何堃 丁雄 李金政

肝膽外科常見的急重癥包括急性化膿性膽管炎、急性化膿性梗阻性膽管炎、肝脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血等，這些急重癥病情急驟、進(jìn)展迅速，需要醫(yī)生迅速作出有效處理，否則可能危及患者的生命安全并引發(fā)醫(yī)療糾紛。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科作為重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)（兒科方向）的理論課、見習(xí)及實(shí)習(xí)教學(xué)的重要基地，并承擔(dān)著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的任務(wù)，對(duì)于急重癥的理論和臨床教學(xué)尤為重視。然而，由于本科醫(yī)學(xué)生在肝膽外科的見習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)間有限，接觸急重癥患者的機(jī)會(huì)較少，且在實(shí)際接診中，由于患者病情嚴(yán)重，往往難以配合醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病史詢問和體格檢查，這在一定程度上限制了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和進(jìn)步。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）又稱為模擬病人（simulate patients）[1-2]，是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)確模擬病人實(shí)際臨床情況的人。SP最早由加拿大麥克馬斯特大學(xué)的霍華德·博若斯博士于1963年在心理學(xué)教學(xué)中引入，后于1989年在美國(guó)和加拿大的多所醫(yī)學(xué)院校中推廣[3]。1991年，美國(guó)麻省大學(xué)的波拉·史蒂曼教授來華，指導(dǎo)我國(guó)高校開展“臨床技能評(píng)估項(xiàng)目”，并計(jì)劃在診斷學(xué)教學(xué)中引入SP。自此，SP逐漸在我國(guó)臨床教學(xué)中得到應(yīng)用。多年的教學(xué)實(shí)踐證明，SP能有效幫助醫(yī)學(xué)生及規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員提升醫(yī)療技能，培養(yǎng)良好的職業(yè)品德，如尊重患者、人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通技巧等[4-6]。

鑒于SP在醫(yī)學(xué)教育中的重要作用，本研究將SP引入肝膽外科急危重癥的臨床教學(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行對(duì)比，旨在探討SP的引入是否能提升教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年4—5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生，納入標(biāo)準(zhǔn)：有醫(yī)學(xué)本科學(xué)位、規(guī)范化培訓(xùn)一年級(jí)的學(xué)員；排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)學(xué)?？?、研究生學(xué)位學(xué)員，規(guī)范化培訓(xùn)二年級(jí)及三年級(jí)的學(xué)員。納入學(xué)員共計(jì)40名，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組20名，2組學(xué)員學(xué)歷均為學(xué)士學(xué)位，年齡、性別組成、已輪轉(zhuǎn)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 研究組、對(duì)照組一般資料比較

1.2 方法

研究組SP的選擇與培訓(xùn)。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科在應(yīng)用SP教學(xué)的過程中，嚴(yán)格遵循倫理原則，在做任何醫(yī)療行為之前，應(yīng)當(dāng)獲得SP的知情及同意，尊重和保護(hù)SP的合法權(quán)益。應(yīng)當(dāng)保護(hù)SP的隱私，SP的姓名以編號(hào)取代，實(shí)名不得出現(xiàn)在教學(xué)檔案中。4名SP來自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院SP團(tuán)隊(duì)，符合我國(guó)SP的標(biāo)準(zhǔn)。SP腳本由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院SP團(tuán)隊(duì)編寫，提前安排SP在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科觀摩真實(shí)急性膽管炎患者的表現(xiàn)。

研究組首先由授課教師講授“急性膽管炎”的課程內(nèi)容，安排SP與學(xué)員進(jìn)行交流，SP向?qū)W員交待病史采集與體格檢查的注意事項(xiàng)，之后由SP扮演“急性膽管炎”患者，學(xué)員進(jìn)行病史采集及體格檢查，最后SP對(duì)學(xué)員在病史采集及體格檢查中存在的問題進(jìn)行反饋，教師進(jìn)行總結(jié)。

對(duì)照組首先授課教師講授“急性膽管炎”的課程內(nèi)容，講授病史采集與體格檢查的注意事項(xiàng)，之后選取1名學(xué)員作為體格檢查的模特，教師對(duì)其進(jìn)行?？企w格檢查，并向其他學(xué)員示范，講授步驟及注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病史采集及體格檢查

出科考核時(shí)，教師安排與初次培訓(xùn)時(shí)不同的SP，考核學(xué)員的病史采集及體格檢查水平，SP對(duì)學(xué)員的醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)萬學(xué)紅等主編、人民衛(wèi)生出版社出版的第九版《診斷學(xué)》的內(nèi)容評(píng)測(cè)學(xué)員的病史采集及體格檢查水平，滿分為100分。

1.3.2 醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷

考核學(xué)員醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷，滿分16分，見表2。

表2 SP對(duì)學(xué)員醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷表現(xiàn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3 學(xué)員對(duì)SP應(yīng)用效果的反饋

用調(diào)查問卷的形式，學(xué)員對(duì)SP教學(xué)模式進(jìn)行反饋學(xué)員出科考試后，利用微信小程序給研究組學(xué)生推送“關(guān)于SP應(yīng)用于臨床教學(xué)的調(diào)查問卷”，獲取學(xué)生對(duì)SP應(yīng)用的觀點(diǎn)與看法，以便于改進(jìn)SP教學(xué)方法。滿分16分，見表3。

表3 關(guān)于SP應(yīng)用于臨床教學(xué)的調(diào)查問卷

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病史采集、體格檢查評(píng)分比較

研究組病史采集及體格檢查評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表4。

表4 研究組、對(duì)照組病史采集及體格評(píng)分比較（分，）

表4 研究組、對(duì)照組病史采集及體格評(píng)分比較（分，）

2.2 2組醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷評(píng)分比較

研究組在醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷方面的得分[（13.15±0.32）分]高于對(duì)照組[（9.15±0.29）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.120，P＜0.001）。

2.3 學(xué)員對(duì)SP應(yīng)用效果的反饋

共發(fā)放20份調(diào)查問卷，回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示，研究組85%的學(xué)員喜歡將SP應(yīng)用于臨床教學(xué)，100%的學(xué)員認(rèn)為可以提高學(xué)習(xí)興趣。見表5。

表5 研究組20名關(guān)于SP應(yīng)用于臨床教學(xué)的調(diào)查問卷[名（%）]

3 討論

目前，SP已在胃腸外科、心內(nèi)科、乳甲外科等多個(gè)學(xué)科得到了廣泛應(yīng)用，其應(yīng)用效果也獲得了認(rèn)可[7-9]。高博等[7]將SP與乳房視診觸診模擬系統(tǒng)相結(jié)合，應(yīng)用于乳腺外科的見習(xí)教學(xué)，不僅有效保護(hù)了患者隱私，還提升了教學(xué)效果。在心內(nèi)科，實(shí)習(xí)生通過構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化病人庫(kù)和典型病例庫(kù)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行病史詢問及醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)，有效地解決了臨床實(shí)踐病例缺乏以及潛在的醫(yī)患矛盾等問題，從而大大提高了教學(xué)效率。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科在臨床教學(xué)初次嘗試應(yīng)用SP后，也積累了以下心得體會(huì)。

3.1 SP的應(yīng)用提高了學(xué)員病史采集能力及體格檢查的規(guī)范性

研究組病史采集及體格檢查的分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），分析可能原因如下：（1）研究組進(jìn)行病史采集及體格檢查之前，教師先安排SP與學(xué)員進(jìn)行交流互動(dòng)，而對(duì)照組則是由授課教師來完成這一環(huán)節(jié)。通過與SP的交流，學(xué)員能夠更深入地站在患者的角度與SP進(jìn)行溝通，這種創(chuàng)新的教學(xué)模式有利于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提升其主觀能動(dòng)性。（2）研究組學(xué)員進(jìn)行病史采集及體格檢查的對(duì)象是SP，每名學(xué)員都有機(jī)會(huì)與SP進(jìn)行“一對(duì)一”的病史詢問及體格檢查，學(xué)習(xí)過程呈現(xiàn)出高度的“主動(dòng)性”。相比之下，對(duì)照組中僅選取1名學(xué)員作為體格檢查的模特，教師向其他學(xué)員示范如何進(jìn)行體格檢查，但這一過程卻缺少了病史采集的步驟。因此，學(xué)員在對(duì)照組中實(shí)際操作的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，學(xué)習(xí)過程顯得相對(duì)“被動(dòng)”。（3）在對(duì)照組的體格檢查過程中，由于學(xué)員模特難以真實(shí)展現(xiàn)患者的體征，其效果往往不夠理想。然而，經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的SP能夠更真實(shí)地表現(xiàn)出這些體征，為學(xué)員提供了更貼近實(shí)際的臨床教學(xué)環(huán)境。此外，研究組的SP還能夠?qū)W(xué)員在病史采集及體格檢查中存在的問題進(jìn)行及時(shí)反饋，使學(xué)員能夠針對(duì)性地改進(jìn)自己的技能。相比之下，對(duì)照組中僅由授課教師進(jìn)行總結(jié)，許多學(xué)員因此錯(cuò)過了發(fā)現(xiàn)自己?jiǎn)栴}的機(jī)會(huì)。因此，讓學(xué)員更多地與SP接觸，無疑對(duì)于提高他們的臨床能力具有極大的幫助。

3.2 SP的應(yīng)用可以提高學(xué)員的醫(yī)患溝通能力及對(duì)人文關(guān)懷的重視度

肝膽外科急重癥患者的病情通常十分危重，有時(shí)患者及其家屬在醫(yī)患溝通上不夠配合，更傾向于由資深醫(yī)生進(jìn)行溝通。這導(dǎo)致年輕醫(yī)生難以直接處理危重患者，從而失去了寶貴的鍛煉和成長(zhǎng)機(jī)會(huì)。此外，部分患者不擅長(zhǎng)普通話，使用難懂的方言交流，且個(gè)人性格差異大，這些情況都可能對(duì)病史采集和體格檢查造成不小的困擾。然而，通過引入經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的SP，這些問題得到了有效解決。SP不僅能夠模擬急重癥患者的癥狀及體征，還能積極配合完成與醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)患溝通，這對(duì)于提升學(xué)員的隨機(jī)應(yīng)變能力和醫(yī)患溝通技巧具有舉足輕重的作用。

學(xué)員通過與SP的交流與互動(dòng)，可以更多地站在患者的角度思考問題，更加重視對(duì)患者及家屬的人文關(guān)懷及心理建設(shè)，例如在進(jìn)行病史采集前，學(xué)員先進(jìn)行自我介紹，征得患者及家屬信任，體格檢查時(shí)注意保護(hù)患者隱私，家屬希望向患者隱瞞病情時(shí)，學(xué)員積極予以配合，患者及家屬信心不足時(shí)，學(xué)員應(yīng)當(dāng)多予以精神上的鼓勵(lì)。經(jīng)過培訓(xùn)，學(xué)員增強(qiáng)了職業(yè)榮譽(yù)感，認(rèn)識(shí)到今后作為一名醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做到“大醫(yī)精誠(chéng)，醫(yī)者仁心”，不僅達(dá)到了“教書”的目的，更達(dá)到了“立德樹人”的目的。

3.3 SP應(yīng)用于臨床教學(xué)得到了學(xué)員的認(rèn)可

臨床教學(xué)引入SP能夠給學(xué)員身臨其境的感覺，能夠讓病史采集、醫(yī)患溝通與體格檢查更加趨近于真實(shí)場(chǎng)景[10-14]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科初次在臨床教學(xué)中引入了SP，研究組學(xué)員的病史采集、體格檢查均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），100%（20/20）的學(xué)員認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用可以提高學(xué)習(xí)興趣，95%（19/20）的學(xué)員認(rèn)為可以提高臨床思維能力，90%（18/20）的學(xué)員認(rèn)為可以提高醫(yī)患溝通技巧。表明初次嘗試獲得了成功，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科今后會(huì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，嘗試在更多疾病的臨床教學(xué)中引入SP。同時(shí)，下一步計(jì)劃將SP引入到理論課及見習(xí)課中，讓學(xué)員能夠在校內(nèi)與SP進(jìn)行交流，完成病史采集及體格檢查。

3.4 SP的局限性與本研究的不足

SP在臨床教學(xué)中有一定的局限性，第一，SP畢竟不是真實(shí)的患者，無法完全模擬真實(shí)患者的癥狀及體征；第二，臨床上有些患者可能同時(shí)患有多種疾病，SP一般只能模擬一種疾病，很難應(yīng)對(duì)不同的疾??；第三，部分危重癥患者需要進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊或膽管穿刺引流等手術(shù)操作，而無法對(duì)SP進(jìn)行任何有創(chuàng)操作。

該研究的不足與心得體會(huì)，第一，該研究納入的學(xué)員數(shù)量較少，今后還需擴(kuò)大樣本量，使數(shù)據(jù)更加詳實(shí)，更有說服力；第二，需要進(jìn)一步加強(qiáng)SP的招募及培訓(xùn)工作，擴(kuò)大SP的隊(duì)伍；第三：全科醫(yī)生對(duì)常見的疾病均有一定的了解，為了使SP能夠應(yīng)對(duì)不同的情況，全科醫(yī)生可以作為SP的備用人選；第四，在教學(xué)過程中，應(yīng)當(dāng)注意關(guān)注SP的心理狀態(tài)及情緒變化，給予其相應(yīng)的支持，若出現(xiàn)SP不愿意繼續(xù)配合教學(xué)或無法堅(jiān)持等情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行終止，更換SP。余淑儀等[15]提出，醫(yī)學(xué)院校及培訓(xùn)人員應(yīng)充分關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及應(yīng)用過程，并提供必要的工作與情感支持，確保他們得到應(yīng)有的尊重與鼓勵(lì)，從而獲得工作滿足感與成就感，進(jìn)一步激發(fā)他們積極參與醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)互動(dòng)的熱情。習(xí)近平總書記指出：“人民健康是社會(huì)文明進(jìn)步的基礎(chǔ)，是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，也是廣大人民群眾的共同追求?！盵16]黨的十八大以來，黨中央把維護(hù)人民健康擺在更加突出的位置，召開全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，確立新時(shí)代衛(wèi)生與健康工作方針，印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，發(fā)出建設(shè)健康中國(guó)的號(hào)召，明確了建設(shè)健康中國(guó)的大政方針和行動(dòng)綱領(lǐng)，人民健康狀況和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性可及性持續(xù)改善”[16]習(xí)近平總書記在二十大的報(bào)告中也提到：“人民健康是民族昌盛和國(guó)家強(qiáng)盛的重要標(biāo)志。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進(jìn)政策”[17]。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)生及規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床教學(xué)中引入SP，提高了學(xué)員的病史采集、體格檢查以及醫(yī)患溝通等能力，增強(qiáng)了他們的人文關(guān)懷意識(shí)，全面提高了綜合素質(zhì)。這一舉措有助于學(xué)員迅速成長(zhǎng)為合格的醫(yī)生，為更多患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，符合“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的宗旨。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科將進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并將SP廣泛引入到肝膽外科的理論與臨床教學(xué)中，以推動(dòng)教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)提升。