李瑩 魏巍 武靜茹 孫慶治 朱紫薇 曲馨 王福鑫 盛寶英

在大學臨床本科實習階段，學生初次接觸臨床實踐教學，很難適應臨床實習階段的學習[1]。為了激發(fā)學生的學習熱情并提升他們的學習成績，眾多學者致力于教學模式的改革。在臨床醫(yī)學教學中，常用的方法有以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）和以臨床案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）等[2]。然而，單一的教學模式往往難以滿足不同階段學生的學習需求。例如，大學實習教學常傾向于采用CBL教學法，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓則更多采用PBL教學法。但這種單一的教學模式可能顯得過于僵化，導致學生難以真正融入醫(yī)生的角色[3-4]。因此，本研究團隊提出將多種教學模式相結合，并根據(jù)學生所處的不同學習階段，引入情景體驗式教學。這種教學模式以實際情景為場景，鼓勵學生自主進行探究學習，從而提升他們分析問題和解決問題的能力。通過這種方式，學生能夠更深入地參與到醫(yī)生的角色中，以醫(yī)生的思考方式去處理患者問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年9月—2021年1月，選擇佳木斯大學2016級臨床本科實習生共80名。納入標準：文化程度為本科；為本院2016級臨床本科實習生；排除標準：非本專業(yè)人員；缺乏上進心或存在認知偏差的人員；文化程度低于本科人員。選取所用教材、課程進度、教師授課均一致的2016級臨床本科實習生進行一次理論考核，滿分100分，以≥85分的學生為標準，在達到標準的學生中隨機抽取80名學生分成A組40名學生、B組40名學生。A組男18名，女22名；年齡23～25歲，平均（24±1.33）歲；考核成績（90.45±1.78）分，A組接受情景體驗多媒體+PBL、CBL教學模式。B組中男生17名，女生23名；年齡23～25歲，平均（24±1.61）歲；考核成績（89.84±1.83）分，接受傳統(tǒng)實習教學模式。2組男女比例、成績差別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組

采用情景體驗多媒體、PBL和CBL的教學模式。在培訓開始前，帶教老師進行了宣教工作，確保學生在國家臨床實習教學大綱要求的基礎上，能夠深入理解并應用所學知識。帶教老師以病例為基礎，通過提出臨床問題并展開討論，幫助學生更好地理解和消化知識點。

為了讓學生更加深入地理解，帶教老師融入了情景體驗多媒體，擴展了對提出的問題的探討。教師提前準備了相關患者的資料及問題，在課堂上先介紹患者的基本情況，并提出需要討論的問題。隨后，通過多媒體展示，對理論知識點進行總結。

接著，帶教老師帶領學生進入病房，實地查看患者情況。隨機選取5名學生進行病史詢問和查體，然后共同閱讀輔助檢查資料。之后，學生返回示教室，針對課前提出的問題進行病例討論。每名學生都需要寫出診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及治療方案。最后，帶教老師會進行詳細的講解，幫助學生鞏固所學內容。

為了進一步提升學生的實踐能力，帶教老師隨機將學生分成20組，每組2名。2名學生將分別扮演患者和醫(yī)生，進行一次規(guī)范的查房和臨床技能操作。帶教老師會對他們的表現(xiàn)進行點評，對于錯誤的操作，教師會及時指出并糾正。

通過這種結合情景體驗多媒體、PBL和CBL的教學模式，帶教老師希望能夠幫助學生更好地融入醫(yī)生的角色，提升他們的臨床實踐能力，為他們未來的醫(yī)學事業(yè)奠定堅實的基礎。

1.2.2 B組

40名學生接受傳統(tǒng)教學模式，根據(jù)教學大綱進程，帶教老師按部就班進行教學，期間可以進入病房進行現(xiàn)有患者病情的詳細分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床理論+技能考核

2組經過4個月的實習培訓，進行最后的臨床理論、臨床技能、病例分析考核?？己藘热菥鶕?jù)教學大綱要求，并結合臨床病例，考核臨床思維能力及臨床技能操作規(guī)范化。臨床理論+技能考核，臨床理論100分，技能100分，考核方式擯棄筆試，進行一對一面試,考官提出問題，考生進行回答。評分標準：熟練掌握程度、知識的運用、知識的拓展度、理論的應用、思路縝密情況、規(guī)范化、邏輯性等標準，見表1。

表1 臨床理論+技能考核標準

1.3.2 病例分析能力考核

考核學生的病例分析能力，考核方式均采用一對一面試的方式，分析能力100分，主要考核學生詢問病史的技巧、規(guī)范的體格檢查、閱讀輔助檢查結果、明確的診斷、鑒別診斷的要點、階段性治療方案的制訂?；卮饐栴}100分，主要考核病例的分析能力、知識點的儲備、臨床思維的邏輯性、臨床思維的敏捷性。見表2。

表2 病例分析能力考核標準

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，將分析能力及問答成績分數(shù)以（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床理論+技能考核

A組臨床理論+技能考核成績高于B組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 A、B組臨床理論+技能考核成績比較（分，）

表3 A、B組臨床理論+技能考核成績比較（分，）

2.2 病例分析能力

A組分析能力成績、回答問題成績高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 A、B組分析能力、回答問題成績比較（分，）

表4 A、B組分析能力、回答問題成績比較（分，）

3 討論

3.1 臨床本科實習改革的必要性

臨床本科學生從課堂理論的學習到臨床實戰(zhàn)的轉變，是一個從理論到實踐的關鍵階段。在這個過程中，如何將理論知識與實際操作緊密串聯(lián)起來，是教學面臨的重要挑戰(zhàn)。以往的傳統(tǒng)教學模式往往難以跟上現(xiàn)代臨床學生的實際需求[5]。在傳統(tǒng)教學中，學生通常只是被動地跟隨老師的步伐，將所學的理論與實際臨床情境生硬地對接，但這種對接往往不夠穩(wěn)固，稍遇挑戰(zhàn)便可能崩潰[6]。因此，教學改革顯得尤為迫切，特別是在臨床醫(yī)學領域。學生不僅需要扎實的理論知識作為基礎，更需要培養(yǎng)敏銳的臨床思維、快速的反應和處置能力。這些能力的培養(yǎng)需要系統(tǒng)而全面的教學方法[7]。國家教學改革的目的正是要打破知識固化的局面，使學生能夠靈活應用所學知識。然而，在臨床實踐中，新入院的住院醫(yī)師往往缺乏足夠的臨床經驗，技能上如同一張白紙[8]。這很大程度上是因為理論授課與實習教學之間的脫節(jié)，以及教學方式對學生發(fā)展的限制[9]。盡管現(xiàn)有的PBL、CBL等教學法在一定程度上取得了良好的教學效果，但仍有一些住院醫(yī)師和規(guī)范化培訓學生反映，他們在本科實習階段接受這些教學模式時，收獲并不如后續(xù)階段多。他們認為，如果在本科實習階段就能以住院醫(yī)師的角色去定位和處理問題，將會獲得更快的進步[10]。基于這一認識，本研究嘗試將情景體驗多媒體融入PBL、CBL教學法中，使學生能夠在更高的層次——即住院醫(yī)師的角度去處理臨床問題。通過病例分析為基礎，教師拓展知識點，培養(yǎng)學生的臨床思維，從而得出更準確的診斷、鑒別診斷和治療方案[11]。這種模式旨在培養(yǎng)學生面對復雜問題時能夠迅速做出正確處置的能力，即敏捷思維的培養(yǎng)。當然，這種教學模式的實施必須在大綱的基礎上進行，以大綱為基本點，不斷在周圍進行擴展和系統(tǒng)化。臨床本科實習教學的改革不僅是必要的，而且需要更加深入和創(chuàng)新，以更好地滿足學生有效學習的需求[12]。

3.2 先進的教學模式可以促進學生的進步

本研究A組分析能力成績、回答問題成績高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組學生回答的更詳細，同時并能進行知識的延申，甚至可以引用最新的臨床動態(tài)，及新技術應用的情況。B組學生中規(guī)中矩，病例分析能力弱于A組，體現(xiàn)的知識儲備能力不夠，尤其在問答環(huán)節(jié)上更顯得臨床思維不靈活，回答的總是條條框框，也不能做出知識的延申。接受情景體驗多媒體結合PBL、CBL教學法的學生，其臨床思維能力、技能操作的規(guī)范性、理論知識的應用等均高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。分析傳統(tǒng)教學組成績劣于混合模式教學組的原因，傳統(tǒng)教學組的教學方法較為單調，不能激發(fā)學生熱情。在這種模式下，學生往往難以站在更高的角度審視問題，難以形成知識的串聯(lián)，多數(shù)時候只能依靠死記硬背，未能深入理解知識點的內涵，也無法拓展自己的思維。這種局面的出現(xiàn)，正是教學方式和方法的不足所致。傳統(tǒng)教學中，教師乏味的講解難以引發(fā)學生的興趣，導致多數(shù)學生仍然停留在傳統(tǒng)的課堂學習狀態(tài)，實習對他們而言僅僅是地點的變化，并未真正達到實習的目的[13]。相較于傳統(tǒng)模式，A組的實習課徹底革新了學習方式，學生喜歡結合具體病例來學習，面對教師提出的問題，他們會積極思考以鍛煉思維能力。這些問題在腦海中不斷回蕩，形成思維突觸，隨后通過情景體驗與多媒體教學相結合的方式，學生得以解決這些問題，并在腦海中構建出網狀的知識結構。這一過程有效培養(yǎng)了學生靈活、敏捷的臨床思維能力[14-16]。最后A組的成績高于B組也就在情理之中了。在情景體驗環(huán)節(jié)中，學生以住院醫(yī)師的身份參與，初期往往感到緊張不安，擔心處理不當，這恰恰表明學生已深度融入課堂，真正進入了角色。此時，教師應多加鼓勵。因此，A組最終取得的優(yōu)異成績相較于對照組，完全是情理之中的結果。

3.3 臨床帶教混合教學模式彌補傳統(tǒng)時間教學的不足與缺陷

臨床帶教混合教學模式與傳統(tǒng)見習模式有著較大區(qū)別，該模式是以傳統(tǒng)見習模式為基礎，以現(xiàn)代化網絡教學方式為手段。一方面，混合教學模式不僅能夠鍛煉學生的邏輯思維能力，還能突破時間和空間的限制，從根本上提高學生的問題發(fā)現(xiàn)、分析和解決能力。同時，混合教學模式加強了臨床帶教老師與學生之間的溝通與交流，通過多感官刺激激發(fā)學生的學習興趣，使他們能夠更積極地主導和參與教學過程，從而充分發(fā)揮臨床實踐教學的作用和功能。通過將理論與實踐相結合，混合教學模式有效提升了臨床教學水平。另一方面，混合教學模式還有助于降低教學風險與醫(yī)患矛盾，為解決臨床教學實踐中的困境提供了有效途徑。傳統(tǒng)的臨床帶教教學方式往往以患者為教學對象，但由于學生在學習階段可能對知識和技能掌握不足，查體時可能導致醫(yī)患糾紛。例如，患者因痛苦拒絕重復操作，部分檢查不能重復，或是一些技術要求較高、操作復雜的檢查，帶教老師難以帶領學生進行實際操作。而混合教學模式則在一定程度上緩解了這些障礙。醫(yī)學生可以利用醫(yī)學模擬操作系統(tǒng)和模擬病人來準確再現(xiàn)患者的病情和場景，還原病人的姿態(tài)以及醫(yī)生檢查的手法等，從而有效地彌補了傳統(tǒng)臨床實踐教學中的不足，最大限度地減少了臨床實踐教學中的醫(yī)患矛盾和教學風險。

綜上所述，通過改進臨床本科實習的教學模式，應用情景體驗多媒體結合PBL、CBL教學法可以提高學生的學習熱情、理論知識、實踐技能，最重要的是可以提高學生的臨床思維能力[17]。然而，由于時間和授課人數(shù)的限制，本實驗仍有待進一步完善。帶教老師將一如既往地深入研究，力求探索更先進的教學模式，并針對性地開展授課，培養(yǎng)更多的醫(yī)學優(yōu)秀人才。