陳雨薈 袁雪晶

《小兒藥證直訣》是北宋兒科大家錢乙弟子閆孝忠收集其恩師臨證經(jīng)驗(yàn)所著, 也是我國目前現(xiàn)存較早的中醫(yī)兒科專著。錢乙在這本著作中指出了“小兒臟腑柔弱, 易虛易實(shí), 易寒易熱”的生理病理特點(diǎn), 并確立了五臟辨證綱領(lǐng)。本著載方123 首, 其中不少良方被廣泛應(yīng)用于臨床而不僅僅限于兒科, 堪稱中醫(yī)兒科學(xué)奠基之作。

中藥青黛是由馬藍(lán)、蓼藍(lán)或菘藍(lán)的葉或莖葉經(jīng)加工制得的干燥顆粒物, 具有清熱解毒、涼血消斑、瀉火定驚的功效。其成分復(fù)雜, 具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等多重藥理作用［1］。2015 年版中國藥典［2］記載青黛的功能主治為：“清熱解毒, 涼血消斑, 瀉火定驚。用于溫毒發(fā)斑, 血熱吐衄, 胸痛咳血, 口瘡, 痄腮, 喉痹, 小兒驚癇?！蓖觖惖さ龋?］認(rèn)為, 青黛始記載于唐甄權(quán)《藥性論》：“解小兒疳熱、消瘦, 殺蟲?！北酒荚谔接懬圜煸凇缎核幾C直訣》中的應(yīng)用規(guī)律及組方思路, 以期為現(xiàn)今兒科臨床應(yīng)用提供參考。

1 青黛在《小兒藥證直訣》中的運(yùn)用概況

《小兒藥證直訣》下卷所載方劑中青黛共出現(xiàn)13 次(本次研究只包含下卷119 方, 三圣丸所含三首方劑：小青丸、小紅丸、小黃丸單獨(dú)列算, 附方不入),占比約10.9%, 屬于高頻用藥。13 首方劑中小青丸、軟金丹、五福化毒丹、大胡黃連丸、青金丹僅出現(xiàn)在下卷方劑匯總中, 脈證治法及醫(yī)案中均未提及, 麝香丸僅最后一例醫(yī)案簡單提及治療未效。為直觀體現(xiàn)《小兒藥證直訣》中青黛應(yīng)用情況, 將從具體方劑、主治、功效、劑量、特殊制法五方面匯總, 見表1。

表1 《小兒藥證直訣》青黛應(yīng)用總況表

2 青黛具體功用探析

2.1 清瀉肝火, 熄風(fēng)定驚 古代中醫(yī)兒科四大要證：“痧”、“痘”、“驚”、“疳”, 宋代之前, “驚”證被統(tǒng)稱為“驚癇”。小兒臟腑柔弱, 長而未成, 自古以來, 眾醫(yī)家學(xué)者對驚風(fēng)病因多有探討, 宋代之后, 驚風(fēng)被詳細(xì)分為：急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)、慢脾風(fēng)等候。史焱［4］認(rèn)為驚風(fēng)病因不外乎先天不足、后天養(yǎng)育失當(dāng)、外感邪氣、喂養(yǎng)不當(dāng)、暴然受驚等。青黛味咸寒, 入肝經(jīng)。劉妍琪等［5］通過數(shù)據(jù)挖掘錢乙治療驚風(fēng)用藥規(guī)律, 提示青黛是高頻使用藥物。

《小兒藥證直訣》篇中大青膏主治小兒熱盛生風(fēng),上卷脈證中多次提及“當(dāng)發(fā)散, 大青膏主之”, 此方可發(fā)散肝風(fēng)、傷風(fēng)及傷風(fēng)后諸證, 方中使用青黛配伍天麻相須相使, 增強(qiáng)此方平肝熄風(fēng)止痙的作用, 朱砂重鎮(zhèn)安神, 青黛又能合天竺黃、白附子滌蕩痰熱定驚, 蝎尾、烏梢蛇血肉之品搜風(fēng)解痙, 然方藥配比與上卷中多次提及發(fā)散之用相矛盾, 縱觀此方功用大抵為清肝瀉熱,熄風(fēng)定驚, 無一味發(fā)散性味藥物, 后人分析可能為傳抄謬誤所致。錢乙在卷中李司護(hù)之孫胎驚癇的病例中以大青膏及涂囟法而治, 三日而愈, 患兒搐頻, 非內(nèi)臟生風(fēng), 治以發(fā)散外風(fēng)為主, 故錢乙言：“搐頻者, 宜散風(fēng)冷,大青膏主之。”

涼驚丸中使用青黛、龍膽為君藥, 功在清熱平肝,防風(fēng)亦入肝經(jīng), 疏外風(fēng)又疏內(nèi)風(fēng), 助青黛熄風(fēng), 青黛清火熄風(fēng), 防其風(fēng)火相煽, 其勢燎原。鉤藤平抑肝陽, 輔助青黛平肝火, 黃連清熱解毒, 主瀉心火, 木為火之母,既病防變, 心肝火旺, 則內(nèi)風(fēng)不止, 三者共為臣藥, 襄助龍膽青黛, 以達(dá)涼肝定驚之效, 余牛黃、麝香、龍腦三味主開竅, 用量清減, 綜上此方性味偏于主治上部風(fēng)火鼎盛。故上卷脈證治法中午間發(fā)搐、夜間發(fā)搐, 均提及涼驚丸可用于治心, 瘡疹候條文中提出涼驚丸適用于斑疹后發(fā)癇熱驚, 中卷病案中涼驚丸被應(yīng)用于治療肝肺相勝的發(fā)搐, 青黛以其清肝火熄風(fēng)止驚的功效,不愧君藥之名。

麝香丸主治小兒慢驚、疳等病, 但用法中載小兒虛極, 慢驚不可用, 方藥解析中言其尤其適用于急驚痰熱, 說法自相矛盾, 詳析方藥, 其中青黛、蘆薈及龍膽均入肝經(jīng), 為清肝寒涼之品, 大瀉肝火, 熱則助風(fēng)而生,風(fēng)生則驚起, 故青黛又配伍蟬蛻、熊膽息風(fēng)止痙。胡黃連為苦寒燥濕之品, 清疳熱, 腦麝、牛黃清涼開竅,輕粉、木香、瓜蒂理脾祛疳消積, 此方多寒涼性烈之品,主治熱、痰、積三患, 作者偏向于此方主治傳抄錯(cuò)誤,麝香丸主治應(yīng)為急驚、疳等病。中卷曹宣德子病案中提及患兒面黃, 時(shí)發(fā)寒熱, 不欲飲食, 醫(yī)者誤判潮熱,用牛黃丸、麝香丸, 不效。麝香丸主治應(yīng)再斟酌, 不排除傳抄謬誤。

木香丸主治小兒疳瘦腹大, 功在消積化癖, 上卷中凡含木香丸的條文(虛羸、諸疳)皆有一句：“冷者,木香丸主之”。概因木香丸方味偏溫?zé)? 方中木香、檳榔、豆蔻主健脾理氣, 配合蝦蟆、續(xù)隨子消脹除疳, 麝香開竅, 加用一分青黛主清肝平熱之功, 主因按五行相克理論肝木克脾土, 病程中脾已虛, 再加考慮到小兒“脾常不足, 肝常有余”的特點(diǎn), 這里加用青黛以防肝乘脾虛, 生風(fēng)成驚, 青黛分量雖小但功用不可忽略。

在中醫(yī)外治法中, 錢乙提倡涂囟法和浴體法, 其與內(nèi)治法相較而言具有安全便捷的優(yōu)勢, 更適用于嬰幼兒, 這體現(xiàn)了錢乙用藥形勢靈活的特點(diǎn)。條文中多提及此兩方適用于新生兒及百日內(nèi)嬰兒, 主治胎熱、胎肥、胎怯及小兒百日內(nèi)受風(fēng)易發(fā)搐(病案中未提及),青黛在這兩方中均起到清肝定驚的作用。涂囟法使用青黛不僅能配合牛黃及薄荷共奏清熱之功, 更為重要的是發(fā)揮青黛清肝熄風(fēng)止驚之效, 標(biāo)本兼治, 平息嬰兒發(fā)搐的急癥, 再輔以麝香宣竅, 蝎尾、蜈蚣末等搜風(fēng)活絡(luò)之品祛風(fēng), 肝風(fēng)平則搐止, 使得風(fēng)火之邪從囟門而出。浴體法中青黛配伍天麻清肝涼驚, 風(fēng)火相生, 治風(fēng)不治熱, 則事倍功半, 輔以全蝎、麝香及烏梢蛇祛風(fēng)舒絡(luò), 朱砂、礬石礦品鎮(zhèn)驚清肝, 此方較涂囟法用藥更重,加入礦石重鎮(zhèn)之品, 加上此為全身浴體可用, 病情較重者更為適用。

2.2 清熱解毒, 療瘡生肌 青黛有清熱解毒, 療瘡生肌之功, 徐小蓉等［6］認(rèn)為古籍中青黛解熱之效從解疳熱逐漸發(fā)展至能解諸熱及熱煩, 青黛著重表現(xiàn)了它對肝經(jīng)熱證的療效。唐代陳藏器《本草拾遺》［7］：“(青黛)解毒。小兒丹熱, 和水服之。”孫希良等［8］經(jīng)研究隋朝至明清時(shí)期的相關(guān)醫(yī)藥典籍文獻(xiàn), 得出結(jié)論：青黛可治療的瘡瘍類疾病達(dá)34 種, 例如黃水瘡、面游風(fēng)、日曬瘡等。

《小兒藥證直訣》中集中體現(xiàn)青黛這一功效作用的主要是五?；镜ず痛蠛S連丸兩方, 五福化毒丹在卷上及卷中都未曾提及, 方中青黛搭配甜硝、玄參清熱解毒療瘡, 清除虛煩毒熱, 余生熟地黃、天冬、麥冬及玄參滋陰, 治虛煩毒熱之后津液耗傷之患, 炙甘草調(diào)和諸藥。此方主治亦包含口舌生瘡, 皰疹上攻等皮膚疾病, 通過分析其方藥構(gòu)成, 并無生肌之藥, 可得出青黛在此方中不僅起到清熱解毒之效, 亦能促進(jìn)皰疹余毒上攻及口舌生瘡造成的皮膚黏膜損傷愈合, 起到療瘡生肌的作用。

大胡黃連丸主治中除治療蟲病外也提及能夠治瘡癬, 方中青黛、胡黃連、黃連、苦楝子、白蕪荑、蘆薈主治功效中皆有針對瘡瘍癤癬類似功效, 六者配伍,既能清五心煩熱之虛熱邪毒, 又能治瘡癬, 加快創(chuàng)面愈合, 達(dá)到清熱解毒, 療瘡生肌之效, 青黛配伍蘆薈又能清肝除熱, 青黛在此又能防熱盛生風(fēng), 麝香通絡(luò)宣竅。毋亞男等［9］認(rèn)為青黛中的有效成分色胺酮能夠抑制多種致病菌及病毒, 臨床上被廣泛應(yīng)用于血熱性皮膚病的治療方案中。王玉紅［10］通過臨床工作得出經(jīng)驗(yàn), 青黛與紫草、地膚子、白鮮皮等配伍, 在兒童皮膚病方面頗具成效。

2.3 殺蟲止痢 《小兒藥證直訣》中大胡黃連丸和使君子丸中關(guān)于青黛的使用配伍強(qiáng)調(diào)了青黛具有殺蟲止痢的功效, 大胡黃連丸方中青黛、胡黃連、黃連、苦楝子、白蕪荑、蘆薈六味藥均有殺蟲之效, 六者配合使用, 則蟲病可除, 其中青黛、胡黃連、黃連這三味又具有止瀉痢的功用, 青黛與蘆薈配伍又能清熱解毒化肝。故而本方中青黛用量最重, 足有一兩半, 是取其殺蟲止瀉痢又能清熱之功。方中干蟾頭張山雷對其運(yùn)用仍有疑惑, 巴豆攻積, 此方清熱殺蟲消積, 主治言其常服不瀉痢方, 方中青黛多重功用, 舉足輕重。

使君子丸中青黛既能配伍使君子殺蟲, 又能配合柯子澀腸止瀉, 又能清肝防風(fēng)(若變疳不調(diào), 則去青黛,青黛咸寒, 小兒體質(zhì)虛弱慎用), 陳皮、厚樸調(diào)中健脾理中焦, 甘草調(diào)和諸味, 厚脾益胃。上卷脈證治法慢驚篇言使君子能補(bǔ)胃, 中卷三則病案中錢乙使用使君子丸、益黃散補(bǔ)脾, 使患兒能進(jìn)飲食。此方較大胡黃連丸,刪去胡黃連、苦楝子、黃連等苦寒殺蟲之品, 性味更加溫和, 偏補(bǔ)中焦, 青黛在其中承擔(dān)起殺蟲止痢之功,舉足輕重。王麗丹等［3］總結(jié)歷代本草專著后得出結(jié)論青黛有燥濕止痢(瀉痢、疳痢), 殺蟲(殺疳蟲、殺惡蟲、噎膈蟲食)的功效作用。清《得配本草》［11］載：青黛可止血痢?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用中, 甘麗華等［12］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究青黛治療潰瘍性結(jié)腸炎機(jī)制發(fā)現(xiàn)青黛活性成分與潰瘍性結(jié)腸炎蛋白靶點(diǎn)相對應(yīng), 不僅能減輕炎癥反應(yīng), 且能改善胃腸道功能。

2.4 清火化痰 青黛清火化痰之功在《小兒藥證直訣》中的四首方劑中有所體現(xiàn), 其一利驚丸主治小兒急驚風(fēng), 上卷急驚篇寫到“大聲大驚、陽盛陰虛而發(fā)搐, 利驚丸用之除其痰熱(中卷病案未提及)”。方中青黛與輕粉共為君藥, 青黛不僅能清肝熄風(fēng)止搐, 在此方中,它又與天竺黃配伍清熱化痰, 輕粉與牽牛末配伍瀉熱,攻逐水飲, 此方組成藥味雖少, 但用藥簡潔直中, 方中青黛標(biāo)本兼治, 頗具奇效。張思等［13］通過數(shù)據(jù)挖掘錢乙用藥特點(diǎn), 總結(jié)出青黛+牽牛子+輕粉這一核心組合, 其功在瀉下攻積, 清肝瀉火, 主治痰熱膈實(shí)等實(shí)證、熱證。

其二小青丸主攻下痰實(shí), 方中青黛、膩粉清化痰涎, 青黛又兼具熄風(fēng)之效, 最后佐以牽牛化乳癖消疳。

其三軟金丹組方思路與小青丸頗為相似, 方中青黛與輕粉配伍清肝鎮(zhèn)驚熄風(fēng), 青黛又能協(xié)助半夏、天竺黃清熱化痰, 最后輔以黑牽牛攻逐壅實(shí), 二方均為化痰攻積之方, 均能治療小兒急驚痰熱之癥, 不重復(fù)贅述。

其四青金丹篇中提及不多, 此方專為清熱滌痰所作, 主治熱痰食積證, 方中青黛合蘆薈、牙硝、硼砂清火化痰, 又合蝎梢入肝經(jīng)祛肝風(fēng), 又能搭配使君子、輕粉殺蟲消積, 熱痰食積見方則化, 青黛在此方中堪稱長袖善舞, 多重功用, 錢氏用藥靈活精巧由此體現(xiàn)。

古籍中也證實(shí)此點(diǎn), 丹溪心法［14］云：“痰積嗽,非青黛、栝樓不除?？饶嫠? 非蛤粉、青黛、栝樓、貝母不除……熱痰用青黛、黃連、黃芩?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明青黛有清肺止咳化痰之效, 陳琛等［15］認(rèn)為青黛長于化痰火, 對痰火凝滯, 痰黏難咳, 氣喘不止者, 尤有良效, 程燕教授臨床上使用青黛配伍方劑化痰取得良好療效。林健等［16］經(jīng)研究證實(shí)青黛中的有效成分靛玉紅可抑制耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的活性,本研究證實(shí)青黛具有抗菌消炎的作用, 可應(yīng)用于治療上呼吸道感染, 與其清火化痰的作用相呼應(yīng)。

3 現(xiàn)代兒科應(yīng)用青黛藥概況

舒郁平等［17］通過搜索2001～2021 年間的青黛研究論文, 得出以下青黛研究熱點(diǎn)病種：銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、口腔潰瘍、流行性腮腺炎、玫瑰糠疹、白血病等。而現(xiàn)代文獻(xiàn)及臨床兒科應(yīng)用青黛多集中于兒童皮膚疾病及炎癥反應(yīng)、上呼吸道感染方面, 其中現(xiàn)代文獻(xiàn)中提及最多的青黛應(yīng)用研究是青黛外敷聯(lián)合各類藥物或自制青黛散外用治療兒童流行性腮腺炎, 療效大多可觀。亦有學(xué)者利用青黛清肺止咳化痰、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的功效, 自制藥物防治小兒反復(fù)上呼吸道感染, 經(jīng)臨床驗(yàn)證此方不僅能有效縮短病程, 并能提高小兒免疫力, 減少上呼吸道感染復(fù)發(fā)幾率［18］。嬰幼兒皮膚黏膜稚嫩, 含有青黛研制的藥物外用被認(rèn)為在嬰兒特異性皮炎、尿布皮炎、濕疹、口腔炎等方面大有可為。鐘政起［19］使用田七青黛湯治療小兒急性腎小球腎炎與對照組相比取得良好療效, 現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)青黛對家兔腎小球腎炎病情存在抑制效果［20］, 因兩篇文獻(xiàn)均為上世紀(jì)末發(fā)表, 20 世紀(jì)以來, 相關(guān)研究文獻(xiàn)較少, 青黛在小兒腎小球腎炎治療方面的療效仍待更多研究。

4 小結(jié)與展望

縱觀全書, 錢乙在《小兒藥證直訣》中所建方劑多組方精妙, 用藥大膽, 劑型多變。青黛雖因其不溶于水的性質(zhì), 應(yīng)用方式多為丸膏劑, 水劑少見, 但錢乙對青黛效用把握非常, 青黛清肝火, 熄驚風(fēng), 殺蟲止痢,清火化痰, 清熱解毒, 療瘡生肌等功用在藥方中大多聯(lián)合使用, 以達(dá)到更全面的治療效果, 這更顯示了錢氏靈活變通, 用藥專精的特點(diǎn)?，F(xiàn)代兒科臨床應(yīng)用中, 青黛多被應(yīng)用于小兒流行性腮腺炎、皮膚病、呼吸道感染等方面, 現(xiàn)代小兒驚風(fēng)抽搐少用青黛, 多以降溫抗感染為主。而最新研究文獻(xiàn)集中于研究青黛在治療成人銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎方面的效果, 成果頗多, 僅以此篇文章分析《小兒藥證直訣》中青黛的應(yīng)用狀況, 希望能為當(dāng)今兒科青黛使用提供更多思路, 對青黛效用有更好的認(rèn)知。