孔 菲,李冬梅,張春清,趙京芳,祝 筠*

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

炎癥性腸病(IBD)是一種特發(fā)性、慢性、復(fù)發(fā)性腸道炎癥性疾病,主要包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎兩種類型的疾病[1]。IBD最常見、最主要的臨床表現(xiàn)之一是營(yíng)養(yǎng)不良,而營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng),還可能增加患者術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)和病死率[2-4]。因此,對(duì)IBD患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療成為研究熱點(diǎn),已有研究證實(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)方案可以改善營(yíng)養(yǎng)不良、減少術(shù)后并發(fā)癥、增加藥物治療反應(yīng)性[5]。目前,對(duì)IBD患者營(yíng)養(yǎng)管理依據(jù)國(guó)外指南,缺乏國(guó)內(nèi)實(shí)際情況的指導(dǎo),而國(guó)內(nèi)方案存在不足[6]。本研究基于現(xiàn)實(shí)問題,通過科學(xué)方法構(gòu)建了更系統(tǒng)、具體、操作性強(qiáng)的成人IBD患者營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理實(shí)踐方案,為國(guó)內(nèi)臨床提供科學(xué)指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 由3名博士研究生、4名碩士研究生、1名本科生組成研究小組,涵蓋消化內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理等領(lǐng)域,包含1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師、1名責(zé)任護(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)學(xué)副主任醫(yī)師。研究小組分工協(xié)作,完成文獻(xiàn)查閱、條目池構(gòu)建、函詢問卷制訂、發(fā)放和收集、數(shù)據(jù)分析和整理等工作。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1 文獻(xiàn)查閱及指標(biāo)構(gòu)建 研究小組選用“Crohn Disease/Inflammatory Bowel Disease*/Ulcerative Colitis”和“Nutrition/Nutrition Therapy/Nutrition Support/Nutrition Management”為主要檢索詞,分別查閱Web of Science、CINAHL、PubMed、Cochrane Library、Embase等英文數(shù)據(jù)庫(kù),以“克羅恩病/IBD/潰瘍性結(jié)腸炎”和“營(yíng)養(yǎng)/營(yíng)養(yǎng)管理/營(yíng)養(yǎng)支持”為主要檢索詞,分別查閱中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索的時(shí)間范圍是從數(shù)據(jù)庫(kù)建立到2022年12月。研究小組成員通過對(duì)上述資料的分析整理,參考營(yíng)養(yǎng)護(hù)理程序和模型[7],經(jīng)過小組內(nèi)部多輪討論后,形成成人IBD患者營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理實(shí)踐方案初稿(5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、19項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、72項(xiàng)三級(jí)指標(biāo))。

1.2.2 擬定專家函詢問卷 小組成員根據(jù)初稿制訂專家函詢問卷,涵蓋以下3個(gè)主要部分:①針對(duì)專家的信函,著重闡述本研究的背景、目的及填寫說明。②指標(biāo)評(píng)分表:采用Likert五級(jí)評(píng)分法進(jìn)行各級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)[8],從“很重要”到“不重要”依次賦值5～1分,并設(shè)有修改意見欄。③專家信息調(diào)查表:主要包括專家的基本信息、專家對(duì)本課題的熟悉程度以及評(píng)判的依據(jù)。

1.2.3 遴選函詢專家 遴選來自山東、北京、上海和江蘇4個(gè)地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院從事IBD相關(guān)研究的高年資專家開展函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn):①在三級(jí)甲等醫(yī)院消化科或營(yíng)養(yǎng)科從事10年及以上的臨床或護(hù)理工作;②受教育程度:本科及以上;③職稱:中級(jí)及以上;④所有專家均知情同意并保密。

1.2.4 實(shí)施專家函詢 獲得專家同意后,小組成員通過郵箱或微信向?qū)＜野l(fā)送函詢問卷。在第1輪函詢結(jié)束后,對(duì)各位專家反饋的結(jié)果進(jìn)行整理和匯總,根據(jù)預(yù)設(shè)的篩選標(biāo)準(zhǔn):變異系數(shù)<0.25且滿分率>20%、重要性賦值均數(shù)≥3.5[6],對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選和相應(yīng)的增刪或修訂。隨后又組織2次線下面對(duì)面的集中討論,進(jìn)一步對(duì)指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化,并根據(jù)討論結(jié)果,制訂下一輪函詢問卷。當(dāng)函詢條目重要性賦值與專家觀點(diǎn)達(dá)成一致時(shí),終止函詢。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本資料 本研究共進(jìn)行兩輪函詢,共函詢15名專家,來自北京市、上海市、江蘇省、山東省7家單位,函詢專家年齡(46.00±7.05)歲,工作年限(22.07±9.07)年。見表1。

表1 專家的基本資料(n=15)

2.2 專家的積極性及權(quán)威程度 經(jīng)過調(diào)查,2輪函詢問卷有效回收率均為100%。在2輪函詢中分別有11名和4名專家提出意見,表明專家參與度較高。見表2。

表2 問卷回收情況和專家函詢權(quán)威系數(shù)

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 W取值為0～1,越接近1表示協(xié)調(diào)程度越好[10]。2輪函詢各級(jí)指標(biāo)的W值分別為0.160～0.290和0.176～0.346,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。CV<0.25則認(rèn)為條目可信[12],2輪函詢各級(jí)指標(biāo)的CV值分別為0～0.15和0～0.18。

表3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢結(jié)果 第一輪專家函詢結(jié)果：根據(jù)專家意見,并通過小組討論加以修訂:一級(jí)條目無增刪,二級(jí)條目共刪除1條、修改1條;二級(jí)條目由19條減少至18條;三級(jí)條目共刪除5條,增加3條,修改19條,三級(jí)條目由72條減少至70條。 第二輪專家函詢結(jié)果：根據(jù)專家意見,修改4條三級(jí)條目的用語表達(dá),不涉及增刪條目。根據(jù)兩輪函詢結(jié)果,研究小組進(jìn)行了修訂和完善,制訂了包含5項(xiàng)一級(jí)條目、18項(xiàng)二級(jí)條目和70項(xiàng)三級(jí)條目的營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理實(shí)踐方案終稿,見表4。根據(jù)終稿內(nèi)容,進(jìn)一步制訂營(yíng)養(yǎng)管理流程圖,見圖1。

3 討論

3.1 構(gòu)建成人IBD患者營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理實(shí)踐方案的必要性 IBD作為全球衛(wèi)生熱點(diǎn)問題之一,已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[11-12]。有流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,IBD的發(fā)病率和患病率逐年上升,并有成為常見病和慢性病的趨向,并表現(xiàn)出了年輕化、復(fù)發(fā)性、難治性特點(diǎn),且IBD患者常常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,影響生活質(zhì)量和預(yù)后[1,12-14]。目前,國(guó)內(nèi)醫(yī)院對(duì)IBD患者營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)踐仍存在不足,迫切需要科學(xué)可行的護(hù)理實(shí)踐方案。

3.2 成人IBD患者營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理實(shí)踐方案的科學(xué)性和可靠性 研究小組成員涵蓋具有資深臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師,從醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等角度給予較為系統(tǒng)、全面、專業(yè)的研究指導(dǎo)。本研究前期系統(tǒng)、全面檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)IBD營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)文獻(xiàn),嚴(yán)選高質(zhì)量文獻(xiàn)[1,6,15-27];函詢專家學(xué)歷與職稱級(jí)別高,且包含多學(xué)科,代表性較好且函詢專家的工作年限長(zhǎng),臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富;專家函詢2輪CV均為0.963,提示專家整體權(quán)威性較高,結(jié)果可靠。2輪函詢結(jié)果的W值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),CV<0.25,提示專家意見協(xié)調(diào)程度較好,故函詢結(jié)果可靠性高。

3.3 成人IBD患者營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理實(shí)踐方案的臨床意義 ①患者及家屬成為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要成員之一:IBD是終生性的慢性疾病,疾病特殊性及長(zhǎng)期護(hù)理需求提高M(jìn)DT協(xié)作護(hù)理的難度。有研究已證實(shí),家庭的支持與疾病的自我管理對(duì)于慢性病患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)、積極配合治療與護(hù)理等方面具有積極的意義[28]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在2019年頒布的《患者安全目標(biāo)(2019版)》[29]中,明確提出“鼓勵(lì)患者及其家屬參與患者安全”,故本方案將患者及家屬納入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中,有利于緩解醫(yī)療資源緊缺,推動(dòng)延續(xù)護(hù)理的有效開展。②提高對(duì)患者社會(huì)心理狀態(tài)的重視程度:心理障礙與疾病進(jìn)展之間具有較顯著的相關(guān)性,而IBD患者比其他疾病類型的患者更易罹患焦慮和抑郁,因此,本方案在營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施環(huán)節(jié),增加對(duì)患者社會(huì)心理狀態(tài)的評(píng)估和具體的干預(yù)措施,旨在提高對(duì)IBD患者社會(huì)心理狀態(tài)的關(guān)注,有效推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深度開展。③護(hù)理程序提升方案可執(zhí)行性:本方案在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)管理環(huán)節(jié)中,依據(jù)護(hù)理程序的五個(gè)步驟開展護(hù)理實(shí)踐,通過標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程提高方案的可操作性,繼而提高臨床護(hù)理工作效率。④落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù):在患者住院期間,本研究方案指導(dǎo)護(hù)士在常規(guī)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上,密切關(guān)注患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并根據(jù)患者具體情況,對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,保障患者安全?；颊叱鲈汉?本方案在隨訪形式、隨訪時(shí)間和隨訪內(nèi)容方面均提出具體詳細(xì)的實(shí)踐指導(dǎo),全方位、全周期的護(hù)理有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的全面提升,有效提升患者獲得感。⑤管理質(zhì)量評(píng)價(jià)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度:本研究方案從客觀和主觀兩個(gè)方面共6個(gè)具體指標(biāo)全面評(píng)價(jià)護(hù)士實(shí)施該營(yíng)養(yǎng)管理方案的效果,有利于本方案的臨床執(zhí)行落地,有利于在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),繼而提高患者滿意度、落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),促進(jìn)構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。

本研究采用文獻(xiàn)回顧和德爾菲專家函詢確立成人IBD營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理實(shí)踐方案,為消化內(nèi)科護(hù)理人員提供組建和管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、篩查與評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、制訂并實(shí)施營(yíng)養(yǎng)方案、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施效果及評(píng)價(jià)管理質(zhì)量5個(gè)方面的實(shí)踐指導(dǎo),下一步將探究并設(shè)計(jì)合理的臨床實(shí)驗(yàn)性研究,以持續(xù)完善本方案。