牛童童,冀壘兵

0 引言

近年來,由于玻璃體切割器械和技術(shù)的不斷完善,玻璃體切割聯(lián)合硅油注入術(shù)已經(jīng)能使許多復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離達(dá)到視網(wǎng)膜復(fù)位的狀態(tài),從而使患者獲得一定的視力[1-3]。臨床工作中發(fā)現(xiàn),部分視網(wǎng)膜脫離類型,如裂孔位于視網(wǎng)膜下方、視網(wǎng)膜多象限發(fā)生裂孔、視網(wǎng)膜脫離合并嚴(yán)重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)或視網(wǎng)膜合并脈絡(luò)膜脫離等復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離,即使通過玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充治療,仍有可能出現(xiàn)硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜再脫離的情況,從而導(dǎo)致臨床療效欠佳[4-5]。本研究采用改良的硅油取出聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)治療硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離,并取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2021-01/2023-02于我院住院治療的硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜再脫離患者14例14眼,均為視網(wǎng)膜部分脫離。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)玻璃體切割術(shù)后硅油填充狀態(tài);(2)玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后1 mo以上;(3)視網(wǎng)膜下無硅油;(4)屈光間質(zhì)不影響鞏膜扣帶手術(shù)觀察。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往行鞏膜扣帶手術(shù);(2)視網(wǎng)膜裂孔位于赤道后;(3)PVR C2級及以上;(4)屈光間質(zhì)混濁影響手術(shù)觀察。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施(No.20231114026),符合《赫爾辛基宣言》。所有患者均對手術(shù)方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前檢查患眼最佳矯正視力(best-corrected visual acuity, BCVA)、眼壓(intraocular pressure,IOP),裂隙燈顯微鏡檢查眼前段,配合檢眼鏡及三面鏡檢查眼底情況(如視網(wǎng)膜脫離范圍、是否存在視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜裂孔位置、是否波及黃斑區(qū)、是否存在視網(wǎng)膜增殖及增殖范圍、未脫離視網(wǎng)膜狀態(tài)等),詳細(xì)繪制眼底圖,行光學(xué)相干斷層掃描檢查判斷是否存在黃斑裂孔,行眼部B超檢查明確眼軸長度及視網(wǎng)膜脫離高度。

1.2.2手術(shù)方法納入患者均行改良硅油取出聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù),其中鞏膜扣帶術(shù)采用鞏膜外環(huán)扎并外加壓術(shù)。外加壓塊使用的是外加壓復(fù)合體,目前已申請專利(專利號ZL201820249786.4),制作過程:6 mm或9 mm硅膠和硅海綿剪開后用6/0可吸收線把兩者縫合在一起,形成加壓塊復(fù)合體(圖1A),有的加壓塊復(fù)合體為了避開渦靜脈還需要剪掉部分(圖1B),該想法來源于中國農(nóng)村的農(nóng)具(圖1C)。

圖1 外加壓復(fù)合體和自制的23 G抽吸器 A:6 mm或9 mm硅膠和硅海綿剪開后用6/0可吸收線縫合在一起形成的加壓塊復(fù)合體;B:修剪后的加壓塊復(fù)合體;C:中國農(nóng)村的農(nóng)具;D:自制的23 G抽吸器。

手術(shù)步驟:采用球后麻醉及靜脈輔助麻醉。(1)360°角膜緣后1 mm球結(jié)膜環(huán)形剪開,在顳下方距離角膜緣后3.5 mm行鞏膜穿刺口,放置灌注管,于術(shù)前檢查的視網(wǎng)膜裂孔對側(cè)角膜緣后3.5 mm行鞏膜穿刺口;(2)置入23 G套管,放置導(dǎo)光,全視網(wǎng)膜鏡下于視網(wǎng)膜裂孔處定位,亞甲藍(lán)標(biāo)記鞏膜定位點(diǎn);(3)環(huán)扎帶穿過4條直肌肌腹下,在各象限用5-0滌綸線寬松縫合固定于淺層鞏膜上,在原定位位置環(huán)形放置6 mm或9 mm外加壓復(fù)合體,在環(huán)扎帶一端套入硅膠“袖套”,再將環(huán)扎帶另一端套入袖套內(nèi),環(huán)扎帶暫時(shí)不收緊,在導(dǎo)光套管的對側(cè)穿刺進(jìn)入另外一個(gè)23 G套管;(4)硅油取出采用自制的23 G抽吸器[6],將一次性輸血器的針管取出,靠近乳頭端剪至2.5-3.0 mm,另一端連接已去除推注手柄的10 mL注射器,注射器另一端連接玻璃體切割器的負(fù)壓系統(tǒng)(圖1D),進(jìn)行硅油取出;(5)硅油取出干凈后,在硅膠“袖套”處收緊環(huán)扎帶,環(huán)扎帶有效周長依據(jù)眼軸軸長進(jìn)行計(jì)算;(6)放置全視網(wǎng)膜鏡,觀察是否存在周邊玻璃體增殖牽拉及新發(fā)或遺漏視網(wǎng)膜裂孔,若存在周邊玻璃體增殖牽拉則行玻璃體切除解除增殖牽拉,若發(fā)現(xiàn)新發(fā)或遺漏視網(wǎng)膜裂孔,則氣液交換后觀察此裂孔是否能被環(huán)扎嵴或加壓嵴封閉,若不能封閉,則在相應(yīng)的裂孔位置再放置一個(gè)加壓復(fù)合物,裂孔旁視網(wǎng)膜下液體吸出,激光光凝視網(wǎng)膜裂孔,拔出套管并縫合鞏膜穿刺口及球結(jié)膜切口,術(shù)畢。手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)后術(shù)眼使用妥布霉素地塞米松滴眼液(每天4次),阿托品眼用凝膠(每天1次)。術(shù)后1 d,1 wk,1、3、6 mo隨訪觀察,進(jìn)行相應(yīng)的眼部檢查。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪6 mo,觀察患眼BCVA、眼壓、視網(wǎng)膜復(fù)位、視網(wǎng)膜下積液情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1納入患者臨床資料本研究納入患者14例14眼,其中男10例10眼,女4例4眼,平均年齡38.22±5.12歲。原發(fā)疾病為脈絡(luò)膜脫離合并視網(wǎng)膜脫離8例8眼,眼球破裂傷合并視網(wǎng)膜脫離4例4眼,陳舊性視網(wǎng)膜脫離2例2眼;視網(wǎng)膜脫離位于下方12眼,鼻側(cè)2眼;術(shù)前發(fā)現(xiàn)明確裂孔11眼,未發(fā)現(xiàn)明確裂孔3眼。納入患者臨床資料見表1。

表1 納入患者臨床資料

2.2視網(wǎng)膜復(fù)位情況術(shù)后1 d,視網(wǎng)膜完全復(fù)位12眼(86%),1眼視網(wǎng)膜加壓嵴周圍區(qū)域間可見大量視網(wǎng)膜下積液,1眼視網(wǎng)膜仍處于脫離狀態(tài),但脫離高度較術(shù)前降低;術(shù)后1 mo,1眼視網(wǎng)膜下積液較前明顯吸收,1眼視網(wǎng)膜脫離高度及范圍未見明顯改善;術(shù)后3、6 mo,13眼視網(wǎng)膜完全復(fù)位(93%),1眼仍處于視網(wǎng)膜脫離狀態(tài)。

2.3視力和眼壓情況手術(shù)前后納入患者BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.05,P<0.001),術(shù)后1、6 mo BCVA均較術(shù)前改善,且術(shù)后6 mo BCVA較術(shù)后1 mo改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015、0.002、0.030)。術(shù)后1 d,納入患者中6眼眼壓升高,給予局部降眼壓滴眼液(噻嗎洛爾及布林佐胺滴眼液,每天2次),眼壓降至正常。手術(shù)前后納入患者眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.16,P=0.030),術(shù)后1 d眼壓與術(shù)前、術(shù)后1 wk,1、3、6 mo差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后其他時(shí)間眼壓與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 納入患者手術(shù)前后BCVA和眼壓情況比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后患者出現(xiàn)眼瞼腫脹、結(jié)膜出血等并發(fā)癥,術(shù)中冷凍患者更為明顯,術(shù)后1 wk均有所緩解,術(shù)中未見視網(wǎng)膜出血、嵌頓、醫(yī)源性裂孔、脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥,術(shù)后未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

雖然玻璃體切割技術(shù)的更新提高了視網(wǎng)膜脫離的解剖成功率,但依然有部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離,甚至出現(xiàn)硅油填充狀態(tài)下的視網(wǎng)膜脫離[4,7]。硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離屬于復(fù)雜類別的視網(wǎng)膜脫離,脫離范圍為部分,脫離部位多位于下方,復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的患者原發(fā)疾病較為復(fù)雜,多數(shù)為兒童視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離、眼外傷引起的視網(wǎng)膜脫離等[8]。硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜難以復(fù)位的原因有兩方面:(1)可能是初次手術(shù)視網(wǎng)膜牽引未充分解除;(2)可能與硅油性質(zhì)有關(guān),硅油比水輕,很難完全填滿玻璃體腔,因此很難對下方視網(wǎng)膜產(chǎn)生有效頂壓,所以裂孔可能會重新開放而導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離,同時(shí)由于重力的作用,下方玻璃體腔液體中積聚了大量的增殖細(xì)胞,裂孔開放后,增殖細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng),進(jìn)行遷移和增殖,形成PVR后牽拉視網(wǎng)膜,從而使硅油狀態(tài)下的下方視網(wǎng)膜再脫離。鞏膜扣帶術(shù)包括鞏膜外加壓術(shù)、環(huán)扎術(shù)和鞏膜縮短術(shù),其手術(shù)原理是在眼球壁上造成鞏膜的向內(nèi)壓陷,從而頂壓裂孔,緩解或消除玻璃體的牽拉,促使脫離的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層接觸,從而使視網(wǎng)膜復(fù)位[9]。既然鞏膜扣帶術(shù)能有效治療孔源性視網(wǎng)膜脫離,根據(jù)原理,對于硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離也行之有效。此時(shí)鞏膜扣帶術(shù)采用鞏膜外環(huán)扎聯(lián)合外加壓更合適。

硅油填充狀態(tài)下殘存周邊玻璃體或多或少都會產(chǎn)生PVR,這是因?yàn)榱鲃有缘墓栌蜁埓娴闹苓叢Ａw產(chǎn)生持續(xù)炎性刺激,大量細(xì)胞因子增殖遷移,進(jìn)而導(dǎo)致PVR,而環(huán)扎術(shù)恰好能緩解或消除殘存周邊增殖玻璃體的牽拉,縮小玻璃體腔,進(jìn)而促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位[9-10]。本研究納入患者均采用了鞏膜外環(huán)扎聯(lián)合外加壓術(shù)。術(shù)前3眼未查到裂孔,但未查到手術(shù)裂孔并不是手術(shù)禁忌,反而提示裂孔位于周邊,需在術(shù)中對于周邊視網(wǎng)膜仔細(xì)檢查。對于裂孔旁殘留玻璃體增殖牽拉嚴(yán)重者,則需要采用玻璃體切割方法,切除增殖嚴(yán)重的玻璃體,處理視網(wǎng)膜增殖膜,松解視網(wǎng)膜皺襞。

對于玻璃體切割術(shù)后復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者,Topcu等[11]對不同手術(shù)方法進(jìn)行了對比分析,其入組的患者中玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)組的患者術(shù)前BCVA低于玻璃體切割組,但末次隨訪時(shí),兩組患者BCVA并無差異性,同時(shí)玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)組的手術(shù)成功率(81.8%)也高于單純玻璃體切割組(59.4%),提示玻璃體切割術(shù)聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)有助于復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者視網(wǎng)膜解剖及功能復(fù)位,從而提高視力。Sharma等[12]對118眼硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離的患者進(jìn)行了回顧性研究,該研究通過多種手術(shù)方式對患者進(jìn)行治療,如玻璃體切割后重新注入硅油或玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù),遠(yuǎn)期的手術(shù)成功率為62.7%,分析認(rèn)為手術(shù)成功率較低可能是因82.2%的入組患者存在嚴(yán)重PVR,從而影響了手術(shù)成功率。王睿等[13]在行硅油取出聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)治療硅油填充術(shù)后下方視網(wǎng)膜脫離的研究中入組患者僅有2例視網(wǎng)膜未平伏,而Wei等[5]早期行鞏膜扣帶術(shù)治療硅油下視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)成功率為80.8%。這提示鞏膜扣帶術(shù)對硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離的治療有效。本研究中手術(shù)方法為改良硅油取出聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù),術(shù)后未注入新的硅油,研究認(rèn)為未注入硅油的原因之一在于對于病例的選擇,并不是所有的硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離患者都能適用此方法,對于那些硅油填充狀態(tài)下黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下大片增殖膜、視網(wǎng)膜大部分缺失、人工晶狀體偏位、周邊玻璃體嚴(yán)重增殖、角膜嚴(yán)重變性甚至大片狀白斑無法窺清視網(wǎng)膜的病例則不適用。本研究納入的患者裂孔均位于周邊,屈光介質(zhì)良好,PVR分級均為C2級以下,因此可在硅油取出聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)后不注入新的硅油。

本研究納入的14例患者中有13例術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位,復(fù)位率93%,對于本研究中復(fù)位率較高的原因分析如下:(1)硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離的患者硅油取出的時(shí)機(jī)非常重要,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為硅油填充術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位穩(wěn)定,應(yīng)盡快取出硅油,取出時(shí)間約在3-6 mo[1,14],Wei等[5]建議對于玻璃體切割術(shù)后硅油填充狀態(tài)下早期(≤1 mo)視網(wǎng)膜脫離的患者,行鞏膜扣帶手術(shù)可能是更好的選擇,因?yàn)槠洳l(fā)癥較少;而在玻璃體切割術(shù)后的后期(1-6 mo)發(fā)生硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離的患者,可能會建議再次行玻璃體切割術(shù)。但本研究認(rèn)為再次手術(shù)的時(shí)間1-2 mo為宜,早于1 mo,硅油填充的術(shù)眼炎癥還未完全消退,視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜水腫還未完全恢復(fù),若急于行二次手術(shù)可能會造成術(shù)后更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),如術(shù)眼瞳孔黏連、繼發(fā)性青光眼等,且短時(shí)間內(nèi)行兩次手術(shù)可能給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān);晚于2 mo,由于硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜長期未復(fù)位,炎癥因子從未復(fù)位的視網(wǎng)膜裂孔中溢出、播散等,可能會引起周邊玻璃體增殖牽拉導(dǎo)致新的視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜僵硬及短縮、形成視網(wǎng)膜前膜等并發(fā)癥。因此對于硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離的患者再次進(jìn)行干預(yù)的時(shí)機(jī)選擇非常重要。(2)硅油取出的方法進(jìn)行了改進(jìn),臨床上有許多硅油取出的方式,但本研究中硅油取出采用自制的23 G抽吸器,抽吸器的材料較為經(jīng)濟(jì)、方便,且此取油過程中硅油流出均勻,取油過程更平穩(wěn),眼壓波動小,同時(shí)三通道取油可最大程度對視網(wǎng)膜進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜異常情況[6]。此外,鞏膜外加壓的方法及加壓塊的制作各有不同,本研究中所采用的外加壓物均為外加壓復(fù)合體,這種外加壓復(fù)合體的優(yōu)點(diǎn)在于不需要加壓縫線造成的更大的力量就能產(chǎn)生較高的加壓嵴,而且產(chǎn)生的加壓嵴會更平整,更有利于裂孔封閉,同時(shí)這種方法可以減少對鞏膜的刺激,減輕術(shù)后反應(yīng),既往研究中這種外加壓復(fù)合體在陳舊性視網(wǎng)膜脫離、人工晶狀體眼的視網(wǎng)膜脫離患者中效果良好[15-16]。本研究中外加壓復(fù)合體的放置方法均為環(huán)形放置,因?yàn)榄h(huán)形放置更容易固定在環(huán)扎帶下且更容易縫合。

關(guān)于硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離的處理,部分研究者選擇分兩次手術(shù)治療,即先不取出硅油,行鞏膜扣帶術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù),待視網(wǎng)膜復(fù)位后再擇期行硅油取出術(shù),這種手術(shù)方式也可使視網(wǎng)膜復(fù)位。Solaiman等[17]對于硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離的患者行鞏膜扣帶術(shù)進(jìn)行治療,一組選擇鞏膜扣帶術(shù),一組使用玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù),同期硅油取出后注入新的硅油,結(jié)果提示兩組手術(shù)成功率相似(83.3%vs81.8%),遠(yuǎn)期的BCVA及視網(wǎng)膜復(fù)位率并無差異,其認(rèn)為鞏膜扣帶術(shù)與玻璃體切割術(shù)治療硅油填充狀態(tài)下的視網(wǎng)膜脫離具有相同的效果。袁琳慧等[18]選擇用鞏膜扣帶術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療硅油填充后的復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離,隨訪6 mo,視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)87%。雖然這種手術(shù)方式的成功率并不低,但是均還需再次行硅油取出術(shù)。本研究認(rèn)為在合適的情況下,一次性手術(shù)可能會效果更好,硅油填充狀態(tài)下行鞏膜扣帶術(shù)手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥均較多,原因如下:(1)硅油填充狀態(tài)下硅油引起的屈光改變導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔難以準(zhǔn)確觀察定位,特別是白內(nèi)障較為嚴(yán)重的患者,此時(shí)使用間接檢眼鏡眼外定位效果較差,使用導(dǎo)光纖維也有一定的局限性;(2)硅油填充狀態(tài)下鞏膜外冷凝視網(wǎng)膜的強(qiáng)度不好把握,其比沒有硅油填充眼的冷凝更難觀察視網(wǎng)膜冷凝強(qiáng)度的變化;(3)對于那些存在周邊玻璃體增殖牽拉的患者,單純鞏膜扣帶術(shù)往往難以達(dá)到視網(wǎng)膜復(fù)位的目的;(4)硅油填充狀態(tài)下鞏膜扣帶術(shù)更容易引起大的硅油滴通過懸韌帶斷裂間隙進(jìn)入前房,引起繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥,而且由于前房硅油的存在,這種繼發(fā)性青光眼單純用藥物難以控制,最后即使視網(wǎng)膜復(fù)位了,但也形成了視神經(jīng)萎縮、角膜變性等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí),兩次手術(shù)給患者帶來的身體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都要重。因此本研究選擇了一次性手術(shù)治療。當(dāng)然,這種聯(lián)合方式也會存在一些問題,由于術(shù)中冷凝,術(shù)后患者發(fā)生眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫的發(fā)生率較高,本次入組所有患者均有此種情況發(fā)生,但給予局部抗炎治療后,均有所緩解。

綜上所述,對于硅油填充狀態(tài)下視網(wǎng)膜脫離的患者,改良硅油取出聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)是一種良好的治療方法,不僅可以重新使視網(wǎng)膜復(fù)位,而且提高了患者視力,減少了手術(shù)次數(shù),值得在臨床上進(jìn)一步研究。當(dāng)然,由于本研究入組病例較少,隨訪時(shí)間較短,對于該手術(shù)方法的研究尚有一定的局限性,在將來的臨床研究中,會納入更多的病例,進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪。