另一側(cè)。3)評估病人全身及PORT港體處局部情況。觀察局部有無紅腫熱痛、滲液,港體有無移位或翻轉(zhuǎn)等現(xiàn)象。4)按無菌原則打開換藥包,倒75%乙醇及0.5%碘伏。5)按無菌原則投遞物品,打開蝶翼針、注射器、明膠海綿,無菌洞巾置于一次性治療巾中。6)右手先戴手套,抽10 mL生理鹽水。7)左手再戴手套,取10 mL生理鹽水接上蝶翼針頭并排氣,整理換藥包物品,鋪洞巾。8)用75%乙醇棉球在穿刺點處由內(nèi)向外螺旋擦拭消毒穿刺點周圍皮膚至少3遍,按順時針、逆時針、再順時針方向交替擦拭,直徑至少15 cm,用力適中。9)待干后,更換鑷子,用碘伏棉球按順時針、逆時針方向交替消毒穿刺點及周圍皮膚3遍,消毒范圍大于無菌敷貼范圍,待干,鋪洞巾。10)以左手3指固定PORT的港體,右手2指握蝶翼針的蝶翼,將針頭平穩(wěn)地穿過皮膚和注射隔膜,直至針頭觸及隔膜腔底部,有落空感。11)先抽回血,見回血。12)將10 mL生理鹽水脈沖式注入PORT,確定其導(dǎo)管通暢。13)將蝶翼針尾部轉(zhuǎn)成平肩膀上方向,凸出皮膚的針身處墊明膠海綿,撤洞巾,撕開無菌透明敷料,貼膜位置合理、粘合嚴(yán)密、無卷邊,最后確認(rèn)導(dǎo)管無打折。膠帶蝶形交叉固定延長管,第2條膠帶在交叉處橫向固定,寫敷貼更換日期和時間、操作者簽名,平行于第2條膠帶粘貼。14)整理床單位,安置舒適體位。詢問病人感受,交代注意事項。15)整理用物,洗手,填寫維護手冊。

1.3 觀察指標(biāo)

操作時間作為本研究主要的觀察指標(biāo),定義為從物品準(zhǔn)備開始到最后完成維護手冊登記所花費的時間。由同一名操作護士完成所有的操作步驟。觀察內(nèi)容包括一般資料、操作過程規(guī)范性、病人滿意度、疼痛評分情況、維護后使用效果。疼痛評分采用數(shù)字分級法,0～10分代表不同程度的疼痛,0分為“無痛”;1～3分為“輕度疼痛”;4～6分為“中度疼痛”;7～10分為“重度疼痛”[9]。

1.4 CUSUM分析法

所有病例依照操作日期先后排序。首例病例CUSUM1值為首例病例操作時間(OT1)與84例病例平均操作時間(OTmean)的差值,即CUSUM1=(OT1-OTmean)。以后各例CUSUMn=(OTn-OTmean)+CUSUM(n-1)(n為操作例數(shù)),直至最后1例CUSUM值為0。

1.5 學(xué)習(xí)曲線擬合

以操作例數(shù)為橫坐標(biāo)、CUSUM值為縱坐標(biāo)繪制學(xué)習(xí)曲線散點圖,采用SPSS 25.0軟件對CUSUM學(xué)習(xí)曲線進行擬合。以系數(shù)R2判斷擬合優(yōu)度,R2越接近于1,曲線擬合優(yōu)度越高,R2最高的模型即為最佳擬合模型。擬合模型檢驗以P值判斷,P<0.05時曲線擬合成功。以CUSUM擬合曲線的頂點作為分界,將學(xué)習(xí)曲線劃分為學(xué)習(xí)提高和熟練掌握階段。曲線頂點所對應(yīng)的橫坐標(biāo)值,為跨越學(xué)習(xí)曲線所需要累積的最低操作例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

84例接受連續(xù)維護的結(jié)直腸癌病人被納入分析,全部采用PORT作為靜脈輸液裝置進行化療。其中男46例(54.8%),女38例(45.2%);年齡27～75歲,平均54.5歲,PORT護理維護時間15.0～25.0 min,平均17.8 min,見圖1。

圖1 84例結(jié)直腸癌病人完全植入式靜脈輸液港護理維護的操作時間曲線

2.2 CUSUM分析和學(xué)習(xí)曲線

選取擬合優(yōu)度最高(P<0.001,R2=0.956)的三次方曲線,擬合方程CUSUM(n)=0.000 47n3-0.081n2+3.372n+10.656(n為操作例數(shù))。擬合曲線在操作例數(shù)累積至第27例時達到最高點。27例前曲線持續(xù)上升,為學(xué)習(xí)提高階段;27例后曲線平穩(wěn)下降,為熟練掌握階段。見圖2。

圖2 84例結(jié)直腸癌病人完全植入式靜脈輸液港護理維護CUSUM值學(xué)習(xí)曲線

2.3 兩階段病人比較

學(xué)習(xí)提高階段病人和熟練掌握階段病人在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。操作情況:兩階段病人維護后的輸液過程中均未發(fā)生PORT堵管,無重度疼痛,無紅腫熱痛等局部感染癥狀。過渡到熟練掌握階段后,護士操作時間明顯縮短[由(19.8±2.6)min縮短至(16.8±1.1)min,P<0.001]。熟練掌握階段操作過程違反無菌原則例數(shù)(P=0.032)、病人滿意度(P=0.005)明顯優(yōu)于學(xué)習(xí)提高階段。學(xué)習(xí)提高階段出現(xiàn)1例病人維護后第1天使用過程中滲血、滲液,經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)停止輸液并重新維護后未發(fā)生明顯化療藥物外滲、血腫等嚴(yán)重不良事件。該例為學(xué)習(xí)提高階段的第2例,熟練掌握階段未發(fā)生該類事件。兩階段病人比較見表1。

表1 兩階段病人比較

3 討論

本研究采用CUSUM法對PORT護理維護學(xué)習(xí)曲線進行分析,CUSUM值的三次方擬合曲線在第27例達到頂點,并據(jù)此分為兩個階段。研究發(fā)現(xiàn),隨著操作例數(shù)積累,過渡到熟練掌握階段后,護士操作時間明顯縮短[由(19.8±2.6)min縮短至(16.8±1.1)min,P<0.001],能較客觀地反映操作護士的學(xué)習(xí)掌握過程。更為重要的是在此階段,發(fā)生違反無菌原則的情況也明顯改善,病人滿意度得到提高。

化療藥物外滲是相對少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥,滲出可能產(chǎn)生一系列嚴(yán)重后果,對病人身體和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。既往研究表明,經(jīng)PORT輸注藥物外滲發(fā)生率為0.3%～4.7%[10]。靜脈輸注化療藥物過程應(yīng)以預(yù)防為主,嚴(yán)密觀察,是減少化療藥外滲發(fā)生的基礎(chǔ),當(dāng)發(fā)生藥物外滲時應(yīng)針對不同藥物的性質(zhì)采取及時恰當(dāng)?shù)奶幹?避免組織壞死等嚴(yán)重后果發(fā)生[11]。本研究中,研究者在學(xué)習(xí)提高階段第2例維護時因無損傷針扎入港體不完全,外固定貼膜未有效固定,病人活動后針頭脫位發(fā)生了PORT滲血、滲液,所幸及時發(fā)現(xiàn)停止輸液,并未造成嚴(yán)重后果。提示應(yīng)加強操作者崗前規(guī)范化培訓(xùn),專科護理人員應(yīng)熟知化療藥外滲的規(guī)范處置措施,特別是在學(xué)習(xí)提高階段應(yīng)更加嚴(yán)密地觀察維護后效果,有效防止不良事件發(fā)生。

操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作被認(rèn)為是最重要、最基本的原則。有研究顯示,在進行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時如果沒有提供有效的無菌屏障,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率可高達6倍[12]。因此,在維護過程中無論操作者還是病人的配合都應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范,并實施最大無菌屏障預(yù)防措施[13]。研究者在學(xué)習(xí)提高階段發(fā)生違反無菌原則的例數(shù)要明顯多于熟練掌握階段(P=0.032)。提示通過操作前對病人進行有效宣教,告知維護的重要性以及操作過程需要配合,保障周圍環(huán)境符合要求,操作時護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,避免人員流動,將有利于更有效地減少感染發(fā)生。一旦發(fā)生感染立即停止PORT的使用,拔除無損傷蝶翼針。

本研究中從學(xué)習(xí)提高階段過渡到熟練掌握階段需要累積的操作例數(shù)為27例。PDCA循環(huán)管理模式是一種高度標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的科學(xué)管理方式,初學(xué)者通過計劃、實施、檢查、再處理過程不斷循環(huán)改進和提升,可有效提高操作規(guī)范,改善護理質(zhì)量。未來通過PDCA管理模式不斷總結(jié)改善提高,是減少初學(xué)者掌握PORT護理維護所需積累例數(shù)、減少早期并發(fā)癥等不良事件、保障PORT護理維護效果的有效捷徑。本研究存在一定的不足之處,首先本研究僅選取結(jié)直腸癌病人為研究對象,針對使用PORT更早、更廣泛的乳腺癌病人[14]或者不同置港部位(如采用經(jīng)腋靜脈植入PORT)病人[15],PORT護理維護從學(xué)習(xí)到掌握所需操作例數(shù)可能不完全是27例。其次由于操作者的異質(zhì)性,既往工作積累的經(jīng)驗不同,對于PORT護理維護的學(xué)習(xí)過程可能不一致。

綜上所述,本研究認(rèn)為積累27例PORT護理維護經(jīng)驗后可熟練掌握該項操作,為即將開展此項操作的同行提供參考和借鑒。