趙冰楠,徐志勇,姜亦凡,王 璇,郭衛(wèi)婷,張 敏*

(1.山東大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院 山東濟南250012;2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

急性心力衰竭(AHF)是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征,患者常表現(xiàn)為呼吸困難、頸靜脈充盈、外周水腫、肺部濕啰音等癥狀,可分為新發(fā)的AHF及急性失代償心力衰竭,是老年患者住院的主要原因[1]。因疾病多突然發(fā)作、病情發(fā)展變化快,預(yù)后較差,AHF患者的住院病死率為4%～10%[2]。AHF的突發(fā)性和病情快速惡化使急救成為至關(guān)重要的環(huán)節(jié),護理人員在早期癥狀識別、急救配合及病情監(jiān)測等方面承擔(dān)重要責(zé)任,及時有效的急救護理對提高患者的生存率和緩解癥狀至關(guān)重要。然而,目前臨床對AHF患者的急救護理缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和指導(dǎo)[3],雖然有一些國內(nèi)外的醫(yī)療指南在不斷更新發(fā)展[1,4],但涉及急救護理的內(nèi)容分布散在且缺乏針對性,導(dǎo)致護理人員在臨床實踐環(huán)境中處理AHF患者時缺乏明確的指導(dǎo)。因此,本研究旨在通過應(yīng)用循證方法,匯總最佳證據(jù),為臨床護理人員提供針對急性心力衰竭患者的最佳護理策略和措施,提供規(guī)范的護理指導(dǎo),從而提高護理質(zhì)量,提升搶救效果并減少住院期間的并發(fā)癥和病死率。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題 依照PIPOST模型將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。P(Population):診斷為AHF或急性失代償心力衰竭的患者。I(Intervention):AHF評估、急性處理、藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)、健康教育等。P(Professional):臨床醫(yī)護人員。O(Outcome):AHF發(fā)生率、搶救成功率等一些預(yù)后指標。S(Setting):醫(yī)院。T(Type of evidence):指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)等。

1.2 文獻檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型,以“急性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心力衰竭”“護理、預(yù)防、急救、容量管理、藥物、氧氣、管理”為檢索詞檢索中文數(shù)據(jù)庫,以“AHF OR acute heart failure OR acute decompensated heart failure OR heart failure”“nursing OR prevention OR first-aid OR capacity management OR volume OR medication OR oxygen ”為檢索詞檢索英文數(shù)據(jù)庫。檢索范圍包括Up To Date臨床決策、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、WHO指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會(RNAO)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(SIGN)、美國國立指南庫(NGC)、中國醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、美國心臟學(xué)會、歐洲心臟病學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會、中華護理學(xué)會、Web of Science、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、維普、CBM,檢索時間為2016年1月1日～2023年2月7日。以Pub Med為例,檢索式為AHF[Title/Abstract] OR acute heart failure[Title/Abstract] OR acute decompensated heart failure[Title/Abstract] OR ADHF[Title/Abstract]AND nursing[Title/Abstract] OR prevention[Title/Abstract] OR first-aid[Title/Abstract] OR capacity management[Title/Abstract] OR volume[Title/Abstract] OR medication[Title/Abstract] OR oxygen[Title/Abstract] AND Guid*[Title/Abstract] OR consensus[Title/Abstract] OR evidence*[Title/Abstract] OR recommendation*[Title/Abstract] OR best practice[Title/Abstract] OR systematic review[Title/Abstract] OR Meta-analysis[Title/Abstract]。

1.3 文獻納入、排除標準 納入標準:①研究對象為AHF或急性失代償心力衰竭患者;②研究內(nèi)容涉及AHF急救管理的研究;③研究類型包括指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價、推薦實踐及證據(jù)總結(jié);④文獻語種為中文或英文。排除標準:①重復(fù)發(fā)表或有更新版本的文獻;②指南解讀、文獻翻譯版本;③無法獲得全文的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 評價工具 指南采用英國臨床指南研究與評價工具Ⅱ(AGREEⅡ)[5]進行評價。AGREEⅡ包括6個領(lǐng)域。證據(jù)推薦等級分為A、B、C 3個等級。專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價工具進行評價[6]。臨床決策、標準等按照專家共識的標準進行評價。

1.4.2 評價過程 由2名經(jīng)過循證護理培訓(xùn)的研究人員對納入文獻進行提取、整合與評價,如產(chǎn)生意見分歧時,請循證專家進行評定。優(yōu)先納入循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻。采用JBI證據(jù)分級系統(tǒng)確定納入證據(jù)等級,由高到低,將證據(jù)等級劃分為1～5級[7]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 本研究初步獲得文獻2491篇,導(dǎo)入NoteExpress去重和篩選后,最終納入16篇文獻,包括臨床決策1篇[8],指南11篇[1,4,9-17],專家共識3篇[18-20],標準1篇[21],見表1。

表1 納入文獻的基本特征(n=16)

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入11篇指南[1,4,9-17],其中7篇指南[1,4,9,10,13-15]總體質(zhì)量A級,4篇指南[11-12,16-17]為B級。具體質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果(n=11)

2.2.2 專家共識及臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇專家共識[18-20],1篇臨床決策[8],1篇標準[21],只有1篇專家[19]共識條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不同的地方”,評價為“否”,其余條目評價結(jié)果均是“是”,整體質(zhì)量較高。

2.2.3 證據(jù)匯總 本研究通過證據(jù)提取和綜合,形成了團隊管理、預(yù)警評估、體位管理、氧療、用藥管理、容量管理等9個方面,共38條最佳證據(jù),具體見表3。

表3 住院患者急性心力衰竭急救護理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 組建多學(xué)科團隊對AHF患者進行管理 AHF是由多種誘因引起的急性綜合征,疾病管理復(fù)雜,需早期識別心力衰竭癥狀,同時通過診斷性檢查(生物

學(xué)、超聲心動圖、胸部X線)確診,并進行嚴重程度評估進行急救[22]。且疾病多發(fā)生于>65歲的老年人,而老年人合并其他系統(tǒng)疾病,診療難度較大。因此,共識推薦應(yīng)組建包含急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等科室的多學(xué)科團隊,對患者進行協(xié)同化管理[20]。多學(xué)科團隊成員應(yīng)明確分工,保持良好溝通,尊重患者意愿,制訂醫(yī)護患最佳臨床決策,以改善患者預(yù)后。

3.2 早期預(yù)警心力衰竭發(fā)作,及時識別癥狀進行評估 AHF發(fā)病突然迅速,并可反復(fù)發(fā)作,當患者出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、水腫、乏力時,可迅速評估血壓、頸靜脈充盈度、肺部濕啰音的狀況,識別可疑AHF患者,還可通過早期預(yù)警評估工具,及早預(yù)警AHF發(fā)生,以便快速采取急救措施。共識推薦采用AHF早期預(yù)警評分Super-Score評分系統(tǒng),從氧飽和度(S)、每小時尿量(U)、心率(P)、情緒狀態(tài)(E)、呼吸頻率(R)5個指標動態(tài)監(jiān)測高?；颊卟∏?理論提前2～6 h可預(yù)測患者AHF發(fā)作的風(fēng)險[20]。路燦等[23]對40例急性冠脈綜合征并發(fā)急性左心力衰竭患者使用Super-score預(yù)警評分進行分級護理干預(yù),結(jié)果顯示可以減少患者心力衰竭的發(fā)生,降低心率和血壓水平,縮短平均住院天數(shù)。此外,指南推薦應(yīng)密切關(guān)注急性冠脈綜合征、高血壓急癥、感染、嚴重心律失常、液體輸入過多過快等[4,24]具有AHF高危風(fēng)險的患者,以提高警惕,及時處理。

3.3 合理氧療方式,改善患者心力衰竭癥狀 AHF患者常表現(xiàn)出呼吸困難的癥狀,使用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧是最常見的氧療方式,但如氧療效果不佳,則可考慮進行無創(chuàng)機械通氣改善患者氧合,緩解呼吸困難。經(jīng)鼻高流量氧療為新型無創(chuàng)通氣方式,可為患者提供可調(diào)節(jié)并相對恒定吸氧濃度、溫度和濕度的高流量空氧混合氣體[4]。一項納入15項研究的meta分析顯示,經(jīng)鼻高流量氧療與常規(guī)氧療相比可以降低AHF患者的插管率,并改善氧飽和、降低心率。若患者不能耐受無創(chuàng)機械通氣或存在呼吸驟停、低血壓、嘔吐等禁忌證,則應(yīng)考慮氣管插管。不同濃度酒精吸入后,對支氣管黏膜和肺泡壁均有損傷,且泡沫破裂后,水腫液中形成蛋白質(zhì)沉淀物易貼附于肺泡壁,造成透明膜病變,引起通氣/血流失調(diào),影響血氧飽和度的改善,因此指南不推薦酒精濕化氧療[15],但仍需大樣本,隨機對照試驗研究。護理人員應(yīng)重視和評估患者的用氧需求及指征,綜合考慮患者個體情況,調(diào)整適合的氧療方案。同時注意氧療時的健康教育,告知患者及家屬氧療的注意事項,提高患者對呼吸設(shè)備的耐受性,增強其氧療的依從性。

3.4 加強用藥管理,開展血管活性藥物安全輸注培訓(xùn) 利尿劑、正性肌力藥物、血管擴張劑是治療AHF的主要藥物。利尿劑可以增加腎臟對的水鈉排泄,減輕液體超負荷狀態(tài)。指南和聲明建議,對AHF患者使用利尿劑時注意觀察患者尿鈉含量及尿量變化,盡早識別利尿劑抵抗[4]。Collins等[25]一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn),AHF患者應(yīng)用利尿劑后1 h尿鈉排泄量<35.4 mmol與心力衰竭惡化有關(guān)。此外,利尿治療期間應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者電解質(zhì)、腎功能等,避免出現(xiàn)低鉀血癥等不良預(yù)后。AHF患者通過輸注血管活性藥物,以調(diào)節(jié)血管收縮狀態(tài),改善血管功能,從而保證重要臟器血流灌注。輸注藥物時護理人員應(yīng)注意輸注規(guī)范,注意觀察藥物不良反應(yīng)及療效。鐘竹青等[26]對31個省份的護士調(diào)查發(fā)現(xiàn),臨床護士輸注血管活性藥物時輸注速度、注射泵使用、封管及處理回血等方面存在安全隱患,這可能導(dǎo)致患者血流動力學(xué)紊亂、血管內(nèi)皮受損。目前,相關(guān)協(xié)會已發(fā)布血管活性藥物輸注規(guī)范[21],明確操作要點,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)與監(jiān)督,提高護理人員安全輸注的臨床實踐能力,保障患者用藥安全。

3.5 重視患者容量管理,加強健康教育 心力衰竭時心排血量降低,心室充盈壓和中心靜脈壓增高,導(dǎo)致組織間隙液體潴留,出現(xiàn)容量超負荷狀態(tài)[19]。Fudim等[27]一項隨機對照實驗發(fā)現(xiàn),外周水腫會延長AHF患者住院時間,同時患者存在頸靜脈充盈的癥狀會增加不良預(yù)后的風(fēng)險。因此,糾正患者容量超負荷十分重要。共識推薦從容量負荷評估、控制目標、液體攝入量、體重管理、藥物等方面對患者進行健康指導(dǎo),制定個體化、規(guī)范化的容量管理方案[19]。此外,Robio等[28]對1572例患者評估發(fā)現(xiàn),仍有28.7%的住院后7 d或出院的急性失代償心力衰竭患者處于嚴重充血狀態(tài),與患者再入院和病死率有關(guān)。因此,建議對患者進行長期容量管理,加強患者健康教育,使患者出院后能夠進行序貫、有效的自我管理,從而降低患者再入院率。

本研究通過科學(xué)的循證方法,從團隊管理、預(yù)警評估、體位管理、氧療、用藥管理、容量管理、機械輔助、病情觀察、舒緩護理9個方面為住院患者AHF的急救護理提供參考。護理人員應(yīng)用證據(jù)時應(yīng)充分考慮具體臨床情景及患者價值觀念,以期為患者提供科學(xué)、規(guī)范的急救護理方案,提高患者搶救成功率,改善預(yù)后。下一步將結(jié)合國內(nèi)臨床情境指導(dǎo)開展最佳證據(jù)實踐,促進AHF患者急救護理的安全實施。