顧曉樂,王丞迪,許悅悅,張桂芳,馮英璞,行 君

(河南省人民醫(yī)院 河南省護理醫(yī)學重點實驗室 鄭州大學人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

顱內(nèi)破裂動脈瘤是一種嚴重的腦血管疾病,是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見的原因,約占自發(fā)性SAH的85%[1]。血管內(nèi)介入治療是目前常采用的治療方式之一[2]。疼痛是顱內(nèi)破裂動脈瘤患者最主要的臨床表現(xiàn)[3],同時由于介入治療的特殊性,會使患者產(chǎn)生血管痙攣等并發(fā)癥,加重其疼痛?；颊呓槿胫委焽g(shù)期可能會有持續(xù)或間斷的慢性頭痛,引起患者情緒躁動、食欲下降、失眠、血壓升高等,使患者的生活質(zhì)量下降[3]。以循證為基礎(chǔ)的臨床工作強調(diào)使用可靠的科學證據(jù)來指導(dǎo)臨床實踐,以取得最佳的治療效果[4]。采用循證的方法和思路,構(gòu)建精細化、專業(yè)化、科學化的疼痛管理方案,較常規(guī)的疼痛護理更具有前瞻性、針對性、整合性及綜合性[5],融合了健康指導(dǎo)、疼痛評估、疼痛護理、用藥護理、心理護理等多方面內(nèi)容,通過對患者實施精細化、專業(yè)化、科學化的疼痛管理方案,有效緩解患者疼痛,提高患者的舒適度。鑒于此,本研究通過查閱大量文獻,提出結(jié)構(gòu)化實踐問題,并進行系統(tǒng)文獻檢索以尋找證據(jù),著重關(guān)注自發(fā)性SAH患者疼痛管理的循證來源、實施細則和流程,構(gòu)建一套基于循證的自發(fā)性SAH患者疼痛管理方案,并應(yīng)用于臨床,為顱內(nèi)破裂動脈瘤患者疼痛管理提供科學依據(jù),降低患者再住院風險,提高患者生活質(zhì)量,提高臨床護理工作質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日～2023年1月31日在我院腦血管科行顱內(nèi)破裂動脈瘤介入治療的90例患者為研究對象。納入標準:①經(jīng)影像學診斷為顱內(nèi)破裂動脈瘤者;②符合顱內(nèi)破裂動脈瘤介入治療的相關(guān)手術(shù)指征者;③年齡≥18歲者;④患者主訴疼痛;⑤具有閱讀和理解能力,且語言溝通正常者;⑥自愿加入本研究,并簽署知情同意書。排除標準:①意識障礙、不能或無法配合主訴疼痛者;②既往有嚴重的心、肝、腎等功能不全者;③既往有慢性疼痛,長期服用鎮(zhèn)痛藥物者;④有過量飲酒或藥物濫用史者。采用便利抽樣法選取2021年6月1日～2022年3月31日收治的45例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者為對照組,男25例、女20例,年齡40～70(57.59±3.09)歲;發(fā)病至手術(shù)時間>3 d;手術(shù)持續(xù)時間2～5(3.48±0.37)h。將2022年4月1日～2023年1月31日收治的45例患者為觀察組,男24例、女21例,年齡41～70歲(57.63±3.11)歲;發(fā)病至手術(shù)時間>3 d;手術(shù)持續(xù)時間2～5(3.51±0.38)h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)圍術(shù)期疼痛護理,具體內(nèi)容如下。①入院時,對患者進行健康教育,重點講解顱內(nèi)破裂動脈瘤引起疼痛的原因、非藥物及藥物鎮(zhèn)痛的主要方法和注意事項等,建立正確的鎮(zhèn)痛理念,避免患者強忍疼痛或過度依賴止痛藥等極端狀況。②住院期間責任護士鼓勵并指導(dǎo)患者及家屬記錄每日疼痛癥狀及治療相關(guān)情況,記錄主要內(nèi)容包括疼痛發(fā)生時間、持續(xù)時間、具體部位、疼痛程度、緩解或治療方法、效果、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等,責任護士定期查看。③責任護士根據(jù)患者NRS評分給予相應(yīng)的護理措施,NRS評分≤3分時,為患者提供舒適環(huán)境,予調(diào)整體位、心理護理等;NRS評分≥4分,匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,同時觀察患者用藥效果、不良反應(yīng)等,并針對性給予心理護理,干預(yù)后30 min復(fù)評患者NRS評分,且每天評估2次,至NRS評分≤3分即終止。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予基于循證的疼痛管理干預(yù)方案,具體內(nèi)容如下。①證據(jù)匯總。前期經(jīng)過循證護理小組成員通過查閱文獻,經(jīng)過明確循證問題、確定檢索詞、指定檢索策略、檢索及篩選文獻、質(zhì)量評價等過程,納入6篇指南、專家共識及系統(tǒng)評價等,經(jīng)過團隊成員整理、匯總,最終從人員培訓(xùn)、疼痛評估、干預(yù)策略、健康教育4個主題進行證據(jù)匯總,形成16條最佳證據(jù)。②依據(jù)循證證據(jù)總結(jié),構(gòu)建自發(fā)性SAH患者疼痛管理初始方案。a.建立疼痛管理團隊,并對團隊成員進行培訓(xùn)。團隊由7人組成,包括神經(jīng)科主治醫(yī)生1名、神經(jīng)科護士長1名、具有心理咨詢師證的臨床護士1名、卒中?？谱o士2名、護理研究生2名。本研究經(jīng)團隊共同討論后開始制訂和實施方案,并分工協(xié)作。通過情景模擬訓(xùn)練、面對面演示、線上分享等多種方法開展相關(guān)疼痛培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括顱內(nèi)破裂動脈瘤疾病相關(guān)知識,疼痛的原因、機制、評估、干預(yù)措施及疼痛的支持系統(tǒng)等,經(jīng)理論與操作考核通過者作為本研究的實施者。b.建立疼痛評估管理指標,進行動態(tài)評估。疼痛評估管理指標有疼痛部位、疼痛評分、疼痛性質(zhì)、疼痛發(fā)生及持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀、緩解因素、心理狀況,將疼痛評估提示卡懸掛于患者床頭,根據(jù)患者疼痛評分,進行動態(tài)化的疼痛評估,于患者入院時、圍術(shù)期均進行動態(tài)評估;干預(yù)后復(fù)評疼痛緩解效果及有無不良反應(yīng);疼痛對活動、睡眠、飲食等各方面的影響;患者的心理狀態(tài),主觀能動性和配合程度。c.制訂疼痛護理計劃。依據(jù)循證理論制訂疼痛護理計劃,患者入院8 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)評估患者疼痛情況,24 h內(nèi)全面評估患者。疼痛控制穩(wěn)定者,應(yīng)每日至少進行1次常規(guī)評估,每2周進行1次全面評估?；颊咴趪g(shù)期NRS評分為1～3分時,以非藥物干預(yù)為主,提供溫馨整潔的病房,病情允許下建議患者調(diào)整至30°～45°舒適臥位,各項護理操作輕柔,避免二次刺激,指導(dǎo)患者聆聽舒緩音樂,進行呼吸放松及肌肉放松等;必要時遵醫(yī)囑給予患者中醫(yī)治療,如耳穴壓豆、穴位貼敷等,緩解患者疼痛;非藥物干預(yù)后30 min進行疼痛復(fù)評。當NRS評分為4～6分時,遵醫(yī)囑采用非藥物干預(yù)與藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合,必要時進行多模式藥物鎮(zhèn)痛,發(fā)揮協(xié)同作用,遵醫(yī)囑分次小劑量使用藥物鎮(zhèn)痛,減輕不良反應(yīng),靜脈給藥后15 min、肌內(nèi)注射后30 min、口服給藥后60 min進行疼痛復(fù)評。當NRS評分≥7分時,匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑即刻給藥,緩解患者重度疼痛癥狀,按時復(fù)評疼痛對患者實施藥物鎮(zhèn)痛時,應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑正確用藥,并觀察用藥效果及用藥后的不良反應(yīng),同時關(guān)注患者血壓及心理情緒的變化。d.提供舒適環(huán)境。每日定時對病房進行開窗通風、消毒處理,保持病房的干凈整潔、溫濕度適宜,合理安排探視時間和探視人數(shù),減輕對患者的聲音刺激。e.飲食及活動?；颊邞?yīng)采取溫和而均衡的飲食,包括五谷雜糧、新鮮水果和蔬菜、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如魚、禽肉、豆類)及適量的健康脂肪(如橄欖油、堅果),避免過多攝入高鹽、高脂肪和高膽固醇的食物,以幫助維持穩(wěn)定的血壓,并建議患者少量多餐,以維持穩(wěn)定的血糖和能量水平。術(shù)后加強對患者體位的管理,保持患者頭部抬高,增加血液流通的速度,降低顱內(nèi)壓,避免因體位不適造成患者疼痛或顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致患者頭痛。另外,患者術(shù)后需絕對臥床,不可進行任何強度的運動,不可用力排便和咳嗽,以防患者腦部的動脈瘤再次破裂。f.心理護理。增加護理人員巡視次數(shù),告知患者需要遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物,提高與患者的溝通次數(shù),耐心傾聽,了解其心路歷程。對出現(xiàn)焦慮、抑郁的患者可以采用音樂療法,播放其喜歡的音樂轉(zhuǎn)移注意力,或培養(yǎng)讀書、看報等興趣愛好,緩解疼痛導(dǎo)致的不良情緒;同時,囑家屬主動全程參與患者的術(shù)后護理,主動關(guān)心患者,給予患者一定的心理支持和鼓勵,讓其保持心情舒暢,避免因情緒過激導(dǎo)致動脈瘤再次破裂。g.健康教育。責任護士對患者及家屬進行教育,重點講解疼痛強度自我評估方法、非藥物及藥物鎮(zhèn)痛的主要方法和注意事項,建立正確的鎮(zhèn)痛理念,避免患者強忍疼痛或過度依賴止痛藥等極端狀況,住院期間由責任護士一對一重點講解疼痛相關(guān)知識,評估患者對鎮(zhèn)痛的認知及需求,進行術(shù)前個性化心理疏導(dǎo)。為患者及家屬答疑解惑,加強同伴教育和家庭支持力度,鼓勵患者交流經(jīng)驗心得,帶動其主動參與,加強患者心理建設(shè)。

1.3 觀察指標 ①疼痛:采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估兩組干預(yù)前后疼痛程度,依據(jù)其自覺疼痛程度在10分卡紙上進行標記,分值與疼痛程度呈正相關(guān)。該量表的Cronbach′s α為0.831,信效度良好。②比較兩組癥狀消失時間和出院時間。③心理狀況:采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情況,2個量表總分均為100分,SAS評分>50分表示患者出現(xiàn)焦慮,SDS評分>53分表示患者出現(xiàn)抑郁。2個量表評分越低表明患者情緒越佳。2個量表的Cronbach′s α分別為0.857和0.856,信效度良好。④并發(fā)癥發(fā)生情況:統(tǒng)計兩組便秘、血管痙攣、胃腸道癥狀、下肢靜脈血栓栓塞、尿潴留并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率(%)=(便秘例數(shù)+血管痙攣例數(shù)+胃腸道癥狀例數(shù)+下肢靜脈血栓栓塞例數(shù)+尿潴留例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后VAS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后VAS評分比較(分,

2.2 兩組癥狀消失時間和出院時間比較 見表2。

表2 兩組癥狀消失時間和出院時間比較

2.3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

顱內(nèi)破裂動脈瘤是常見的出血性腦卒中疾病之一,該病的發(fā)病率在腦卒中位居第三,具有較高的致殘率和致死率。疼痛是其主要臨床表現(xiàn),包括急性期疼痛和慢性期疼痛,不僅導(dǎo)致患者病情加重,有再出血的風險,還會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,加重患者睡眠障礙,嚴重影響患者生活質(zhì)量。其中介入栓塞手術(shù)是治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的常用方法,但在圍術(shù)期,有效的護理措施十分重要[6]。護士作為疼痛的評估和健康教育者、鎮(zhèn)痛措施的實施者、團隊合作的協(xié)調(diào)者,在疼痛管理中起著重要作用[7]。疼痛評估是一個動態(tài)、規(guī)律、全面的過程,是實施鎮(zhèn)痛措施的基礎(chǔ)。動態(tài)的疼痛評估方案明確了評估內(nèi)容、評估時機及評估要求,系統(tǒng)化的處理流程明確了不同疼痛強度相應(yīng)處理措施及復(fù)評要求,以患者為中心進行多模式個性化鎮(zhèn)痛,一定程度上避免了疼痛評估不足及處理不當對患者的不良影響,實現(xiàn)疼痛的全流程管理。顱內(nèi)破裂動脈瘤屬于臨床急重癥疾病中的一種,循證理論是一種關(guān)于知識和信念的哲學立場,它強調(diào)通過證據(jù)和理由來支持我們的信念,認為只有基于充分的證據(jù)才能形成合理的信念,以指導(dǎo)護士在臨床決策和護理干預(yù)中的行動,將可靠、可信的護理決策應(yīng)用到護理實踐中[8]。在介入治療過程中,患者可能會經(jīng)歷劇烈的頭痛和其他與手術(shù)相關(guān)的疼痛,給患者帶來不適和困擾。為了減輕患者的疼痛和提升圍術(shù)期的治療效果,基于循證的疼痛管理方法被廣泛關(guān)注和應(yīng)用。疼痛管理是指在臨床實踐中有效地評估、緩解和管理患者的疼痛的過程[9]。本研究將基于循證的疼痛管理應(yīng)用于顱內(nèi)破裂動脈瘤患者介入治療圍術(shù)期中,并展現(xiàn)出了理想的效果。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組VAS評分低于對照組(P<0.01),表明觀察組疼痛得到明顯改善。分析其原因:基于循證的疼痛管理在干預(yù)過程中護理人員或嚴密觀察患者的生命體征和神經(jīng)狀態(tài),精細化、專業(yè)化、科學化的疼痛管理方案較常規(guī)的疼痛護理更具有前瞻性、針對性、整合性及綜合性,融合了健康指導(dǎo)、疼痛評估、疼痛護理、用藥護理、心理護理等多方面內(nèi)容,通過對患者實施精細化、專業(yè)化、科學化的疼痛管理方案,有效緩解患者疼痛,提高了患者的舒適度[10]。疼痛的緩解在很大程度上減輕了血壓的波動,有效避免了顱內(nèi)出血、腦梗死、癲癇等的發(fā)生,同時,通過指導(dǎo)患者聆聽舒緩音樂、進行舒展運動、鼓勵病友間交流經(jīng)驗心得等方式轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力,降低因血壓波動和情緒應(yīng)激所致并發(fā)癥的發(fā)生,緩解其緊張、焦慮情緒,提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示,觀察組癥狀消失時間和出院時間均短于對照組(P<0.01),說明基于循證的疼痛管理能有效縮短行介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的癥狀消失時間和住院時間,促進其機體恢復(fù)。究其原因:基于循證的疼痛管理在實施過程中通過鎮(zhèn)痛藥物等多種方式減輕患者疼痛,幫助患者更快地緩解疼痛癥狀,從而加速康復(fù)進程;另外,破裂動脈瘤介入治療后,不同患者可能有不同的癥狀和康復(fù)進程,通過個體化的疼痛管理策略,可以更好地滿足其需求,加速康復(fù)過程[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組SDS、SAS評分均低于對照組(P<0.01),提示了觀察組心理狀態(tài)較好。主要原因在于:基于循證的疼痛管理通過向患者解釋手術(shù)過程、疼痛管理方法等,可以幫助其更好地了解治療過程,減輕恐懼和焦慮感;同時,還通過音樂療法等播放患者喜歡的音樂或培養(yǎng)其他興趣愛好等轉(zhuǎn)移患者注意力,并鼓勵家屬積極參與全程護理,為患者提供更多的心理支持和精神鼓勵,進一步緩解患者焦慮和抑郁情緒[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),表明基于循證的疼痛管理可以降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。原因在于:基于循證的疼痛管理告知患者應(yīng)采取均衡飲食方式,保持血壓穩(wěn)定,并增加對患者切口的關(guān)注和使用抗凝類藥物,減少血栓形成,進而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究基于循證理念,運用知識轉(zhuǎn)化模式及可持續(xù)模型,制訂顱內(nèi)破裂動脈瘤患者疼痛管理的循證實踐方案,評價實施效果,并進行項目的持續(xù)推進,為患者疼痛管理提供科學依據(jù),降低患者再住院風險,提高患者生活質(zhì)量,提高臨床護理服務(wù)工作質(zhì)量。