孫黎 錢健 王尚乾 唐敏 司呈帥

當(dāng)前，隨著臨床知識(shí)的快速增長(zhǎng)和人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求的提高，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能完全滿足新時(shí)代教學(xué)的需要，難以應(yīng)對(duì)臨床知識(shí)快速增長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量要求提高的挑戰(zhàn)。面對(duì)這些挑戰(zhàn)，教育界也在探索和倡導(dǎo)一些新的教學(xué)模式和方法，以提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和效果，比如“注意-相關(guān)性-自信心-滿足”動(dòng)機(jī)模式（attention，relevance，confidence，and satisfaction，ARCS）和以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式，其中PBL教學(xué)法教學(xué)方法，結(jié)合臨床課程的特點(diǎn)和內(nèi)容，以學(xué)生為中心，突出問題解決過程，提高學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力[1]。培養(yǎng)學(xué)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)的興趣，發(fā)展學(xué)生的自學(xué)能力，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力，培養(yǎng)他們?cè)O(shè)置問題、提出問題和解決問題的能力，從而提高醫(yī)學(xué)生綜合專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐的能力[2]。ARCS理論強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的動(dòng)機(jī)、教學(xué)設(shè)計(jì)和教材改進(jìn)是影響學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)興趣的最重要因素[3]。優(yōu)秀的教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)可以引起學(xué)生的注意力和興趣，讓學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的主題和內(nèi)容充滿信心，使其學(xué)習(xí)后獲得滿足感[4]。本文將基于ARCS理論的PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，旨在通過基于ARCS理論的PBL教學(xué)法改進(jìn)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式，提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2022年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)本科生作為研究對(duì)象。其中將2020年12月—2021年11月的入科學(xué)生作為對(duì)照組（25名），該組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方式；2021年12月—2022年12月的入科學(xué)生作為試驗(yàn)組（26名），該組采用基于ARCS理論的PBL教學(xué)法。試驗(yàn)組年齡18～23歲，平均（21.87±0.65）歲，試驗(yàn)組年齡18～23歲，平均（21.73±0.66）歲，對(duì)比試驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料，發(fā)現(xiàn)在年齡、性別、專業(yè)課平均成績(jī)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生基本情況

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，以導(dǎo)師為中心，每周集中授課1次。課程內(nèi)容包括2個(gè)基本要素：理論知識(shí)和操作。實(shí)習(xí)結(jié)束前一周，對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論知識(shí)和操作考核。理論知識(shí)包括基礎(chǔ)理論知識(shí)課程（14節(jié)課，每節(jié)課30～60 min）和操作教學(xué)（4節(jié)課，每節(jié)課1 h）。

試驗(yàn)組采用基于ARCS理論的PBL教學(xué)法，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，將臨床病例分組討論和模擬臨床情景融入教學(xué)過程，讓學(xué)生分析病例、尋找答案。主要包含20節(jié)課，每節(jié)30～60 min。（1）完善臨床教育資源：建立健全醫(yī)院、急診、臨床文獻(xiàn)檢索網(wǎng)絡(luò)。（2）制定教育計(jì)劃：完成試驗(yàn)組教師的培訓(xùn)內(nèi)容，在掌握相關(guān)基于ARCS理論的PBL教學(xué)理念和方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床急診教學(xué)課程的教學(xué)大綱、目的、要求、內(nèi)容，確定統(tǒng)一的教學(xué)方案。（3）制定培訓(xùn)計(jì)劃：在學(xué)生入學(xué)前訓(xùn)練對(duì)比組中，講解臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)大綱、目的、內(nèi)容、考核要求。強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)習(xí)期間，嚴(yán)格遵守臨床急救規(guī)章制度。分發(fā)PBL教學(xué)案例，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)，對(duì)案例進(jìn)行分析和討論，并準(zhǔn)備和記錄其演講。具體實(shí)現(xiàn)方法如下：自主學(xué)習(xí)——進(jìn)入課程后，學(xué)生可以通過閱讀課本、查閱文獻(xiàn)、咨詢老師等方式，結(jié)合案例中提出的相關(guān)問題，找到最佳論據(jù)和答案，并可以相互分享收集到的證據(jù)。組織討論——安排學(xué)生匯報(bào)小組學(xué)習(xí)結(jié)果；根據(jù)臨床實(shí)際病例提問；每個(gè)學(xué)生提出自己的看法，補(bǔ)充問題中涉及的場(chǎng)景，進(jìn)一步提問。實(shí)驗(yàn)過程中由教師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，確保討論方向針對(duì)教學(xué)目的，讓學(xué)生在討論過程中了解患者的臨床表現(xiàn)，學(xué)習(xí)護(hù)患溝通技巧等重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)，加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)。對(duì)急診科特殊護(hù)理操作的理解和掌握，提高解決問題的能力和臨床思維?？偨Y(jié)——討論結(jié)束后，師生共同總結(jié)臨床急診科的特點(diǎn)、常見病的概念、臨床診斷、注意事項(xiàng)等。同時(shí)，要求學(xué)生完成反思日記，梳理解題思路，促進(jìn)理論與實(shí)踐的結(jié)合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）在教學(xué)過程中，帶教老師對(duì)學(xué)生對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括對(duì)疾病基本概念、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則是否熟悉。熟悉的標(biāo)準(zhǔn)是能夠較完整的講述，反之則為不熟悉。（2）出科時(shí)2組學(xué)生均參加理論知識(shí)考核（0～100分）和操作技能考核（0～100分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組理論知識(shí)考核成績(jī)和技能操作考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組理論知識(shí)考核和技能操作考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組理論知識(shí)考核成績(jī)和技能操作考核成績(jī)比較（分，）

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組理論知識(shí)考核成績(jī)和技能操作考核成績(jī)比較（分，）

2.2 2組學(xué)生對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度的比較

試驗(yàn)組在對(duì)疾病基本概念、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則的掌握程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度的比較（名）

3 討論

本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中非常重要的一環(huán)。通過實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，學(xué)生能夠接觸真實(shí)的臨床實(shí)踐，將所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際中，提升臨床思維和實(shí)踐能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才。

本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)具有以下幾個(gè)重要作用：緊密結(jié)合臨床實(shí)踐——通過實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，將學(xué)生從課堂中轉(zhuǎn)移到實(shí)際的臨床實(shí)踐中，使其能夠親身參與和觀察醫(yī)療工作，了解并掌握臨床實(shí)踐中的技能和流程。培養(yǎng)臨床思維和實(shí)踐能力——在實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)中，學(xué)生將學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際工作中，培養(yǎng)和鍛煉他們的臨床思維和實(shí)踐能力。通過觀察診斷、制定治療方案、與患者交流等實(shí)踐活動(dòng)，學(xué)生能夠獲得更深入的臨床理解和技能。強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力——臨床實(shí)習(xí)通常需要學(xué)生參與到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，與醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合作。這有利于培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力，使他們能夠有效地與團(tuán)隊(duì)成員合作，共同解決臨床問題。培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)——臨床實(shí)習(xí)中，學(xué)生將與患者直接接觸，學(xué)會(huì)關(guān)心、尊重和理解患者，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才方面具有重要的作用。通過實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力，提升臨床思維和實(shí)踐能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。因此，本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位不可替代。為了使本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)達(dá)到更好的效果，需要尋找合適的教學(xué)模式，可以有效提高本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的效果，為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

ARCS模型建立在系統(tǒng)化、易于操作的激勵(lì)理論之上[5]。許多研究已經(jīng)驗(yàn)證了ARCS理論在全球教育中的適用性和有效性[6-7]。根據(jù)ARCS理論的研究，教學(xué)過程可以分為輸入和輸出2大方面。輸入方面包括個(gè)人因素和環(huán)境因素；其中輸出方面是學(xué)習(xí)者的努力、表現(xiàn)和學(xué)習(xí)成果。個(gè)人因素包括學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、學(xué)習(xí)興趣、個(gè)人學(xué)習(xí)能力、知識(shí)、技能等。環(huán)境因素包括學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的強(qiáng)化、教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)方法的管理等[8]。學(xué)生在關(guān)注學(xué)習(xí)時(shí)，會(huì)受到興趣內(nèi)容、學(xué)習(xí)情緒、環(huán)境氛圍等因素的影響[9]。PBL是一種以學(xué)生為中心、以小組為單位、以教師為主體的學(xué)習(xí)方式，這種方式是在復(fù)雜的、實(shí)質(zhì)性的問題情境中，以小組討論的形式，讓學(xué)生通過自主研究、合作解決問題，學(xué)習(xí)并獲得問題背后的科學(xué)知識(shí)[10]。這種教學(xué)方式最大的特點(diǎn)就是將傳統(tǒng)教學(xué)方式的被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。根據(jù)目前的研究，在這種教學(xué)方法中，首先對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，然后設(shè)置問題。在教師的指導(dǎo)下，每組學(xué)生進(jìn)行討論分析，尋找問題的答案[11]。在教學(xué)過程中，首先，學(xué)生通過自主尋找答案，更加深入地學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)；其次，通過多輪小組討論和總結(jié)，鍛煉了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，最后，學(xué)生結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行處理，質(zhì)疑能力也可以得到極大提升[12-13]。PBL教學(xué)法是一種以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法，其目的是培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維、解決問題的能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。ARCS理論是一種教學(xué)設(shè)計(jì)模型，旨在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)效果?；贏RCS理論的PBL教學(xué)法可以有效地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)效果。ARCS理論包括4個(gè)方面的要素：注意、相關(guān)性、信心和滿意度。在PBL教學(xué)法中，可以通過以下方式來應(yīng)用ARCS理論：注意——引起學(xué)生的興趣和注意力，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。在PBL教學(xué)中，可以通過設(shè)計(jì)具有挑戰(zhàn)性和吸引力的問題來引起學(xué)生的興趣和注意力，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。同時(shí)，可以引入多媒體教學(xué)資源、游戲化教學(xué)等方式來吸引學(xué)生的注意力。相關(guān)性——讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)的重要性和實(shí)用性，提高他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。在PBL教學(xué)中，可以通過設(shè)計(jì)與學(xué)生實(shí)際生活和職業(yè)發(fā)展相關(guān)的問題來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。同時(shí)，可以引入案例教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)等方式，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)的重要性和實(shí)用性。信心——提高學(xué)生的自信心和學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)[14-15]。在PBL教學(xué)中，可以通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)和支持，幫助他們克服學(xué)習(xí)難點(diǎn)和困難，提高他們的自信心和學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。滿意度——提高學(xué)生的學(xué)習(xí)滿意度，增強(qiáng)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。在PBL教學(xué)中，可以通過及時(shí)給予學(xué)生反饋和鼓勵(lì)，讓他們感受到學(xué)習(xí)的成就和進(jìn)步，提高他們的學(xué)習(xí)滿意度，增強(qiáng)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)[16-17]。基于ARCS理論的PBL教學(xué)法可以有效地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)他們的批判性思維、解決問題的能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。

本文基于ARCS理論的PBL教學(xué)法構(gòu)建臨床實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃并進(jìn)行試驗(yàn)應(yīng)用。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，本文構(gòu)建的臨床基于ARCS理論的PBL教學(xué)方法在提高學(xué)生臨床能力方面的表現(xiàn)更為突出，能夠更有效地提高學(xué)生的理論技術(shù)操作水平、自主學(xué)習(xí)能力和溝通能力。更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣、積極性和充分利用現(xiàn)有學(xué)習(xí)資源的能力，從而提高醫(yī)學(xué)生的綜合臨床專業(yè)素質(zhì)[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在理論考核和操作考核成績(jī)方面優(yōu)于對(duì)照組。試驗(yàn)組在疾病基本概念、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則的掌握程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在操作技能學(xué)習(xí)中，基于ARCS理論的PBL教學(xué)法使醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和意義更加明確。各項(xiàng)技能操作的重要作用在實(shí)施過程中得到驗(yàn)證，提高了操作技能實(shí)踐的主動(dòng)性[20]。本文以基于ARCS理論的PBL教學(xué)法為基礎(chǔ)，構(gòu)建了本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，并進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)應(yīng)用。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，本文構(gòu)建的基于ARCS理論的PBL教學(xué)法在提高學(xué)生臨床應(yīng)急能力方面更為突出，能更有效地提高學(xué)生的理論技術(shù)操作水平、自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力和溝通判斷能力。思維能力在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中具有優(yōu)勢(shì)，更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣、積極性和充分利用現(xiàn)有學(xué)習(xí)資源的能力，從而提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)[21]。在操作技能學(xué)習(xí)中，基于ARCS理論的PBL教學(xué)法使醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和意義更加明確。在實(shí)施過程中驗(yàn)證了各種技能操作的重要作用，提高了操作技能練習(xí)的主動(dòng)性。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，基于ARCS理論的PBL教學(xué)法下醫(yī)學(xué)生豐富理論知識(shí)和提高臨床操作技能，在對(duì)疾病基本概念、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則的掌握程度也相對(duì)提高。但是，本研究還存在一些不足，傳統(tǒng)的教學(xué)模式在我國(guó)的教育中根深蒂固，少數(shù)師生對(duì)基于ARCS理論的PBL教學(xué)法難以適應(yīng)，且存在一定程度的排斥態(tài)度，本文沒有對(duì)影響實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果的因素進(jìn)行多因素分析，需要進(jìn)一步研究。