崔蓉 羅娟 劉陽成

作者單位：650032 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

消化道疾病具有發(fā)病率高、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn), 影響患者的生活質(zhì)量。常見類型為胃食管反流病、慢性(非)萎縮性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍等［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對(duì)癥治療作為指導(dǎo)原則, 如針對(duì)消化不良予以質(zhì)子泵抑制劑, 可以在短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀, 停藥后復(fù)發(fā), 未解決實(shí)質(zhì)問題［2］。中醫(yī)藥在治療消化系統(tǒng)疾病方面具有優(yōu)勢(shì), 可以較好的改善臨床癥狀, 且遠(yuǎn)期療效較為穩(wěn)定［3］。香砂平胃顆粒主要成份為蒼術(shù)、厚樸、陳皮、砂仁、香附、甘草, 具有健脾、溫中、燥濕的功效,用于飲食不節(jié), 食濕互滯, 胃脘脹痛, 消化不良。本研究擬采用Meta 分析方法, 系統(tǒng)評(píng)價(jià)香砂平胃顆粒治療消化道疾病的臨床療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究消化不良,慢性胃炎, 食管炎、十二指腸潰瘍等消化疾?。虎谥委煼桨笧橄闵捌轿割w粒聯(lián)合治療；③隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床對(duì)照研究；④指標(biāo)包含有效率, 臨床癥狀積分、不良反應(yīng)或Hp 根除率等。排除重復(fù)文獻(xiàn)、會(huì)議摘要、評(píng)論、信件、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析、動(dòng)物研究、無指標(biāo)數(shù)據(jù)報(bào)告。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Embase 數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫成立～2023 年6 月1 日。語言限制為中文和英文。關(guān)鍵詞為“香砂平胃顆?！?、“慢性胃炎”、“食管炎”、“消化不良”、“消化道疾病”、“健脾燥濕”、“Xiangsha calming stomach granules”、“Xiang sha ping wei ke li”、“Xiangsha Pingwei granules”、“chronic gastritis”、“esophagitis”。

1.3 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選, 如意見不一致, 則商討決定或由第三名研究員協(xié)助判斷。根據(jù)題目和摘要進(jìn)行初步篩選, 然后閱讀全文納入文獻(xiàn), 提取相關(guān)資料：第一作者, 發(fā)表時(shí)間, 樣本量, 納入患者年齡, 疾病類型, 治療方案(藥物名稱、療程、用量和給藥途徑)、研究指標(biāo)。采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 結(jié)局指標(biāo) ①總有效率, 治愈：癥狀基本消失,療效指數(shù)>90%, >2 個(gè)月不復(fù)發(fā)；顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)或改善≥2 級(jí), 或療效指數(shù)為71%～90%；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕或改善>1 級(jí), 或療效指數(shù)在30%～70%；無效：癥狀無好轉(zhuǎn), 療效指數(shù)<30%；總有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%［4］。②臨床癥狀包括餐后飽脹不適、早飽感、上腹部疼痛、上腹燒灼感等, 癥狀評(píng)分：0 分為無癥狀；1 分為輕度癥狀, 需提醒才能意識(shí)到癥狀存在；2 分為稍重癥狀, 患者可意識(shí)到癥狀,生活和工作未受影響；3 分為重癥狀, 癥狀明顯, 影響生活及工作［5］。③胃腸激素水平：胃動(dòng)素、胃泌素和血漿P 物質(zhì)。④不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.0 軟件進(jìn)行分析。二分類指標(biāo)合并效應(yīng)的估計(jì)選用指標(biāo)比值比(odds ratio, OR)和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。連續(xù)型指標(biāo)合并效應(yīng)的估計(jì)采用均數(shù)差(Mean Difference, MD)和95%CI。Q 檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)用于估計(jì)研究間的異質(zhì)性, 當(dāng)P>0.1, I2≤50%時(shí), 采用固定效應(yīng)模型；P<0.1, I2≥50%時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。漏斗圖用于評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究 經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)77 篇文獻(xiàn), 剔除重復(fù)文獻(xiàn)33 篇、Meta 分析11 篇, 閱讀題目和摘要根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)剔除不相關(guān)文獻(xiàn)7 篇, 排除會(huì)議論文3 篇和動(dòng)物研究2篇, 閱讀全文21篇, 最終納入14篇文獻(xiàn)(見圖1)。納入文獻(xiàn)的基本信息如表1 所示, 納入研究包含功能性消化不良10 篇［6-15］, 反流性食管炎2 篇［16,17］, 十二指腸潰瘍1 篇［18］, 胃炎伴消化不良1 篇［19］。14 篇文獻(xiàn)干預(yù)方式為香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥 vs 西藥［6-19］。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果如圖2,圖3 所示, 4 篇文獻(xiàn)［10,12,18,19］說明了隨機(jī)化的具體使用方法, 其他文獻(xiàn)提及了隨機(jī)化；納入文獻(xiàn)均未進(jìn)行盲法說明、數(shù)據(jù)完整無缺失、質(zhì)量較好、偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總結(jié)圖

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 11 篇文獻(xiàn)［6,7,9-17］報(bào)告了香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥 vs 西藥的總有效率, 固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示, 香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥治療消化道疾病的總有效率顯著高于西藥單獨(dú)治療, ［OR=5.85, 95%CI=(3.69,9.28), Z=7.52, P<0.001］, 各研究間無異質(zhì)性(I2=0.0%,P=0.55)。以疾病類型為亞組, 固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示, 香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥治療消化不良、反流性食管炎的總有效率均顯著高于西藥單獨(dú)治療［OR=6.18,95%CI=(3.74, 10.21), Z=7.12, P<0.001 ；OR=4.21,95%CI=(1.30, 13.61), Z=2.40, P<0.001］, 且各研究間無異質(zhì)性(I2=0.0%, P=0.88；I2=0.0%, P=0.79), 見圖4。同時(shí),研究間發(fā)表偏倚較小, 見圖5。

圖4 總有效率的Meta 分析森林圖

圖5 總有效率的漏斗圖

2.3.2 臨床癥狀積分 6 篇文獻(xiàn)［9,10,12-15］報(bào)告了香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥 vs 西藥在功能性消化不良臨床癥狀積分的改善。隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示, 香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥在餐后飽脹、早飽、上腹痛和上腹灼燒感癥狀積分的改善均顯著優(yōu)于西藥單獨(dú)治療［合并效應(yīng)結(jié) 果 分 別 為MD=-1.12, 95%CI=(-1.25,-1.00), Z=17.89,P<0.001；MD=-0.86, 95%CI=(-1.07,-0.65), Z=8.01,P<0.001；MD=-0.80, 95%CI=(-1.04,-0.56), Z=6.52,P<0.001；和MD=-0.99, 95%CI=(-1.58,-0.40), Z=3.31,P<0.001］, 各研究間存在異質(zhì)性(I2=81%, P<0.001；I2=96%, P<0.001；I2=98%, P<0.001；I2=99%, P<0.001)。見圖6。

圖6 臨床癥狀積分的Meta 分析森林圖

2.3.3 胃腸激素水平 7 篇文獻(xiàn)［8,10-15］報(bào)告了香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥 vs 西藥在功能性消化不良胃腸激素水平的改善。隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示, 香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥在胃動(dòng)素、胃泌素和血漿P 物質(zhì)水平的改善均優(yōu)于西藥單獨(dú)治療［合并效應(yīng)結(jié)果分別為MD=25.22,95%CI=(8.01, 42.43), Z=2.87, P=0.004, I2=96%,P<0.001；MD=25.68, 95%CI=(17.30, 34.07), Z=6.00,P<0.001, I2=91%, P<0.001；MD=4.86, 95%CI=(3.78, 5.94),Z=8.81, P<0.001, I2=0%, P=0.94］。見圖7。

圖7 胃腸激素水平的Meta 分析森林圖

2.3.4 不良反應(yīng) 7 篇文獻(xiàn)［6,8,10,12,14,15,19］報(bào)告了不良反應(yīng)(包括口干、頭暈、頭痛、嘔吐等), 各研究間無異質(zhì)性(I2=0.0%, P=0.69)。固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示, 香砂平胃顆粒治療消化道疾病的不良反應(yīng)發(fā)生率與西藥治療無明顯差異［OR=0.71, 95%CI=(0.43, 1.15), Z=1.41,P=0.16］。見圖8。

圖8 不良反應(yīng)的Meta 分析森林圖

2.4 香砂平胃顆粒在其他消化道疾病Hp 根除方面的應(yīng)用 在十二指腸潰瘍的治療中, 香砂平胃顆粒聯(lián)合泮托拉唑可提高Hp 根除率和總有效率, 效果顯著, 且不增加不良反應(yīng)［18］。在幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎伴消化不良的治療中, 香砂平胃顆粒聯(lián)合含鉍劑四聯(lián)療法的Hp 根除率達(dá)到85.8%, 可顯著降低Hp 誘導(dǎo)引起的血清胃蛋白酶原水平的增加, 顯著提高總有效率, 改善臨床癥狀, 安全性良好［19］。

3 討論

香砂平胃顆粒源自宋代《太平惠民和劑局方》的平胃散、快氣湯兩個(gè)經(jīng)典名方, 具有燥濕行氣、健脾和胃的作用, 用于濕滯脾胃所致的腹脹、腹痛、食積等癥。香砂平胃顆粒適用于脘腹脹滿、納差、大便粘滯不爽、舌苔白膩等濕證明顯的患者。本研究評(píng)價(jià)了香砂平胃顆粒治療消化道疾病的療效。Meta 分析結(jié)果顯示, 消化不良和反流性食管炎在香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥治療后的總有效率顯著高于西藥單獨(dú)治療。這一結(jié)果與先前研究一致, 香砂平胃顆粒治療消化不良的總有效率顯著高于西藥(多潘立酮片、馬來酸曲美布汀、莫沙比利)治療［20-23］。同時(shí), 香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥在餐后飽脹、早飽、上腹痛和上腹灼燒感癥狀積分的改善顯著優(yōu)于西藥單獨(dú)治療。

體內(nèi)胃腸激素主要有胃動(dòng)素、胃泌素和血漿P 物質(zhì)等。胃動(dòng)素和胃泌素是興奮型胃腸激素, 兩者均能促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)；血漿P 物質(zhì)作用于平滑肌, 使平滑肌迅速收縮, 從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。李晗等［24］研究發(fā)現(xiàn)香砂平胃顆?？赏ㄟ^提高小鼠的胃動(dòng)素、胃泌素和血漿P 物質(zhì)水平改善胃腸功能。本Meta 分析結(jié)果顯示,香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥在胃腸激素水平的改善顯著優(yōu)于西藥單獨(dú)治療。

Hp 導(dǎo)致胃黏膜炎癥, 誘導(dǎo)血清胃蛋白酶原分泌增加。目前脾胃濕熱型是Hp 感染率最高的類型, 臨床中應(yīng)及時(shí)選用清熱、化濕行氣之品［5］。董敏杰［18］研究表明香砂平胃顆?？筛纳莆竷?nèi)pH 值, 與泮托拉唑聯(lián)合使用能顯著提高Hp 根除率、減少不良反應(yīng), 療效確切,安全性較高。朱新影等［19］研究表明在幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎伴消化不良的治療中, 加入香砂平胃顆?？捎行宄鼿p, 并顯著降低Hp 誘導(dǎo)增加的胃蛋白酶原水平, 有效改善患者的臨床癥狀。

香砂平胃顆粒采用無蔗糖劑型可以防止糖“甘”的弊病, 相比一般沖劑因含糖量過多, 難免有助濕、滯氣之弊, 不甚適宜, 臨床應(yīng)用中更應(yīng)重視其安全性［15］。本研究納入文獻(xiàn)的香砂平胃顆粒的用法用量與藥物說明書基本符合。7 篇文獻(xiàn)［6,8,10,12,14,15,19］報(bào)告了不良反應(yīng)發(fā)生情況, 均提示差異不顯著(P>0.05)。本Meta 分析結(jié)果顯示香砂平胃顆粒治療消化道疾病的不良反應(yīng)發(fā)生率與西藥治療無明顯差異, 即香砂平胃顆粒治療并不會(huì)增加不良反應(yīng), 說明其安全性較好。

綜上所述, 本Meta 分析表明, 與西藥單獨(dú)治療相比, 香砂平胃顆粒聯(lián)合西藥顯著提高臨床總有效率, 明顯改善臨床癥狀積分以及胃腸激素水平。另外, 香砂平胃顆?？捎行宄鼿p, 提高治療效果, 且不增加不良反應(yīng)。