金可 任菁菁

基金項(xiàng)目：思政教育融入《全科醫(yī)學(xué)》的實(shí)踐與研究（BJG 2302）

引用本文：金可 ，任菁菁 .全科醫(yī)生培養(yǎng)的中德對比及借鑒分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（19）：2330-2335. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0259.［www.chinagp.net］

JIN K，REN J J. A comparison and analysis of Chinese and German practices in general practitioner training［J］. Chinese General Practice，2024，27（19）：2330-2335.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 我國全科醫(yī)學(xué)近年來發(fā)展迅速，取得了顯著進(jìn)步，但與歐美發(fā)達(dá)國家間差距仍然較大，在培養(yǎng)全科醫(yī)生方面仍不完善。德國在初級(jí)衛(wèi)生保健體系建設(shè)以及全科醫(yī)生培養(yǎng)上卓有成效，在全民醫(yī)保覆蓋及分級(jí)診療的體制下實(shí)現(xiàn)了居民的高健康水平以及初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的高患者滿意度。故本研究將中國與德國在全科畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育建設(shè)方面進(jìn)行比較，分析我國全科教育改革的痛難點(diǎn)，借鑒德國全科教育理念框架，提出針對性的解決思路和建議。（1）針對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：適當(dāng)增加輪轉(zhuǎn)自由度以促進(jìn)學(xué)員個(gè)性化的能力完善，納入心身醫(yī)學(xué)規(guī)范課程及巴林特小組活動(dòng)以改善學(xué)員的心身醫(yī)學(xué)能力，盡快確立統(tǒng)一的社區(qū)師資遴選標(biāo)準(zhǔn)并促進(jìn)社區(qū)師資統(tǒng)一培訓(xùn)發(fā)展，在改善社區(qū)帶教師資水平后重審全科（含社區(qū)）輪轉(zhuǎn)時(shí)間；（2）針對繼續(xù)教育：將亞專長和小專長納入全科繼續(xù)教育體系中以增加全科醫(yī)學(xué)的功能醫(yī)學(xué)特性并促進(jìn)全科醫(yī)生的職業(yè)多樣化發(fā)展，建立全國統(tǒng)一的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程平臺(tái)。將來仍需要更多的實(shí)踐性研究和資源投入來完善我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)生；教育，醫(yī)學(xué)，繼續(xù)；住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)；心身醫(yī)學(xué)；亞專長；小專長

【中圖分類號(hào)】 R 192 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0259

A Comparison and Analysis of Chinese and German Practices in General Practitioner Training

JIN Ke，REN Jingjing*

Department of General Practice，the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310020，China

*Corresponding author：REN Jingjing，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：3204092@zju.edu.cn

【Abstract】 General practice in China has developed rapidly in recent years with remarkable progress，but the gap with developed countries in Europe and the United States is still large，and the training system of general practitioners still remains impefect. In Germany，the construction of the primary health care system and the training system of general practitioners have been well developed. Under the system of universal health insurance coverage and hierarchical diagnosis and treatment，a high level of health and patient satisfaction with primary healthcare services among residents have been achieved in Germany. Therefore，this study compares post-graduate education and continuing education of general practice in China and Germany，analyzes the challenges of general practice education reform in China，drawing on the conceptual framework of general practice education in Germany，and proposes targeted ideas and recommendations for solutions as follows：for the standardized residency training of general practice，increase the rotation flexibility as appropriate to facilitate the optimization of trainees' individualized competencies，incorporate the standardized curriculum of psychosomatic medicine and Balint group training to improve trainees' competence in psychosomatic medicine，establish standardized selection criteria and promote standardized training program for faculty of community hospital，and revisit the duration of general practice （including community） rotation after improving the qualifications of general practice faculty of community hospital；for the continuing education，incorporate the special interest and small specialties into the general practice continuing education system to strengthen the functional medical characteristics of general practice and promote the professional diversification of general practitioners，and establish a national unified platform for continuing education in general practice. More practical research and resources are needed to improve the training system of general practitioners in China in the future.

【Key words】 General practice；General practitioners；Education，medicine，continuing；Standardized residency training；Psychosomatic medicine；Special interest；Small specialties

既往研究表明，高質(zhì)量的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)有利于降低多因死亡率，延長人均預(yù)期壽命，緩解因醫(yī)療資源不足等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)不平等問題，并且能夠減少醫(yī)療保健總費(fèi)用［1］。在過去的數(shù)十年里，中國初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生所提供的服務(wù)水平良莠不齊、患者對其服務(wù)利用率較低，外加部分綜合醫(yī)院存在“過度醫(yī)療”的情況，致使醫(yī)療成本增加、負(fù)擔(dān)加重，以及出現(xiàn)醫(yī)療資源利用相對效率降低的問題，加劇了醫(yī)療服務(wù)的不平等性［2］。在當(dāng)今我國人口老齡化加速、出生率走低及突發(fā)公共事件頻發(fā)的背景下，進(jìn)一步促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展、建立健全初級(jí)衛(wèi)生保健制度便顯得越發(fā)迫切。目前，在政府政策扶持以及醫(yī)學(xué)教育工作者的不懈努力下，服務(wù)于初級(jí)衛(wèi)生保健的全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展已然取得了巨大的進(jìn)步，但在全科醫(yī)生的培養(yǎng)方面仍存在諸多難點(diǎn)、痛點(diǎn)。德國是歐洲醫(yī)療體系以及歐洲醫(yī)學(xué)教育中的佼佼者，在老齡化嚴(yán)重的情況下，依然實(shí)現(xiàn)了公平優(yōu)惠、近乎全民的醫(yī)保覆蓋以及分級(jí)診療制度指導(dǎo)下高質(zhì)量初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的供應(yīng)，其人均預(yù)期壽命高于歐洲平均水平，新型冠狀病毒感染時(shí)期以低經(jīng)濟(jì)和社會(huì)代價(jià)維持了低于歐洲大多數(shù)國家的新冠感染率和死亡率［3-4］。并且根據(jù)2020年德國聯(lián)邦保險(xiǎn)醫(yī)生協(xié)會(huì)（KBV）針對全德國居民的抽樣調(diào)查，德國患者對包括全科醫(yī)生在內(nèi)的診所醫(yī)生滿意度高達(dá)91.0%［5］。故本研究以德國為例，通過比較中國與德國在培養(yǎng)全科醫(yī)生方面的異同點(diǎn)，探討我國全科醫(yī)生培養(yǎng)面臨的諸多問題，為解決中國全科醫(yī)生培養(yǎng)問題提供解決思路。

本文文獻(xiàn)檢索策略：通過“全科醫(yī)學(xué)”“繼續(xù)教育”“培養(yǎng)”“住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)”“心身醫(yī)學(xué)”“師資”等中文關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)以及百度搜索引擎上檢索相關(guān)文獻(xiàn)；通過“primary care”

“general practice”“general practitioner”“training”

“continuing education”“postgraduate”“health”

“Germany”“China” 等英文關(guān)鍵詞在PubMed、Google Scholar以及Google搜索引擎上檢索相關(guān)文獻(xiàn)；檢索時(shí)間為建庫至2023年3月。亦通過“Allgemeinmedizin”“Weiterbildung”“Weiterbildungsordnung”“Weiterbildungsbefugnis”“Fortbildung”“Patientenzufriedenheit”“Psychosomatische Grundversorgung”等德語關(guān)鍵詞在Google 搜索引擎上搜索相關(guān)信息。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)文獻(xiàn)、與主題相關(guān)度低的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：與主題相關(guān)度高、內(nèi)容優(yōu)質(zhì)（包括原創(chuàng)型研究、實(shí)踐調(diào)查型研究、最新研究、內(nèi)容詳盡且引用率高的綜述）的文獻(xiàn)及來源于德國官方醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如“Bundes?rztekammer”“Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin”）的相關(guān)文獻(xiàn)。

1 中國全科醫(yī)生培養(yǎng)體系

1.1 全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育

1.1.1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）由各個(gè)住培基地統(tǒng)一安排管理。全科住培大綱規(guī)定全科住培總時(shí)間為3年，且嚴(yán)格規(guī)定了需要輪轉(zhuǎn)的科室，其中科室輪轉(zhuǎn)范圍廣，所以全科住培學(xué)員在多數(shù)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間短［6-7］。一項(xiàng)針對2016—2018級(jí)四川省華西醫(yī)院全科住培學(xué)員的調(diào)查顯示其對全科住培的滿意度偏低，倦怠率較高［8］。另一項(xiàng)來自深圳市人民醫(yī)院的調(diào)查顯示全科住培學(xué)員對輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的滿意度僅為23.8%，學(xué)員普遍認(rèn)為：外科輪轉(zhuǎn)科室（7個(gè)）過多，其中僅骨科和胃腸外科輪轉(zhuǎn)對學(xué)員有較大幫助；而學(xué)員在內(nèi)分泌（2個(gè)月）、風(fēng)濕免疫（1個(gè)月）、婦產(chǎn)科（1個(gè)月）的門診機(jī)會(huì)過少，心內(nèi)科（2.5個(gè)月）和急診（2.5個(gè)月）的輪轉(zhuǎn)時(shí)間過短［9］?，F(xiàn)行的2022年版全科住培大綱在外科科室輪轉(zhuǎn)的細(xì)化要求上有所改善，但其要求廣泛科室輪轉(zhuǎn)的總特點(diǎn)依然沒有改變，所以大部分的科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間仍在1～2個(gè)月。這種“蜻蜓點(diǎn)水”式的培養(yǎng)方式既不利于突出教學(xué)重點(diǎn)，也難以滿足多樣化的學(xué)習(xí)需要，并且分配細(xì)化的科室輪轉(zhuǎn)也加大了輪轉(zhuǎn)時(shí)間短的科室的帶教難度。另外，現(xiàn)行的2022年版全科住培大綱全科輪轉(zhuǎn)部分（含社區(qū)輪轉(zhuǎn)部分）為10個(gè)月，不足全部住培時(shí)長的1/3，這可能會(huì)導(dǎo)致對住培學(xué)員多病共存的醫(yī)療管理能力以及鑒別診斷能力訓(xùn)練不足。浙江省一項(xiàng)研究還表明社區(qū)輪轉(zhuǎn)部分的培訓(xùn)計(jì)劃安排不合理，社區(qū)培訓(xùn)計(jì)劃重點(diǎn)不夠明確，如過多的病房輪轉(zhuǎn)，過多的預(yù)防保健培訓(xùn)［10］。因此中國的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容設(shè)計(jì)仍需貼合實(shí)際需求，從而進(jìn)一步開展試點(diǎn)研究并進(jìn)行改革，其具體實(shí)踐也仍需改善。

1.1.2 社區(qū)帶教師資：由于全科醫(yī)學(xué)在我國發(fā)展時(shí)間尚短，全科住培的師資力量仍然較為薄弱，這是中國全科醫(yī)生培養(yǎng)的一大痛點(diǎn)，在全科醫(yī)生的社區(qū)培養(yǎng)方面問題尤為明顯，如部分社區(qū)醫(yī)生的基本教學(xué)能力不足、帶教意識(shí)薄弱［10］。自第十九次全國代表大會(huì)以來，被認(rèn)定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的綜合醫(yī)院陸續(xù)開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)科以配合社區(qū)聯(lián)合培養(yǎng)全科醫(yī)生，努力嘗試彌補(bǔ)社區(qū)帶教師資力量薄弱的短板［11］。2021年一項(xiàng)上海市長海醫(yī)院全科教研室的研究表明，上海市有83.3%的社區(qū)帶教師資擁有二、三級(jí)醫(yī)院專家下社區(qū)帶教的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，超過80.0%的社區(qū)帶教師資擁有較為優(yōu)秀的全科醫(yī)療能力，但是具有碩士研究生及以上學(xué)歷的社區(qū)帶教師資僅占5.6%，有27.8%的社區(qū)帶教師資缺乏多病共存的處理能力，僅有44.4%的社區(qū)帶教師資每年能夠完成規(guī)定的師資培訓(xùn)課程并取得合格證書［12］。近期另一項(xiàng)來自上海的研究強(qiáng)調(diào)，國家級(jí)/省級(jí)的師資培訓(xùn)是提高社區(qū)帶教師資教學(xué)能力的重要途徑，相關(guān)單位每年不但會(huì)組織社區(qū)帶教師資參加上述培訓(xùn)，還會(huì)組織1～2名師資參加加拿大、英國等國家的全科醫(yī)生實(shí)訓(xùn)，但這也從側(cè)面體現(xiàn)出我國不同地區(qū)的社區(qū)帶教師資培訓(xùn)差異較大［13］。此外，我國尚無統(tǒng)一的師資遴選標(biāo)準(zhǔn)。上海一項(xiàng)研究試圖通過加權(quán)計(jì)分制構(gòu)建針對個(gè)人能力資質(zhì)的全科臨床師資遴選標(biāo)準(zhǔn)［14］，然而因諸多問題仍未解決，目前尚無應(yīng)用該遴選標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)研究報(bào)道。缺乏統(tǒng)一的社區(qū)帶教師資遴選標(biāo)準(zhǔn)將切實(shí)影響到社區(qū)帶教師資培訓(xùn)的開展及其效果進(jìn)而影響到社區(qū)住培帶教質(zhì)量。

1.2 全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育

中國全科醫(yī)學(xué)界已認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)生繼續(xù)教育的重要性，并對其內(nèi)容設(shè)計(jì)初有討論。2018年浙江省一項(xiàng)研究建議將亞專長培訓(xùn)作為全科醫(yī)生繼續(xù)教育的一部分，亞專長是指除了全科住培中要求的基本醫(yī)療能力以外的其他?？漆t(yī)療能力特長，比如兒科、婦科等［15］。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)96.4%的患者認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)該發(fā)展亞專長，且更愿意選擇擁有亞專長的全科醫(yī)生為自己提供診療服務(wù)，該調(diào)查表明患者希望全科醫(yī)生發(fā)展的亞專長從高到低依次為：內(nèi)科疾病、營養(yǎng)與康復(fù)、精神衛(wèi)生疾病、兒科疾?。?6］。目前我國并沒有統(tǒng)一的亞專長培養(yǎng)模式和統(tǒng)一的全科繼續(xù)教育平臺(tái)，不過部分醫(yī)院已在嘗試逐步開展全科醫(yī)生亞專長培訓(xùn)。浙江省一醫(yī)院采取將亞專長培養(yǎng)安排在學(xué)員的全科住培范圍內(nèi)的教學(xué)方案，調(diào)查表明該方案雖獲得了多數(shù)學(xué)員的認(rèn)可，但也存在課程時(shí)間短、課程難度高、課程內(nèi)容難消化等問題［15］。四川省一全科團(tuán)隊(duì)采取了“在學(xué)員全科住培結(jié)束后，教學(xué)團(tuán)隊(duì)再對其開展為期2年的亞專長全科醫(yī)生的?？漆t(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)”的教學(xué)方案，但這既與博士培養(yǎng)存在一定的時(shí)間沖突，對基層全科醫(yī)生來說培養(yǎng)時(shí)間又顯得過長，缺乏可操作性［17］。未來應(yīng)當(dāng)建立全國統(tǒng)一的全科繼續(xù)教育平臺(tái)，在全科繼續(xù)教育課程的內(nèi)容設(shè)置上應(yīng)當(dāng)注意合理安排學(xué)習(xí)目標(biāo)以貼合社區(qū)全科醫(yī)生和患者的實(shí)際需求，在學(xué)時(shí)的安排上也應(yīng)當(dāng)切實(shí)以利于實(shí)施。

2 德國全科醫(yī)生培養(yǎng)體系

2.1 全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育

2.1.1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：在德國，醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育培訓(xùn)（相當(dāng)于中國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）不由相關(guān)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一安排管理，而是由學(xué)員通過向醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請培訓(xùn)職位自組織進(jìn)行，可以在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分段完成。全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育培訓(xùn)總時(shí)長與其他?？疲ㄈ鐑?nèi)科等）方向一致為60個(gè)月。2003年版德國全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育條例（相當(dāng)于中國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱）中規(guī)定，全科住培醫(yī)生需完成36個(gè)月的內(nèi)科培訓(xùn)（其中至少18個(gè)月的內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)，剩余18個(gè)月內(nèi)科培訓(xùn)可在內(nèi)科病房或者內(nèi)科醫(yī)生診所里完成）及24個(gè)月的全科培訓(xùn)（在全科醫(yī)生診所，因?yàn)獒t(yī)院沒有獨(dú)立的全科科室），此外全科住培醫(yī)生還需要完成80個(gè)學(xué)時(shí)的心身醫(yī)學(xué)課程［18］。為適應(yīng)新時(shí)代教學(xué)要求，2018年聯(lián)邦醫(yī)生協(xié)會(huì)基于內(nèi)科相關(guān)的疾病僅占全科醫(yī)生診所咨詢量的32%～40%的事實(shí)［19］，改進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育條例。新版條例規(guī)定的全科住培醫(yī)生內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)時(shí)長減為至少12個(gè)月，全科醫(yī)生診所培訓(xùn)和心身醫(yī)學(xué)課程安排時(shí)長保持不變，因此全科住培醫(yī)生共有24個(gè)月的時(shí)間可供靈活安排給自己有意向培訓(xùn)的專科方向并且自己可以決定其相應(yīng)的時(shí)長（其中6個(gè)月必須是除內(nèi)科和全科以外的方向）［20］，見圖1。

德國各州的醫(yī)生協(xié)會(huì)近年來也陸續(xù)跟進(jìn)了此新版本，巴登符騰堡州、巴伐利亞州、黑森州等大部分州未對輪轉(zhuǎn)科室范圍做出更細(xì)致的限定。通常全科住培醫(yī)生會(huì)首先進(jìn)行6個(gè)月的全科診所培訓(xùn)以了解作為一個(gè)全科醫(yī)生需要掌握哪些?？萍膊〉脑\療能力，從而幫助他們決定自己之后去哪些?？品较蜉嗈D(zhuǎn)。一項(xiàng)歐洲范圍內(nèi)的調(diào)查顯示，全科住培醫(yī)生最多選擇的培訓(xùn)科室輪轉(zhuǎn)方向?yàn)閶D科、兒科、外科和精神科［21］。值得指出的是，可被畢業(yè)后教育條例認(rèn)可的單個(gè)專科方向的最短有效培訓(xùn)時(shí)間是3個(gè)月，因?yàn)槎逃?個(gè)月的培訓(xùn)時(shí)間通常不足以讓住培醫(yī)生獲得一個(gè)專科方向較好的診療能力。研究表明全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育條例的改革進(jìn)一步增加了全科住培的自由度［22］，并且高度的自主性和自由度促進(jìn)了全科住培醫(yī)生極具個(gè)性化的醫(yī)療能力的發(fā)展和完善［23］。

2.1.2 全科醫(yī)生診所帶教師資：德國由于其全科醫(yī)生體系發(fā)展時(shí)間長，全科醫(yī)生診所培訓(xùn)的帶教師資隊(duì)伍及帶教師資評選標(biāo)準(zhǔn)已相對成熟，自2012年起便有了針對全科醫(yī)生師資遴選的具體標(biāo)準(zhǔn)。該遴選標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過德爾菲法程序由德國全科醫(yī)學(xué)與家庭醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（DEGAM）主席團(tuán)、DEGAM畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育部門、德國青年醫(yī)生協(xié)會(huì)以及全科醫(yī)生電子郵件論壇共同參與決策產(chǎn)生，并且每2～3年更新一次［19］。遴選標(biāo)準(zhǔn)包含申請人本身的能力資質(zhì)、申請人所在診所的診療范圍及申請人所在診所的基礎(chǔ)設(shè)施情況三部分，三部分的總分之和為63分，申請人經(jīng)評估后總分達(dá)到26～32分能夠獲取6個(gè)月的帶教資格，總分達(dá)到33～39分能夠獲取12個(gè)月的帶教資格。分?jǐn)?shù)范圍越大，申請人所能獲得的帶教資格時(shí)限就越長。

由于中國全科醫(yī)生的主要工作場所在社區(qū)醫(yī)院，而有別于德國的個(gè)體化全科醫(yī)生診所（功能為家庭醫(yī)生診所），所以以下僅介紹具有借鑒意義的遴選標(biāo)準(zhǔn)的第一部分，即帶教師資申請人本身的能力資質(zhì)要求，其涵蓋了4個(gè)一級(jí)指標(biāo)：心身醫(yī)學(xué)能力、運(yùn)動(dòng)外科以及小外科的能力、醫(yī)療質(zhì)量及帶教能力、科研意識(shí)，其中醫(yī)療質(zhì)量及帶教能力包含了8個(gè)二級(jí)指標(biāo)（表1），主要覆蓋了申請人本身的受教育經(jīng)歷（是否接受過結(jié)構(gòu)化的全科畢業(yè)后教育培訓(xùn)）、醫(yī)療水平和醫(yī)療水平維持能力（是否擁有亞專長、是否得到同行認(rèn)可、是否參加醫(yī)療質(zhì)量圈進(jìn)行同行交流）、帶教經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰统删停ㄊ欠駞⒓訋熧Y培訓(xùn)課程、是否長期擔(dān)任教學(xué)活動(dòng)、是否成功培養(yǎng)過全科醫(yī)生）?？梢姷聡漆t(yī)生診所帶教師資遴選標(biāo)準(zhǔn)中對申請人本身的能力資質(zhì)指標(biāo)既是全面高要求的，但同時(shí)也是簡約的，這保證了德國全科醫(yī)生診所帶教師資遴選的高質(zhì)性和易操作性，也因此進(jìn)一步有利于德國全科住培醫(yī)生的培養(yǎng)。

2.2 全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育

全科住培醫(yī)生在德國完成畢業(yè)后教育并通過全科專業(yè)醫(yī)生考試后可獲得全科專業(yè)醫(yī)生資格（相當(dāng)于中國的全科主治醫(yī)生資格），但這不意味著全科教育的終止。按照德國聯(lián)邦醫(yī)生協(xié)會(huì)的規(guī)定，專業(yè)醫(yī)生（包括全科專業(yè)醫(yī)生）必須參與繼續(xù)教育課程，并需每5年積滿250個(gè)繼續(xù)教育 （CME） 學(xué)分（45 min的課程等于1個(gè)學(xué)分），且積累的學(xué)分每過5年就會(huì)清零1次，超過的學(xué)分不會(huì)納入下一個(gè)5年的累計(jì)中，以此確保每位專業(yè)醫(yī)生踐行終身學(xué)習(xí)的理念以保證醫(yī)療質(zhì)量［24］。CME學(xué)分課程來源于不同渠道，包括德國的部分醫(yī)學(xué)雜志（如德國醫(yī)生雜志?rzteblatt）提供的專業(yè)醫(yī)學(xué)文章、不同州的州立醫(yī)生協(xié)會(huì)組織的培訓(xùn)課程和醫(yī)療學(xué)習(xí)線上平臺(tái)（如Amboss，一個(gè)德國醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)平臺(tái)） 提供的培訓(xùn)課程。培訓(xùn)課程的形式多樣，有純理論型課程，也有理論和實(shí)踐相結(jié)合的課程，課程時(shí)間通常安排在周末。各個(gè)州立醫(yī)生協(xié)會(huì)主辦的培訓(xùn)課程（包括時(shí)間、地址、主辦方以及報(bào)名鏈接）可以在聯(lián)邦醫(yī)生協(xié)會(huì)的平臺(tái)上查詢到，專業(yè)醫(yī)生可以跨州參與也可以跨學(xué)科參與。德國全科專業(yè)醫(yī)生通過參加繼續(xù)教育課程既可溫故知新（如通過參加復(fù)習(xí)課程和學(xué)科最新進(jìn)展報(bào)告），又可發(fā)展專項(xiàng)醫(yī)療技能（如通過參加由州立醫(yī)生協(xié)會(huì)組織的皮膚癌早篩、性醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等課程），形成自身獨(dú)有的診療特色與專長，進(jìn)而為特定患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)［25］。

3 中德對比與借鑒分析

3.1 全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育

3.1.1 全科住培模式：與德國相比，我國的全科總住培時(shí)間較短，輪轉(zhuǎn)科室較多，多個(gè)科室分配到的輪轉(zhuǎn)時(shí)間極少，住培內(nèi)容程式化、缺乏自主性，也相應(yīng)導(dǎo)致了帶教困難和學(xué)員滿意度低的問題。由于德國全科住培不是統(tǒng)一安排管理的，自由度很大，學(xué)員可以自己選擇想要輪轉(zhuǎn)的科室或者?？圃\所進(jìn)行培訓(xùn)，故上述中國的全科住培輪轉(zhuǎn)問題在德國是不存在的。我國全科住培輪轉(zhuǎn)可以借鑒德國自由培訓(xùn)的機(jī)制，適當(dāng)松散全科住培大綱中的多科室輪轉(zhuǎn)強(qiáng)制要求，并且先讓學(xué)員進(jìn)行短期全科（含社區(qū)）科室輪轉(zhuǎn)，在明確其醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和自身的能力優(yōu)劣勢之后，由學(xué)員自由選擇希望輪轉(zhuǎn)的科室方向和時(shí)長，其既可增加學(xué)員的滿意度，也有利于學(xué)員的個(gè)性化培養(yǎng)。再者，我國全科住培基地也需要進(jìn)行更多相關(guān)研究，通過分析當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生在社區(qū)的診療范圍，以進(jìn)一步明確住培的培養(yǎng)內(nèi)容重點(diǎn)。

3.1.2 全科住培中全科（含社區(qū)）輪轉(zhuǎn)時(shí)長：我國全科住培中的全科（含社區(qū)）輪轉(zhuǎn)時(shí)間比例與德國相比較小，并且在住培總時(shí)長相當(dāng)?shù)那闆r下，我國全科（含社區(qū)）輪轉(zhuǎn)時(shí)長相比英國、澳大利亞的全科輪轉(zhuǎn)時(shí)長（均超過一年）也較短［26］。當(dāng)前我國關(guān)于全科（含社區(qū)）部分輪轉(zhuǎn)時(shí)長是否合適的研究不足。今后在全科（含社區(qū)）輪轉(zhuǎn)內(nèi)容安排、社區(qū)師資能力改善時(shí)，可重審全科（含社區(qū)）的輪轉(zhuǎn)時(shí)長。

3.1.3 全科住培中的心身醫(yī)學(xué)：心身醫(yī)學(xué)作為全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，其重要性已在我國全科醫(yī)療實(shí)踐中凸顯并得到了全科醫(yī)生們的廣泛關(guān)注和肯定，但我國目前并未確立心身醫(yī)學(xué)在全科住培中的基礎(chǔ)地位，且存在心身醫(yī)學(xué)師資匱乏及教材不規(guī)范、教學(xué)形式不確定等問題［27］。2016年有研究提出應(yīng)當(dāng)將巴林特小組活動(dòng)（一種以醫(yī)患關(guān)系為主題的心身醫(yī)學(xué)談話活動(dòng)）納入全科住培體系中［28］，2018年湘雅二醫(yī)院報(bào)道全科醫(yī)生對巴林特小組活動(dòng)滿意度很高，認(rèn)為巴林特小組活動(dòng)非常有利于調(diào)節(jié)自身和患者的心理壓力以及改善醫(yī)患關(guān)系，且期待繼續(xù)參與［29］。但遺憾的是，因?yàn)樾纳磲t(yī)學(xué)未被納入全科住培大綱，目前此類心身醫(yī)學(xué)課程尚未在全國范圍內(nèi)廣泛開展。鑒于心身醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)療中所發(fā)揮的重要作用，應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)一套適合我國全科醫(yī)生的心身醫(yī)學(xué)課程并將其納入全科住培體系中，德國的心身醫(yī)學(xué)課程安排能對我國起到借鑒作用。德國全科畢業(yè)后教育條例規(guī)定的80個(gè)學(xué)時(shí)（1個(gè)學(xué)時(shí)等于45 min）的心身醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程由3個(gè)單元組成，并由各個(gè)州的州立醫(yī)生協(xié)會(huì)組織相應(yīng)的師資提供：第一單元為20個(gè)學(xué)時(shí)（2 d課程）的基礎(chǔ)心身醫(yī)學(xué)理論課；第二單元為30個(gè)學(xué)時(shí)（3? d課程）的醫(yī)患溝通課程；第三單元為30個(gè)學(xué)時(shí)的以巴林特小組活動(dòng)為形式的實(shí)踐課，且為達(dá)最佳效果，德國醫(yī)生協(xié)會(huì)建議學(xué)員花費(fèi)至少半年以上的時(shí)間分多次完成該單元［30］。

我國可借助類似形式來明確在全科住培中的心身醫(yī)學(xué)內(nèi)容，進(jìn)一步推動(dòng)心身醫(yī)學(xué)課程的開展以提高全科醫(yī)生的心身健康水平和心身疾病診療能力并促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

3.1.4 全科住培中社區(qū)師資遴選：目前中國全科住培的社區(qū)師資帶教能力地域差異大，且?guī)熧Y培養(yǎng)方式也存在很大的地域差異性，亟待制定統(tǒng)一的遴選標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行統(tǒng)一的師資培訓(xùn)以縮小區(qū)域差異。在德國的師資遴選標(biāo)準(zhǔn)中，學(xué)歷并不屬于其一級(jí)評價(jià)指標(biāo)，原因在于德國醫(yī)學(xué)教育屬于精英化教育，只有成績最好的高中生才有資格學(xué)醫(yī)。鑒于我國醫(yī)學(xué)教育與德國的差異，且我國高學(xué)歷全科醫(yī)生社區(qū)服務(wù)意愿較低，應(yīng)將學(xué)歷納入遴選標(biāo)準(zhǔn)中，并使用獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制以吸引高學(xué)歷全科醫(yī)生投身社區(qū)全科醫(yī)療和教學(xué)服務(wù)中。我國全科住培社區(qū)師資遴選可參照德國標(biāo)準(zhǔn)中的計(jì)分制，使評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)清晰化，標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)需結(jié)合我國實(shí)際情況加以修改，標(biāo)準(zhǔn)制定應(yīng)當(dāng)簡潔有力，易于量化統(tǒng)計(jì)，適合推廣監(jiān)督。亞專長能力（心身醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)外科及小外科、婦科、兒科）在德國的全科醫(yī)生診所師資遴選標(biāo)準(zhǔn)中占有很大比重，我國制定遴選標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也應(yīng)對亞專長能力給予持續(xù)關(guān)注。

綜上，參照德國遴選標(biāo)準(zhǔn)，可將受教育經(jīng)歷（如本科+1分，研究生+2分，擁有亞專長培訓(xùn)經(jīng)歷+3分等）、醫(yī)療水平和醫(yī)療水平維持能力（如患者滿意度高+2分，獲得同行認(rèn)可+2分，積極參與繼續(xù)教育課程+2分等）、帶教能力（如以往帶教學(xué)員滿意度高+3分，以往學(xué)員出科成績好+1分，參加過省、部級(jí)師資培訓(xùn)+3分等）、科研意識(shí)（如主持參與社區(qū)臨床研究+1分等）這四點(diǎn)作為我國制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可供考慮的四大一級(jí)師資遴選標(biāo)準(zhǔn)，并且可根據(jù)分值情況決定資格復(fù)審的時(shí)間間隔。

3.2 全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育

繼續(xù)教育對于基層醫(yī)生尤為重要，其可有效保持并提高基層醫(yī)生整體的醫(yī)療質(zhì)量［31-32］。鑒于中國全科繼續(xù)教育發(fā)展的區(qū)域不均衡性，全科醫(yī)學(xué)所服務(wù)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量對人口健康水平起著關(guān)鍵性的作用，因此有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)對全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展給予更多關(guān)注。可參照德國模式，打破地域壁壘，盡快搭建全國統(tǒng)一跨省互通的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育線上平臺(tái)，提供不同深度的多樣化課程；打破學(xué)科壁壘，提供跨學(xué)科參與繼續(xù)教育課程的途徑，促進(jìn)全科醫(yī)生的多學(xué)科能力提升。目前我國個(gè)別全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育基地已經(jīng)考慮將亞專長培養(yǎng)課程納入全科繼續(xù)教育來深度提升全科醫(yī)生的多學(xué)科能力，但其具體開展在時(shí)間和內(nèi)容安排上依然欠缺合理性。若在學(xué)員住培期內(nèi)開展亞專長培養(yǎng)，時(shí)間略顯緊張，故有必要在住培結(jié)束后進(jìn)行“深耕”，如可參照德國繼續(xù)教育模式，將亞專長進(jìn)階課程分為多節(jié)，利用周末時(shí)間進(jìn)行線上/線下培訓(xùn)。課程內(nèi)容安排應(yīng)當(dāng)符合社區(qū)患者的實(shí)際需求，比如在相關(guān)研究中提到的內(nèi)科疾病、營養(yǎng)與康復(fù)、精神衛(wèi)生疾病、兒科疾?。?6］。除培訓(xùn)亞專長外，我國全科繼續(xù)教育還可納入小專長（專項(xiàng)醫(yī)療技能）培養(yǎng)。小專長涵蓋的知識(shí)技能范圍小于亞專長，故其培養(yǎng)較比亞專長的培養(yǎng)耗時(shí)更短，且可以幫助全科醫(yī)學(xué)在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)以外發(fā)揮功能醫(yī)學(xué)的作用。小專長培訓(xùn)內(nèi)容可參照德國繼續(xù)教育的課程內(nèi)容，如性醫(yī)學(xué)、旅游醫(yī)學(xué)、睡眠醫(yī)學(xué)、脫癮治療。國內(nèi)亦可將社區(qū)常見慢性疾病如糖尿病、高血壓、心功能不全等疾病的診治與長期管理作為小專長單項(xiàng)項(xiàng)目深度培訓(xùn)。

4 小結(jié)

我國全科畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育面臨諸多難題，德國的全科教育模式可為此提供一定解決思路，未來仍需更多實(shí)踐性研究來探索以及更多的資源來落實(shí)相關(guān)政策與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以完善我國的全科培養(yǎng)路徑。本文由于篇幅有限，暫未做更深入、更廣泛的比較借鑒探討，未涉及的內(nèi)容將在未來的研究中呈現(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)：金可負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、資料收集整理、文章撰寫、圖表繪制；任菁菁負(fù)責(zé)文章的審校、修改和質(zhì)量控制，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-07-13；修回日期：2023-07-28）

（本文編輯：程圣）