曹芬芬 江 久 向 琴 占麗紅 張一鳴 王 靜

肺癌胸腔積液主要是指伴有胸悶氣喘、呼吸困難、胸痛、咳嗽等危害患者生命、嚴重影響患者生活質(zhì)量的肺部惡性腫瘤向胸膜轉(zhuǎn)移所引起的積液。常用的治療方法主要有胸腔穿刺和胸膜固定術(shù),其中胸腔穿刺治療是臨床應(yīng)用最廣泛的方法,雖然胸腔穿刺技術(shù)已經(jīng)非常成熟且操作簡便,但在臨床操作中仍存在著胸膜反應(yīng)、氣胸、血胸、感染幾率增加等多種風(fēng)險的可能,反復(fù)多次的穿刺操作也會增加患者的痛苦經(jīng)歷。中醫(yī)認為,胸腔積液可歸為“痰飲、支飲、懸飲”等病證。肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道;脾為后天之本,主運化水濕,乃氣血生化之源;腎主水、蒸騰氣化。肺脾腎三臟虛損,陽氣不能運行,氣化功能不足,則體內(nèi)水液代謝失常,聚濕水液于胸中,這是形成水飲的要害所在。治療胸腔積液乃陰邪,當以溫藥除之,所以江久主任中醫(yī)師提出運用溫陽利水的辦法來治療該病。江主任是景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院肺病科科主任,從事呼吸科(肺病)病學(xué)臨床及研究工作30余年。本研究總結(jié)分享江主任的溫肺利水方結(jié)合生物免疫制劑治療肺癌胸腔積液的診療思路與方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2021年5月—2023年5月景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院肺病科就診的肺癌胸腔積液者80例,分為2組,每組40例。治療組男性22例,女性18例;年齡38～72歲,平均(63.90±8.03)歲;TNM分期均屬于Ⅳ期,此次發(fā)病病程2～10 d,平均(5.60±2.18)d。對照組男性21例,女性19例;年齡42～71歲,平均(63.43±6.95)歲;TNM分期均屬于Ⅳ期,此次發(fā)病病程2～9 d,平均(5.40±1.78)d。2組患者基本信息對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標準①受試者經(jīng)病理組織學(xué)、細胞學(xué)或基因檢測活檢后確診為肺癌者;②有呼吸困難、胸悶的臨床表現(xiàn),聽診呼吸音明顯減弱或消失,叩診時成濁音;③ 經(jīng)影像學(xué)檢查確認胸腔內(nèi)有積液,如DR、CT 掃描或胸水彩超定位;④ 患者及其家屬在要求內(nèi)科保守治療的同時,在近 3 個月內(nèi)未進行靶向、手術(shù)、介入、放療和全身化療,并在研究的知情同意書上簽字。

1.3 排除標準①卡氏評分在 60 分以下的患者;②懷孕或哺乳的女性患者;③預(yù)計生存期不超過 3 個月的患者;④胸腔積液由其他原因所致;⑤已有原發(fā)性疾病:如嚴重的心腦血管病、腎病、肝病、代謝性疾病、造血系統(tǒng)疾病,或有交流障礙或心理疾病者;⑥正在參加其他藥物試驗者;⑦如果在研究期間內(nèi),受試者的病情明顯惡化,或出現(xiàn)危險事件甚至死亡者。

1.4 方法所有研究對象均需先行胸腔穿刺置管術(shù),并留置胸腔穿刺引流管,將受試者胸腔積液引流干凈。對照組在受試者胸腔留置的引流管內(nèi)注入生理鹽水20 ml+生物免疫制劑白介素-2(長春生物制品研究所有限責(zé)任公司;國藥準字 S20063102)100 萬～400 萬U(計量依據(jù)實際患者體質(zhì)量定),再用肝素帽封管,并囑患者勤翻身更換體位,促進藥物的充分吸收。1周治療1次,1～2 次治療結(jié)束后進行彩超檢查,以評估治療效果,如積液消失,則停止治療,予評價為完全緩解。否則可再進行 1～2 次的重復(fù)治療,累計最多不超過 4 次,若受試者胸腔積液下降 50%以上,予評價為部分緩解。若受試者胸水不減不增,則停止治療,視為無效。

治療組在受試者胸腔留置引流管內(nèi)注入生理鹽水20 ml+生物免疫制劑白介素-2的同時配合口服溫肺利水方,方藥:生黃芪30 g,太子參30 g,生白術(shù)20 g,澤瀉20 g,茯苓15 g,豬苓15 g,桂枝10 g,桔梗10 g, 葫蘆巴30 g,大棗10 g,葶藶子(包煎)10 g,桑白皮10 g,陳皮9 g,炙甘草5 g。按常規(guī)煎煮方法煎服,去其湯汁,分早晚2次溫服,每日1劑。

試驗期間可根據(jù)受試者咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、疼痛等實際情況予以相應(yīng)處理,必要時可給予營養(yǎng)對癥支持治療。試驗期內(nèi)均未使用其他免疫提升劑及相關(guān)抗腫瘤藥物。

2組患者均7 d為1個療程,共4個療程。

1.5 觀察指標①胸腔積液變化情況:完全緩解:經(jīng)胸部 DR或胸水定位彩超檢查,積液完全消失,至少持續(xù) 4 周以上,未見胸腔積液; 部分緩解:積液總量減少>50%,并且維持4 星期以上;無效:積液總量減少≤50%或增加的積液但不超過25%?？傆行?(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床癥狀積分:將胸悶、氣喘、咳嗽、胸痛、乏力、納差分成4個等級,評分方式:0分無癥狀,1分輕度,2分中度,3分重度。③卡氏評分:治療前后卡氏評分差值升高10分以上者評為提高,減少10分以上者評為降低,增加或減少未超過10分者評為穩(wěn)定。臨床獲益率=(提高+穩(wěn)定)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 總有效率與對照組相比,治療組患者總有效率顯著提高,P<0.05。見表1。

表1 2組患者治療總有效率對比 (例,%)

2.2 臨床癥狀積分治療后,2組臨床癥狀積分明顯降低(P<0.05),且治療組臨床癥狀改善程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者癥狀積分對比 (分,

2.3 卡氏(Karnofsky)評分2組受試者卡氏評分對比,治療組受試者體力狀況改善的臨床獲益率優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者卡氏評分對比 (例,%)

3 討論

肺癌患者多見胸腔積液,臨床調(diào)查顯示,肺癌患者中 25%～35%會出現(xiàn)胸腔積液[1]。胸腔內(nèi)積存的大量胸腔積液可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的癥狀,這給患者的生活質(zhì)量和壽命帶來嚴重的影響。白介素-2(IL-2)是人體免疫應(yīng)答反應(yīng)的核心物質(zhì),是一種通過誘導(dǎo)增殖淋巴因子激活殺傷細胞、自然殺傷細胞和細胞毒性 T 細胞,提高其殺傷活性,清除患者體內(nèi)腫瘤細胞的淋巴因子[2],也是能達到免疫調(diào)節(jié)作用的機體分泌抗體和干擾素,從而起到控制腫瘤惡化的作用,消除人體胸膜腔積液。胸腔注射IL-2不良作用小,患者易以接受。鄒媚等[3]曾做過一項研究,對合并惡性胸腔積液的非小細胞肺癌(NSCLC)患者,采用香菇多糖和 IL-2 聯(lián)合治療,研究結(jié)果表明,這一治療手段效果顯著,可以有效降低腫瘤標志物的含量,并未觀察到不良反應(yīng)明顯增多的情況。陳慈歡等[4]對惡性胸(腹)腔積液,使用 IL-2和順鉑聯(lián)合五苓散加減,研究結(jié)果顯示,觀察組患者臨床治療總有效率和KPS 比對照組高。

溫肺利水方是筆者科室江久副主任中醫(yī)師多年臨床工作總結(jié)出來的經(jīng)驗方,本方以五苓散合葶藶大棗瀉肺湯為基礎(chǔ)方,加用益氣健脾、溫陽等藥物組成,以達到益氣溫陽、利水逐飲、宣肺平喘之功。惡性胸水患者多屬肺癌晚期,身體羸弱,切忌功伐太過,陰盛陽虛,當益火之源,以消陰翳,故方中以生黃芪、葫蘆巴為君藥,此乃關(guān)鍵,且用量大,以增加人體的氣血、陽氣的供給,溫煦諸臟,使陽氣穩(wěn)定、氣血充沛,陽固氣足,則陰液自消;茯苓、白術(shù)都有補益脾胃、運化水濕的作用共為臣藥,它們相互補充、共同作用,四藥相和,君臣相協(xié),溫陽健脾,益氣行水。再加入甘淡滲濕的澤瀉、豬苓,入腎與膀胱經(jīng),以調(diào)節(jié)水濕、利尿通淋,引水液從小便出。方中溫中有滲,瀉中有補,益氣溫陽與甘淡滲濕相得映益彰。佐以葶藶子瀉肺平喘、利水消腫,避免溫燥太過;桔梗、陳皮有助燥濕宣肺、止咳化痰、燥濕化痰、調(diào)理氣機;桂枝溫陽化飲;甘草調(diào)和諸藥。諸藥相協(xié),全方溫補與利水,相須相使,利而不峻,溫而不燥。

本研究思路得益于國醫(yī)大師洪廣祥教授強調(diào)的肺癌晚期治療以“以補助攻,留人治病”的啟發(fā),同時洪老提出的“治肺不遠溫”的學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)[5],把溫法理念運用到肺癌胸腔積液的治療中,水液痰飲者,陰邪也,“非溫不化”,故大量運用溫陽益氣的藥物,佐予利水滲濕之品,以達到溫腎益陽之功效,補氣健脾之功效,化濕利水之功效。研究表明,溫肺利水方聯(lián)合IL-2治療肺癌胸腔積液效療效確切,不僅可以有效的控制患者的胸腔積液、提升患者的體力,此法還能有效減輕患者臨床癥狀、改善患者的生活質(zhì)量,提供了有效治療肺癌胸腔積液的新方法。