張峰

處方是醫(yī)師在治療過程中為患者提供的治療藥物的單據(jù)。處方的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的診療服務以及患者服藥的有效性、安全性［1］。隨著醫(yī)藥事業(yè)的快速發(fā)展, 可供臨床選用的藥物也越來越多, 藥物的配伍也越來越復雜, 安全合理地使用藥物更受人們的重視。不合理的使用藥物不僅造成藥物的浪費, 增加患者的經(jīng)濟負擔, 降低藥物療效, 而且還會增加藥物的毒副作用, 甚至可危及患者的生命安全。為了保證患者的用藥安全, 處方必須由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師提供, 并由專門培訓合格的藥學人員審查調(diào)配, 核對。作為患者服藥憑證的處方應當堅持安全、合理、經(jīng)濟、適宜的原則。因此, 保證處方用藥合理性與科學性至關(guān)重要。為了保障患者用藥安全合理, 依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》, 應對處方進行點評。處方點評對合理用藥與個體化治療有著非常重要的作用,確實做到真正了解門診處方的質(zhì)量及用藥合理性情況,對醫(yī)師處方中存在的問題及時溝通與干預。有關(guān)學者表明, 處方點評是改善處方質(zhì)量和提高醫(yī)師業(yè)務素質(zhì)的主要途徑［2］?，F(xiàn)從門診處方用藥的藥品品種、抗菌藥物的占比、注射類處方的占比、國家基本藥品使用率、人均費用以及不合格處方的類型幾方面入手, 對2022 年1～12 月門診處方隨機抽樣點評, 對門診處方用藥進行分析評價作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院門診藥房2022 年1～12 月每月隨機抽取3 個工作日各50 張門診西藥處方, 共1800 張門診西藥處方進行分析評價, 對不合理情況進行整理匯總。

1.2 方法 為了保障醫(yī)療安全, 鼓勵科學合理使用藥物, 改善處方質(zhì)量, 有效加強處方管理, 依據(jù)《中國藥典臨床用藥須知》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《抗菌藥物使用指南( 二零二零年版)》、《藥品管理法》以及藥品說明書和其他藥學專業(yè)書籍、文獻等參考資料, 以手寫《處方點評工作表》的形式對處方合理性進行審查, 統(tǒng)計處方基本指標, 進行評價、分析。為保障研究結(jié)果的準確, 通過計算機列表統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 合格處方分析 合格處方1771 張(98.39%), 其中平均藥品品種數(shù)為2.00, 抗菌藥處方占比19.00%, 注射類處方占比5.61%, 平均國家基本藥物品種數(shù)占比33.76%, 人均費用117.15 元。見表1。

表1 1771 張合格處方情況

2.2 不合格處方分析 不合格處方29 張(1.61%), 其中包括不規(guī)范處方13 張, 占44.83% ；用藥不適宜處方12 張, 占41.38% ；超常處方4 張, 占13.79%。不合格處方的主要問題包括臨床診斷缺項或臨床診斷書寫不全面、超劑量未注明原因、規(guī)定要求做皮試未注明過敏測試及結(jié)果判定。見表2。

表2 29 張不合格處方分析(張, %)

3 討論

由表1 可見, 本院門診處方基本指標達標。2022 年本院門診處方合格率為98.39%, 門診處方合格率還是比較高的。①處方藥品品種數(shù)控制得比較穩(wěn)定, 符合WHO 關(guān)于發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)對門診藥物的合理使用要求(1.6～2.8 種)［3］。②門診抗菌藥物的使用率為19.00%, 基本符合衛(wèi)生健康委員會提出三級綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率低于20%的要求［4］。這與門診藥房主要以口服藥與外用藥為主有一定關(guān)系。抗菌藥物的不合理應用不但影響治療效果, 而且還會引起嚴重的不良反應并導致細菌產(chǎn)生耐藥性, 所以抗菌藥物的合理應用還需進一步的提高。③注射劑使用率近兩年一直呈下降趨勢, 平均為5.61%。堅持能口服不肌內(nèi)注射, 能肌內(nèi)注射不靜脈滴注的原則, 在實際診療中已真正體現(xiàn)出來。④基本藥物使用率偏低, 基本達到要求的下限, 要對全院醫(yī)師加強基本藥物應用的培訓與監(jiān)督。無正當理由不首選國家基本藥物, 如泌尿系統(tǒng)感染不使用基本藥物左氧氟沙星注射液而用非基本藥物莫西沙星注射液。建議醫(yī)院加強基本藥物應用的監(jiān)管力度, 必要時可以用獎懲制度, 在保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟、適宜的基礎上, 優(yōu)先選擇使用國家基本藥物, 堅決保障基本藥物的應用發(fā)揮出更好的社會價值［5-9］。⑤處方平均金額117.15 元, 這就要求本院門診醫(yī)生盡量多選擇基本藥物和集采藥物, 降低藥物費用, 減少患者的經(jīng)濟負擔。

本院處方質(zhì)量總體較好, 應該得益于創(chuàng)三級綜合醫(yī)院全員的努力學習。當時院內(nèi)制度特別嚴明, 對醫(yī)護人員高標準培訓, 要求過關(guān)極為嚴格。有針對性進行臨床醫(yī)師和藥師的技術(shù)培訓, 要求臨床醫(yī)師和藥師認真學習《處方管理規(guī)定》、《抗菌藥物指導原則》等,加強臨床醫(yī)師對藥物藥效學、藥動學、藥物相互作用及藥物配伍禁忌、藥物不良反應等方面知識學習；加強藥師開展用藥分析、處方點評、積極參與臨床定期查房［10-12］。落實提高一線醫(yī)生、護士、藥師等各類人才對醫(yī)藥專業(yè)知識的儲備與更新, 強化藥房與各臨床科室協(xié)同配合, 給醫(yī)生、護士、藥師的日常溝通協(xié)調(diào)創(chuàng)造了更好的機會, 有效提高了溝通協(xié)調(diào)的能力。經(jīng)過全體員工的積極配合, 一致努力, 三級醫(yī)院得以順利通過。之后本院嚴格的工作制度沒有變, 高質(zhì)量學習培訓不斷進行, 相互促進, 不斷提升業(yè)務水平成為職工的主流與常態(tài), 各科團結(jié)協(xié)作積極配合的精神繼續(xù)發(fā)揚傳承。門診藥房一旦發(fā)現(xiàn)不合格處方, 快速與醫(yī)師溝通, 修改完善, 并且記錄上報, 定期總結(jié)匯總, 杜絕同類問題在門診再次發(fā)生。在這樣不斷學習積極向上的氛圍中, 個人得以不斷進步, 醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展。

由表2 可以看出, 不合理處方存在的問題仍然是那幾類。雖然不多, 但也不斷出現(xiàn)。

3.1 不規(guī)范處方 主要分為以下幾種:①處方填寫的不全面或不規(guī)范, 包括嬰幼兒未寫明日齡/月齡的；臨床診斷缺項或臨床診斷書寫不全面的；未使用藥品規(guī)范名稱的；用法用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”的等。主要原因可能是臨床醫(yī)師對患者不能給出準確的判斷或是對開出的處方?jīng)]有再認真檢查, 這就要求醫(yī)師在開具完處方后先進行檢查無誤后再交給患者或家屬。②處方醫(yī)師開完處方后未簽字或加蓋印章的, 可能是由于當時患者多, 醫(yī)師內(nèi)心急燥而忘記, 因而要求醫(yī)師無論就醫(yī)環(huán)境多么復雜自己時刻要保持清晰的頭腦和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。③處方修改未簽字, 沒注明修改時間。醫(yī)師修改患者年齡、藥物劑量、用法用量等,未簽字沒注明修改時間者居多。這幾種問題都存在一定醫(yī)療安全隱患, 因此更要要求門診藥師認真仔細核對處方并及時與醫(yī)師交流處理此類問題。例如一患者因肩周炎醫(yī)生開具布洛芬緩釋膠囊, 用法為2 粒/次,3 次/d, 用法用量不當, 因布洛芬緩釋膠囊為緩釋制劑,正確用法為1 粒/次, 2 次/d。根據(jù)藥動學的原理, 藥物劑量增加, 并不能使藥物作用強度增加, 只能增加毒副作用。藥師在審核處方時發(fā)現(xiàn)并及時與醫(yī)生取得聯(lián)系, 當患者修改完處方再次拿藥時, 藥師又發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在處方修改處忘記簽字和注明修改時間, 只能再次聯(lián)系醫(yī)生。由此看來藥師審核處方及與醫(yī)生患者溝通的重要性。④超劑量用藥, 處方末注明原因的。有些慢性病、老年病、特殊情況的患者, 往往央求醫(yī)師一次開具最高用量的處方, 醫(yī)師往往忘記在該處方上注明理由。例如：患者男, 35 歲。診斷：體檢。處方用藥：蘭索拉唑腸溶片15 mg/片×2 盒, 2 片/次, 口服, 2 次/d；膠體果膠鉍0.15 g/袋×2 盒, 2 袋/次, 口服, 2 次/d；阿莫西林膠囊0.25g/?！? 盒, 4 粒/次, 口服, 2 次/d；奧硝唑膠囊0.25 g/粒×5 盒, 2 粒/次, 口服, 2 次/d。門診處方超過7 d 用量、慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量要注明理由。經(jīng)過詢問得知, 該患者因來本院體檢查出幽門螺桿菌感染, 醫(yī)師開具該處方。本處方雖然適用該患者, 但是臨床診斷是不合格的。醫(yī)師應添加臨床診斷并注明超劑量用藥的理由。

3.2 不適宜處方 不適宜處方主要存在以下情況:①診斷用藥與病情不適合。例如：患者, 男, 46 歲。臨床診斷：前列腺炎。醫(yī)生給其開具左氧氟沙星滴眼液2 支, 3 次/d。據(jù)藥師詢問了解原來患者是結(jié)膜炎。藥師與醫(yī)師溝通后, 醫(yī)生補上正確的臨床診斷并且簽字。②藥品遴選不恰當, 例如：患兒, 男, 8 周歲。診斷：過敏性鼻炎。該患兒處方上開具富馬酸盧帕他定片。此藥品說明書明確標明適用于成人及12 歲以上的青少年。患兒只有8 周歲, 選擇西替利嗪顆?；蛱菨{更適宜。通過與醫(yī)師及時溝通, 讓醫(yī)師了解此藥品注意事項和適宜人群, 醫(yī)師更換適宜藥物, 減少了1 例用藥隱患問題的發(fā)生。③用法、用量不適宜的。如青霉素鈉1 次/d 靜脈給藥。青霉素屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素, 為時間依賴型抗生素, 在體內(nèi)要發(fā)生抑菌和殺菌的作用, 就必須達到有效的血藥濃度并且維持一定的時間。然而這類藥物大多數(shù)的半衰期很短, 約為0.5～2.0 h, 其殺菌作用與維持血液濃度呈正比, 這樣才能夠取得良好的治療效果, 所以要3～4 個半衰期給藥1 次,每日用藥總量要依據(jù)患者感染的程度給予2～4 次給藥。原因許多患者怕麻煩尤其是兒童害怕扎針而造成青霉素的用法用量不適宜。④聯(lián)合用藥不恰當, 例如：a.阿莫西林膠囊與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合服用, 阿莫西林是繁殖期殺菌劑, 屬于半合成青霉素之一；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片屬于活菌制劑, 是一種腸道益生菌,主要治療由腸道功能紊亂導致的急、慢性腹瀉、便秘等［13,14］。因青霉素對雙歧桿菌中的活菌有抑制作用, 故阿莫西林膠囊與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合服用會減弱后者的療效, 不宜同時使用, 兩藥應該間隔至少2～3 h使用。b.硫酸氫氯吡格雷腸溶片與艾司奧美拉唑同時使用, 兩藥對同一代謝酶有競爭性作用, 硫酸氫氯吡格雷腸溶片為前體藥物, 經(jīng)過肝臟中的CYP2C19 酶代謝為活性代謝物, 艾司奧美拉唑?qū)YP2C19 酶有明顯的抑制作用, 兩藥聯(lián)用會降低硫酸氫氯吡格雷的療效, 產(chǎn)生不良后果。⑤重復給藥, 例如：患者, 男, 16 歲。臨床診斷：過敏性鼻炎, 開具地氯雷他定片8.8 mg/片×1 盒, 富馬酸盧帕他定片10 mg/片×1 盒。兩藥作用機理相同, 都是抑制H1受體, 聯(lián)合應用會加重不良反應, 屬于重復用藥。這類重復用藥皮膚科較多。經(jīng)過藥師多次干預, 效果良好。再有一類是缺鈣患者用藥,不知是患者要求還是醫(yī)師大意, 同時開具鈣爾奇D3片的同時連用五維葡鈣口服液也偶有發(fā)生。也是藥房特別關(guān)注的一類。⑥選用劑型不適宜, 婦科醫(yī)生常把口服片劑用于陰道給藥。制霉菌素片、甲硝唑片、紅霉素腸溶片常被陰道給藥治療陰道炎。陰道環(huán)境不同于胃腸道的環(huán)境, 口服片劑在陰道內(nèi)崩解緩慢, 生物利用度低, 達不到治療效果, 臨床醫(yī)生應根據(jù)陰道環(huán)境的特殊性, 選擇適宜的栓劑、泡騰片等劑型, 以取得最好的治療效果, 同時又防止細菌耐藥［15-18］。⑦規(guī)定要求做皮試, 末注明過敏測試及結(jié)果判定的。像青霉素、頭孢霉素、破傷風等需要做皮試的, 藥師在審核處方時更應嚴格把關(guān)。有時患者需要做皮試沒做就去藥房取藥的；或做青霉素皮試卻開成頭孢霉素的或做頭孢霉素開成青霉素的。這其中任何一種都有可能造成大的醫(yī)療事故, 因而要求醫(yī)師、藥師或護士注意力時刻集中,保持極強的責任心, 杜絕安全隱患。

3.3超常處方 超常處方通常有以下情形：①無用藥適應證, 例如： 患者, 男, 45 歲, 診斷：糖尿病, 開具抑酸藥雷貝拉唑腸溶膠囊40 mg/?！? 盒。該藥品主要應用于胃及十二指腸潰瘍、卓艾綜合征和反流性食管炎, 對糖尿病無效, 應判為超常處方。與醫(yī)師及時聯(lián)系交流后, 重新修改診斷, 開出與疾病相適應的藥品。②超說明書用藥, 例如：患兒, 男, 7 周歲, 臨床診斷：內(nèi)耳耵聹, 開具碳酸氫鈉注射液10 ml/支×3 支, 外用, 滴耳, 2 ml/次。碳酸氫鈉注射液臨床適用于代謝性酸中毒、堿化尿液、抗酸、還可應用于某些藥物中毒。外用滴耳說明書上無此用法, 但是它確實有軟化耳耵的效果, 屬于超說明書用藥。要求醫(yī)師能夠提供相關(guān)支持文獻并提前告知藥房藥師, 同時上報院內(nèi)備案［19,20］。二甲雙胍或司美格魯肽用于減肥；制霉菌素片外用涂抹, 都應當屬于超說明書用藥。

本院門診處方在處方基本指標上基本達到三級綜合醫(yī)院的要求, 但還存在許多細節(jié)方面的問題, 因而需要采取積極有效的措施進行干預, 提高門診處方合格率, 促進臨床合理用藥。處方點評是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)對藥品監(jiān)管的重要方法之一［5］。處方點評是一項長期而非常有意義的工作, 雖然缺乏及時性, 但是基于本院前置審核系統(tǒng)不夠完善的現(xiàn)狀, 及時通過對門診處方進行評價分析和問題匯總統(tǒng)計, 整理出處方中存在的問題并找到解決問題的有效辦法, 及時與醫(yī)師交流分析,對于促進門診合理用藥和規(guī)范門診處方具有重要意義,可更好地為臨床用藥提供短效監(jiān)督與長效參考［6］。門診藥師可以利用以下環(huán)節(jié), 開展對合理用藥的干預和持續(xù)改善:強化醫(yī)師相關(guān)法律法規(guī)及藥學相關(guān)知識的培訓、加強處方的前置審核、多渠道宣傳合理用藥知識,在必要時進行相應的行政干預；組織門診藥師定期開展處方點評, 學習藥學會處方審核課程, 進行處方審核嚴格化, 落實四查十對的審核制度, 提升全體藥師的處方審核能力；增加藥師與醫(yī)師溝通的渠道, 發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)解決, 使門診處方質(zhì)量真正提高, 確?；颊哂盟幇踩侠? 更好促進醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展。通過用藥干涉及用藥分析及時發(fā)現(xiàn)并糾正臨床潛在或已存在的不合理用藥, 真正做到適當?shù)乃幬镌谶m當?shù)臅r間, 選擇適當?shù)膭┝? 通過適當?shù)耐緩? 按照適當?shù)寞煶? 合理運用于患者, 達到安全、有效、經(jīng)濟、適當合理用藥的目的。