鄧海芳 溫振杰 劉建凌 明建青

營養(yǎng)支持治療屬于ICU 十分重要的治療方法, 患者在危重癥狀態(tài)下, 因其腸道缺血發(fā)生再灌注損傷, 黏膜上皮細胞營養(yǎng)狀態(tài)缺乏和消耗, 促使腸道黏膜功能和結(jié)構(gòu)受到損傷, 而腸道功能和結(jié)構(gòu)在臨床治療過程中具有重要意義［1,2］。腸內(nèi)營養(yǎng)可以充分性的保護腸道黏膜的完整性, 避免腸道細菌移位, 減少腸源性感染發(fā)生, 支持腸道免疫系統(tǒng)等。ICU 患者早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療, 可以降低肺炎發(fā)生率和死亡率［3,4］。危重癥患者常常有胃腸動力和功能的障礙, 主要表現(xiàn)為胃潴留。有資料顯示［5,6］, ICU 患者出現(xiàn)胃潴留發(fā)生率達到38%, 胃潴留的常見治療手段是予以胃腸動力藥。2022 年中國專家共識建議胃殘余量>250 ml 可予以促胃腸動力藥, 指南推薦胃復(fù)安、紅霉素為危重癥患者胃潴留的一線用藥［7,8］。但胃復(fù)安與QT 間期延長相關(guān)且可導(dǎo)致心律失常, 并偶有報道嚴重的椎體外系反應(yīng)、甚至誘發(fā)癲癇［9］。本研究對比單方四磨湯和胃復(fù)安片改善危重癥患者胃潴留的有效性及安全性, 現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年5 月～2023 年5 月本院ICU 收治的80 例危重癥合并胃潴留患者作為研究對象,依據(jù)隨機紙片法分為四磨湯組和胃復(fù)安組, 每組40 例。其中, 四磨湯組男21 例, 女19 例；年齡在52～84 歲,平均年齡(63.4±8.4)歲；原發(fā)性疾?。盒牧λソ?心衰)11 例, 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)7 例, 重癥肺炎4 例, 腦血管意外6 例, 外傷骨折5 例, 心臟術(shù)后2 例,泌尿系感染3 例, 急性心肌梗死2 例。胃復(fù)安組男23 例,女17 例；年齡在52～84 歲, 平均年齡(63.4±8.4)歲；原發(fā)性疾病：心衰13 例, 慢阻肺5 例, 重癥肺炎4 例,腦血管意外6 例, 外傷骨折6 例, 心臟術(shù)后1 例, 泌尿系感染2 例, 急性心肌梗死3 例。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡>18 歲, 有創(chuàng)機械通氣且可行腸內(nèi)營養(yǎng)患者；②存在胃潴留(胃潴留定義：腸內(nèi)營養(yǎng)患者每6 小時進行1 次胃殘余量監(jiān)測, 如胃殘余量>250 ml 則認為胃潴留)。

1.2.2 排除標準 ①入組前24 h 內(nèi)應(yīng)用影響胃腸動力藥物(如胃復(fù)安、莫沙必利片、西沙比利、紅霉素、抗膽堿能藥物)等；②已知對胃復(fù)安及四磨湯過敏患者；③以往6 周有腹部手術(shù)病史；④以往有食管、胃切除病史；⑤疑似或診斷腸梗阻及消化道穿孔患者；⑥重癥肌無力患者；⑦肝功能異常(膽紅素升高3 倍, 轉(zhuǎn)氨酶升高2 倍)；⑧治療未超過24 h 死亡或出院者。

1.3 方法

1.3.1 胃復(fù)安組 每隔6小時口服10 mg胃復(fù)安片(研磨成粉并加溫開水50 ml 胃管入)。

1.3.2 四磨湯組 四磨湯方劑：人參6 g, 檳榔9 g, 沉香6 g, 天臺烏藥6 g, 1 劑/d, 兌水煎至200 ml, 每隔6 小時給予50 ml(胃管入)。

兩組患者給藥后繼續(xù)予以腸內(nèi)營養(yǎng), 40 ml/h。每隔6 小時監(jiān)測胃殘余量。如患者胃殘余量≤250 ml, 即予以每次增加20 ml/h, 直到目標喂養(yǎng)量(60～100 ml/h),持續(xù)7 d 或患者轉(zhuǎn)出ICU、出院等。如患者給藥2 次后胃殘余量>250 ml, 則予以四磨湯+胃復(fù)安聯(lián)合治療,并繼續(xù)監(jiān)測胃殘余量, 如再次胃殘余量>250 ml, 則開放給予目前指南推薦的其他治療方案(如留置鼻腸管、紅霉素等)。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者的療效 效果判定標準［10］：顯效：每天鼻飼量≥目標喂養(yǎng)量［目標喂養(yǎng)量為25 kcal/(kg·d)］；有效：每天鼻飼量≥75%目標喂養(yǎng)量；無效：每天鼻飼量<75%目標喂養(yǎng)量, 胃腸道蠕動次數(shù)<2 次/min。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 比較兩組患者的入院APACHE-Ⅱ評分、入院SOFA 評分、ICU 住院時間、機械通氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥發(fā)生包括腹瀉、心律失常、椎體外系反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較 胃復(fù)安組患者的總有效率為80.00%, 與四磨湯組的87.50%比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者入院APACHE-Ⅱ評分、入院SOFA 評分、ICU 住院時間、機械通氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較 胃復(fù)安組患者的入院APACHE-Ⅱ評分、入院SOFA 評分、ICU 住院時間、機械通氣時間、并發(fā)癥 發(fā) 生 率 分 別 為(23.65±5.62) 分、(9.87±1.23) 分、(10.02±4.40)d、(70.68±6.72)h、22.50%, 與 四 磨 湯 組的(24.18±6.07) 分、(9.62±1.98) 分、(11.90±4.84)d、(72.37±6.53)h、15.00% 比 較, 差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者入院APACHE-Ⅱ評分、入院SOFA 評分、ICU 住院時間、機械通氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較［ ±s, n(%)］

表2 兩組患者入院APACHE-Ⅱ評分、入院SOFA 評分、ICU 住院時間、機械通氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較［ ±s, n(%)］

注：兩組比較, P>0.05

并發(fā)癥腹瀉 心律失常 椎體外系反應(yīng) 總計胃復(fù)安組 40 23.65±5.62 9.87±1.23 10.02±4.40 70.68±6.72 4(10.00) 3(7.50) 2(5.00) 9(22.50)四磨湯組 40 24.18±6.07 9.62±1.98 11.90±4.84 72.37±6.53 3(7.50) 2(5.00) 1(2.50) 6(15.00)t/χ2 0.405 0.678 1.818 1.141 0.738 P 0.686 0.500 0.073 0.257 0.390組別 例數(shù) 入院APACHE-Ⅱ評分(分)入院SOFA評分(分)ICU 住院時間(d)機械通氣時間(h)

3 討論

盡早且適量的腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重癥患者在控制感染及縮短ICU 住院時間方面有幫助, 但危重癥患者常合并腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。目前臨床上建議可行胃殘余量監(jiān)測。對于胃潴留指南推薦胃復(fù)安、紅霉素及幽門后喂養(yǎng)等處理方案。但胃復(fù)安與QT 間期延長相關(guān)且可導(dǎo)致心律失常, 并偶有報道嚴重的椎體外系反應(yīng)、甚至誘發(fā)癲癇。紅霉素則可能存在藥物間相互作用及多重耐藥菌感染等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療有悠久的歷史。2018 年中國專家共識建議：為了提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性, 建議考慮包括中藥內(nèi)服、灌腸、外敷及針灸穴位等治療［11］。四磨湯最早記于《濟生方》［12］, 書中記載：人參, 檳榔, 沉香, 天臺烏藥, 四味各濃磨水, 和作七分盞, 煎三五沸, 放溫服, 其主治七情所傷, 肝氣郁結(jié)癥, 如患者主要表現(xiàn)為胸膈煩悶, 上氣喘急, 心下痞滿,不思飲食。有研究證實四磨湯可增強小腸平滑肌緊張程度和位相性收縮功能, 以增強腸蠕動幅度和肌張力,國內(nèi)多項研究表明其對胰腺炎、腹部外科術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)有促進作用。

本研究選取ICU 收治的有創(chuàng)機械通氣合并胃潴留患者作為研究對象, 研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在目標熱量達成總有效率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 提示四磨湯與胃復(fù)安具有類似的臨床效果。四磨湯由人參、檳榔、沉香、天臺烏藥4 味藥物組成, 具有順氣降逆, 消積止痛的功效, 其中人參和沉香具有疏肝順氣、健脾消食的功效；天臺烏藥可止痛行氣, 散寒溫腎；檳榔可以消積導(dǎo)滯,破氣散結(jié)；沉香可以降氣溫中, 暖腎納氣；天臺烏藥中的烏藥總生物堿不僅可以抑制巨噬細胞釋放炎性因子, 同時還可以增強胃腸運動節(jié)律。檳榔屬于類M 受體激動劑, 可以促使胃腸道平滑肌張力增大, 胃腸道蠕動能力增強, 利于消化, 從而獲得和胃復(fù)安一樣較好的臨床療效。另外四磨湯還可以中和及稀釋食管中的反流物, 保持食管中pH 值處于穩(wěn)定狀態(tài), 從而修復(fù)受損的食管黏膜。兩組患者入院APACHE-Ⅱ評分、入院SOFA 評分、ICU 住院時間、機械通氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 提示有針對性的應(yīng)用四磨湯可以有效的縮短患者治療時間, 提高臨床治療效率, 并且在控制并發(fā)癥發(fā)生率方面也有比較理想的效果, 因而安全性和應(yīng)用胃復(fù)安治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥比例無明顯差異。

綜上所述, 四磨湯與胃復(fù)安在危重癥患者胃潴留中應(yīng)用, 具有較好的臨床效果, 其安全性和有效性好。