朱 晶 秦丹梅 錢 蓉

吸煙與肺癌的關(guān)系已經(jīng)明確,煙草已經(jīng)明確為一級(jí)致癌物。中醫(yī)對(duì)煙草的認(rèn)識(shí)始見于明朝張介賓的《景岳全書·本草正目》,“此物自古未聞也,近自我明萬(wàn)歷時(shí)始出于閩廣之間”。該籍不僅記載了煙草的一些藥用功效,也明確提出了“性必有毒”的觀點(diǎn)。更是對(duì)煙草成癮性有預(yù)見性記載:“然煙氣易散,而人氣隨復(fù)……故人多喜服而未見其損者以此”。1602年,西方最早提到煙草可能有害健康,但其論點(diǎn)是從宗教和神學(xué)角度出發(fā),并非基于醫(yī)學(xué)觀察和研究。1798年布什·本杰明首次使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì),明確了正常人吸煙是有害的,且有成癮性[1]。中國(guó)對(duì)煙草的全面認(rèn)識(shí)較西方國(guó)家要領(lǐng)先一個(gè)多世紀(jì),可能緣于中醫(yī)對(duì)于使用自然植物的豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特見解,使得煙草在傳入中國(guó)伊始,便對(duì)其可能的危害和作用有了超越同時(shí)代深刻的理解。

筆者在臨床上觀察到原發(fā)腸癌患者,不僅易出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,且腸癌患者若發(fā)生二次原發(fā)癌癥,多為肺癌,也有原發(fā)肺癌患者,若出現(xiàn)二次原發(fā)腫瘤,多為原發(fā)性腸癌,且此類患者均有吸煙史。這種肺與腸先后在同一患者身上出現(xiàn)原發(fā)癌變現(xiàn)象,符合中醫(yī)經(jīng)典的“肺與大腸相表里”理論。本研究擬通過調(diào)取數(shù)據(jù)庫(kù),統(tǒng)計(jì)分析出煙草對(duì)人體各部位癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)別,并通過肺腸軸理論,進(jìn)一步理解“肺與大腸相表里”的精髓,為開啟新的治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源所有資料均來(lái)源自2017年 1月—2021年12月就診于湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院花園山院區(qū)的患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷明確。其中腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家衛(wèi)生部《新編常見惡性腫瘤整治規(guī)范》[2]。且腫瘤診斷統(tǒng)計(jì)只記原發(fā)腫瘤,轉(zhuǎn)移腫瘤不在本次統(tǒng)計(jì)中。②吸煙史明確。曾連續(xù)吸煙5年以上(含5年)算作有長(zhǎng)期吸煙史,吸煙5年以下者算作無(wú)長(zhǎng)期吸煙史。③一般信息完整,包括性別、年齡、既往史等。排除標(biāo)準(zhǔn):病歷資料不完整或不準(zhǔn)確者。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法按性別及有無(wú)長(zhǎng)期吸煙史進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Microsoft Excel對(duì)病例報(bào)告表進(jìn)行數(shù)字轉(zhuǎn)換并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。使用Matlab軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。并使用概率密度的函數(shù)模型評(píng)估吸煙以及非吸煙組各年齡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。統(tǒng)計(jì)效驗(yàn)使用P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

自2017年 1月—2021年12月,去除重復(fù)就診患者,共統(tǒng)計(jì)就診患者137591例,其中2477例為腫瘤患者,占全部來(lái)院就診人數(shù)的1.8%。 其中男性腫瘤患者有1498例,年齡23～94歲,占來(lái)院就診男性的2.1%。女性腫瘤患者有979例,年齡24～92歲,占來(lái)院就診女性的1.5%。男性相對(duì)發(fā)病率比女性高出28.6%. 男性腫瘤患者中570例有長(zhǎng)期吸煙史,而女性患者僅22例有長(zhǎng)期吸煙史。

對(duì)男性患者分別統(tǒng)計(jì)吸煙組和無(wú)吸煙史組的肺、胃、肝、腸、食管、膀胱、咽喉以及其他腫瘤人數(shù),腫瘤相對(duì)占比,以及發(fā)病率。肺、胃、肝、腸道、食管癌占比最高。與2020世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)的數(shù)值基本符合[3], 但胃和肝癌比例相對(duì)偏少。由于吸煙對(duì)于肺癌的發(fā)病率的影響,導(dǎo)致肺癌在吸煙癌癥患者中相對(duì)占比激增,而且其他腫瘤患者比例則由于肺癌的增加而下降。這并非表明吸煙會(huì)減少其他腫瘤的發(fā)病率。事實(shí)上,吸煙使癌癥的發(fā)病率均有提高,只是相對(duì)而言,對(duì)于肺癌提高更多。換句話說,表1中比例的變化更多反映的是發(fā)病的似然性(likelihood),而非發(fā)病的幾率(probability)。見表1。

表1 男性腫瘤患者統(tǒng)計(jì)

吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病增加高達(dá)377%,遠(yuǎn)超對(duì)其他任何腫瘤的影響。其次影響的是腸、咽喉、食管以及膀胱,吸煙對(duì)這些腫瘤的發(fā)病率可提高10%～100%,這些腫瘤中排名前3的分別為腸癌83.16%、食管癌50%、喉癌64.21%。而吸煙對(duì)于其他腫瘤的發(fā)病率可提高1%～10%,包括胃癌和肝癌。值得一提的是,吸煙對(duì)消化系統(tǒng)的咽喉、食管、腸道腫瘤,由上而下,影響呈遞增關(guān)系。但胃的腫瘤的發(fā)病率,卻并沒有較大增加。見圖1。

圖1 吸煙對(duì)各癌癥發(fā)病率的增加

男性人群中,吸煙對(duì)腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響較為集中在50～60歲。吸煙組男性患者的腸癌發(fā)病年齡趨勢(shì)明顯提前。而吸煙對(duì)其他癌癥的影響則較為均勻分布在50～80歲之間,且發(fā)病的年齡趨勢(shì)未見明顯變化。見圖2、圖3。

圖2 吸煙對(duì)各年齡腸癌發(fā)病率影響

圖3 吸煙對(duì)各年齡其他腫瘤(除肺,腸,胃,肝,食道,膀胱,咽喉)發(fā)病率的影響

由于女性在南方的吸煙率極低,導(dǎo)致有可信吸煙史的患者僅有22例。所以無(wú)法得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的吸煙組數(shù)據(jù)(P>0.05),表2僅統(tǒng)計(jì)了無(wú)吸煙史女性患者。和男性患者相比,女性肺癌和腸癌的發(fā)病率基本一致,但是胃癌和肝癌的發(fā)病率明顯低于非吸煙男性。

表2 女性癌癥患者統(tǒng)計(jì)

3 討論

本研究結(jié)果提示,煙草對(duì)及肺癌及腸癌發(fā)病率的影響,明顯高于對(duì)其他部位腫瘤。而臨床上常見肺系疾病易引發(fā)腸道疾病,腸道疾病易引發(fā)病肺系疾病,故而出現(xiàn)了肺腸軸理論,即局部器官的生理和病理變化會(huì)對(duì)遠(yuǎn)端組織器官產(chǎn)生影響,其中腸道與肺之間的相互影響尤為顯著,然而肺與腸之間并不存在解剖學(xué)上直接的聯(lián)系,意味著兩者可能存在某些非直接的交流途徑,這種現(xiàn)象被稱為肺腸軸。 肺腸組織來(lái)源一體,兩者上皮組織均來(lái)源于原始前腸,在宿主黏膜防御中具有關(guān)鍵作用[4,5]。這種組織胚胎上的共同起源為肺腸軸的相互聯(lián)系奠定了基礎(chǔ)。肺與大腸的免疫系統(tǒng)會(huì)互相影響,肺樹突狀細(xì)胞可以提高腸道歸巢整合素的水平,從而提高腸道T細(xì)胞數(shù)量,為腸道提供保護(hù)性免疫[6]。腸道微生物群也已被證實(shí)可影響肺部免疫系統(tǒng)[7]。且肺腸在生態(tài)變化上具有同步性[8]。有學(xué)者由此理論啟發(fā),總結(jié)出了治療肺系疾病及腸道疾病的新方法,提出了“肺腸合治法”[9],已經(jīng)用于新型冠狀病毒肺炎[10]、慢性阻塞性肺炎[11]、急性肺損傷的治療[12]。已經(jīng)有數(shù)個(gè)研究發(fā)現(xiàn)提高和保護(hù)腸道的中藥,有助于提高對(duì)流感病毒免疫[13,14]。

而中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為:“肺與大腸相表里”,出自《靈樞·本輸》:“肺合大腸,大腸者,傳道之府”。中醫(yī)認(rèn)為肺與腸關(guān)系密切,肺屬臟,屬陰,吸入清氣儲(chǔ)存于肺;大腸屬腑,屬陽(yáng),從腸道排出濁氣。一陰一陽(yáng)相互配合,即是互為表里。在生理上,表現(xiàn)為對(duì)機(jī)體的水液代謝過程中相互輔助。中醫(yī)認(rèn)為“肺主通調(diào)水道”,在人體的水液代謝中起著十分重要的作用,通過肺氣的宣發(fā)和肅降,使水液布散到周身,向外向上到皮毛,由汗孔排泄,向內(nèi)向下則是使無(wú)用的水液下歸于腎而輸于膀胱,排出體外。而“大腸主津液”,大腸主要將接收到的來(lái)自小腸的食物殘?jiān)械乃治?參與體內(nèi)水液的代謝。而肺氣的宣發(fā)肅將功能還可以促使大腸的正常傳導(dǎo)功能,助糞便順暢排出。在病理上表現(xiàn)為,當(dāng)肺受外在邪氣入侵,則肺氣運(yùn)行不暢,無(wú)法推動(dòng)水液的運(yùn)行及促進(jìn)大腸的正常傳導(dǎo)功能,導(dǎo)致輸布津液異常,排便異常;而當(dāng)大腸傳導(dǎo)功能異常時(shí),也會(huì)影響肺氣的肅將,導(dǎo)致喘氣、胸部脹滿不適的癥狀。中醫(yī)臨床治療中,對(duì)于肺系疾病引起的咳喘患者,常見通便療法的運(yùn)用[15-17],而對(duì)便秘或慢性腹瀉的患者,中藥常從肺論治[18,19 ]。故二者關(guān)系非常密切。此種密切的關(guān)系正與肺-腸軸理論相契合。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺-腸軸理論是可對(duì)應(yīng)傳統(tǒng)中醫(yī)的“肺與大腸相表里”理論,是對(duì)傳統(tǒng)理論的驗(yàn)證與解釋。從傳統(tǒng)中醫(yī)理論來(lái)看,因?yàn)榉闻c大腸相表里,故煙草對(duì)肺損傷導(dǎo)致肺癌后,會(huì)繼而導(dǎo)致腸道發(fā)生癌變,故在臨床上可見有長(zhǎng)期吸煙史的同一患者可先后出現(xiàn)原發(fā)肺癌及原發(fā)腸癌,或先后出現(xiàn)原發(fā)性腸癌及原發(fā)性肺癌。進(jìn)而也可以考慮對(duì)于肺癌、腸癌的治療,參考“肺與大腸相表里”的理論,并結(jié)合肺-腸軸理論,開發(fā)新的藥物和療法。

通過對(duì)男性吸煙和非吸煙人群對(duì)比,發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)消化系統(tǒng)中的咽喉、食管及腸道的腫瘤原發(fā)病均有影響,可顯著提高發(fā)病率,并且提高幅度由上至下依次遞增。雖然不及對(duì)肺癌的影響,但是吸煙對(duì)消化系統(tǒng)整體腫瘤發(fā)病率依然有明顯影響,其中又以腸癌最為明顯,與筆者在臨床觀察到的現(xiàn)象基本一致。另本次數(shù)據(jù)顯示,吸煙對(duì)食管癌、腸癌發(fā)病率影響在50%～80%,但是對(duì)胃部的影響則要少一個(gè)數(shù)量級(jí)。對(duì)這一現(xiàn)象有待進(jìn)一步的研究。

和肺癌相似,吸煙對(duì)腸癌發(fā)病的年齡也有顯著提早。特別是50～60歲,相對(duì)于不吸煙的人群,吸煙史腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高了2倍多。

這種煙草對(duì)肺、腸的癌變的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),可用中醫(yī)的“肺與腸相表里”的概念與現(xiàn)代肺-腸軸理論解釋。未來(lái),可考慮運(yùn)用“肺與腸相表里”理論及肺-腸軸理論協(xié)助癌癥治療的進(jìn)一步研究。