顏珊，劉光娣，劉逸文，唐夢琳

1. 四川大學華西醫(yī)院 a. 生物治療科；b. 腫瘤中心 胸部腫瘤病房；c. 呼吸與危重癥醫(yī)學科；d. 重癥醫(yī)學科；e. 心臟大血管外科，四川 成都 610041；2. 四川大學 華西護理學院，四川 成都 610041

引言

賽丁格技術是一項在醫(yī)學領域廣泛應用的重要技術，革命性地改變了介入性醫(yī)療操作的方式。通過引入導絲和導管，賽丁格技術使得醫(yī)生可以在患者的體內準確、安全地進行各種診斷、治療和介入操作，為患者提供了更有效的治療手段[1-3]。賽丁格技術的出現(xiàn)主要歸功于介入放射學科的臨床需求。在賽丁格技術被發(fā)明以前，實施介入放射的過程中通常需要對動脈進行切開，不但過程繁瑣，還面臨著動脈損傷和出血的風險。雖然此后研究者對動脈造影劑的注射方法進行了不斷的嘗試改進，但均不能避免過程的繁瑣和動脈損傷的風險。隨著介入放射學的興起，臨床對診斷性造影的需求也逐漸增加，急需一項微創(chuàng)且操作便捷的穿刺方法。1953 年，Sven-Ivar Seldinger 首次提出了利用穿刺針進行穿刺，成功后置入導絲，再通過導絲置入導管這一“三步法穿刺技術”——賽丁格技術[4]。該方法問世以來，已經在多個醫(yī)學領域中得到了廣泛的應用。賽丁格技術為心血管介入、放射學、內科、外科以及許多其他領域的醫(yī)生提供了一種革命性的便捷且安全的穿刺方法，以確保臨床醫(yī)師可以快速準確地進入人體內部進行操作[3,5]。這項技術不僅簡單易學，而且在臨床實踐中被證明具有較高的安全性和效率。本綜述旨在回顧國內外賽丁格技術的發(fā)展歷史，介紹該技術在不同領域中的應用場景，并探討賽丁格技術的優(yōu)點和局限性，以期促進賽丁格技術在臨床上的發(fā)展應用。

1 賽丁格技術的進化歷程

賽丁格技術是一種經皮血管穿刺方法，可以在不切開血管的情況下進行心臟插管[4]。該技術被廣泛應用于鎖骨下導管、經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管以及中心靜脈導管置管術等領域，并且一直延續(xù)至今。這一經典方法首先使用注射針進行靜脈穿刺，然后將導絲放入血管，引導導絲到上腔靜脈和右心房的連接處。接著，撤出注射針，使用解剖刀擴大穿刺點，通過導絲推進血管擴張器來擴張皮膚。在擴張器撤出后，最后使用導絲將導管送入靜脈，完成穿刺置管過程（圖1a）。相比傳統(tǒng)的穿刺置管方法，該技術極大地提高了一次性穿刺的成功率，避免了患者反復穿刺所帶來的痛苦，同時減少對血管壁的損傷，并降低常規(guī)穿刺置管的并發(fā)癥風險[6]。

圖1 賽丁格技術的發(fā)展歷程

1974 年，Driscoll 對經典賽丁格穿刺法進行了改良——改良賽丁格技術，同樣主要用于靜脈通路或取血（圖1b）。賽丁格技術采用套管針或小號引導針進行穿刺，一旦成功進入血管，就引入導絲。隨后，套管或引導針被拔出，使用手術刀輕微擴張皮膚，將插管鞘組件沿導絲插入，同時拔出導絲，留下插管鞘。最后，將血管置管插入至預先測量的長度。這種技術的改良在一定程度上能夠降低操作的難度和創(chuàng)傷的程度[7]。經過較長時間臨床的使用和不斷改進，該技術也取得了較為廣泛的應用。且在進行血管穿刺置管時，通過使用超聲儀器進行血管成像來輔助引導，可以發(fā)現(xiàn)肉眼無法觀察到的血管[8]。在超聲的引導下，術者能夠清晰地定位被穿刺血管的具體位置，并實時按照穿刺針的引導進行準確的血管穿刺。

時至今日，賽丁格技術仍在不斷革新。經典賽丁格和改良賽丁格技術所用的導管都是由單根導管、穿刺針和導線組成。因此每個步驟，包括針頭穿刺、導絲插入和導管插入，都是分開進行的，這導致各步驟之間會有一定概率出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。然而，下一代導管器件采用了加速賽丁格技術[9]。該技術集成了導線-加速賽丁格技術-導管，在一個封裝中配置了針、導絲、擴張器和護套（圖1c）。可在超聲引導下將裝置針插入目標靜脈并觀察到閃光，然后將內部導絲推進靜脈并折斷進入針轂。之后，將擴張器領圈翻轉四分之一圈并將擴張器和護套提前，鎖定針轂并同時將針尖護套。擴張器轂與針轂脫開，導絲、擴張器、針作為一個單元均可拆卸。隨后，可以通過導線交換和去除鞘管，通過鞘管放置合適的導管[10-11]。加速賽丁格技術具有簡化流程和降低導管置入風險的潛力，所有這些過程在一個步驟中即可完成。因此，相較于傳統(tǒng)方法，采用加速賽丁格技術完成靜脈穿刺置管將會有效避免不必要的出血風險。

2 賽丁格技術的廣泛使用

2.1 賽丁格技術應用于經外周靜脈置入中心靜脈導管

對于癌癥患者，經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）、中心靜脈導管（Central Venous Catheter，CVC）、植入式靜脈輸液港（Implantable Venous Access Port，IVAP）能夠提供長期、安全的靜脈輸液通道[12-13]。但上述3 種方法中IVAP 的成本較高且無法普及；CVC 置管也具有一些先天的不足，如外延較長、由熱塑性聚氨酯材料制成，導管較硬，且需要固定縫合，患者的舒適度較低、不良反應和非計劃性拔管的發(fā)生頻率較高等[14-17]。相比之下，硅膠材質的PICC 導管柔軟且具有彈性[18]，可以根據需要修剪尾端，具有良好的可塑性，因此，出現(xiàn)了一系列采用賽丁格技術進行PICC 的相關研究。谷小燕等[19]研究發(fā)現(xiàn)，利用超聲引導聯(lián)合改良賽丁格技術經鎖骨下靜脈置入PICC 導管，能縮短置管操作時間、降低穿刺點感染率、減少靜脈血栓形成、降低導管脫出率、降低血管堵塞可能以及降低非計劃拔管率。關海天等[20]的研究也支持上述結論。另有報道發(fā)現(xiàn)相比于常規(guī)PICC 盲穿置管，采用B 超引導下改良賽丁格技術行PICC 置管除以上并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減低以外，患者的滿意度以及焦慮自評量表評分評估均優(yōu)于對照組[21-22]。除此以外，雖然超聲引導下的改良賽丁格技術在PICC 置管過程中具有許多優(yōu)點，但需要注意的是，相比傳統(tǒng)的盲穿法，該技術可能會增加局部滲血的風險。傳統(tǒng)的盲穿法使用14G 直式套管針直接刺入血管，見到回血后拔出內芯，然后沿插管鞘將導管送入，穿刺過程中無須擴皮。而在超聲引導下進行置管時，需要在穿刺成功后進行皮膚擴張，然后沿導絲將插管鞘送入。由于改良賽丁格技術穿刺法涉及一次擴皮的過程，可能會引起組織損傷或毛細血管破裂[23]。Leung 等[24]的研究結果顯示，持續(xù)滲血和滲液（持續(xù)時間超過3 d）是PICC 置管后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為24.1%。如果不及時采取干預措施，可能會增加穿刺點感染和靜脈炎的風險。在嚴重情況下，甚至可能使導管的使用壽命縮短，導致非計劃性拔管并對治療產生影響，給患者帶來心理和經濟上的負擔。因此，采用加速賽丁格技術有望改善這一問題，但目前國內仍缺乏對于該方面的研究。對于改良賽丁格技術在降低滲血風險方面的研究和探索仍然是一個值得關注的問題。

2.2 賽丁格技術在其他方面的應用

賽丁格技術除外用于血管穿刺置管以外，也開始逐漸用于一些臟器的介入治療中，如腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）、經皮膽囊穿刺、經肝膽管造影、經皮輸尿管造影等。

2.2.1 賽丁格技術應用于PD

PD 是終末期腎病患者的腎臟替代治療方法之一。具有居家治療、持續(xù)毒素清除、持續(xù)保護殘余腎功能、治療費用低等優(yōu)點。PD 導管的成功放置和液體的自由流動對于PD 的滿意性能至關重要。Zou 等[25]對基于改良賽丁格法的PD 導管置入與傳統(tǒng)技術置入的成功率及術后3 個月并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較。研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)技術組穿刺成功率為93.6%，改良技術組穿刺成功率為97.9%；改良組術后導管移位發(fā)生率（4.3%）也顯著低于傳統(tǒng)組（18.3%）。 除此以外，改良技術組術后均未發(fā)生透析液滲漏，而傳統(tǒng)技術組有9.0%的患者發(fā)生透析液滲漏。而2 組術后出血、感染、內臟損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。Swinnen 等[26]的研究也證實了采用改良賽丁格技術行經皮腹膜透析置管術減少了導管移位和透析液滲漏等短期術后并發(fā)癥。上述研究說明賽丁格技術安全、精確，具有較好的臨床和經濟成本效益，在大多數(shù)情況下可以成為PD 導管放置的主要方法。

2.2.2 賽丁格技術應用于經皮膽囊穿刺造瘺術

經皮膽囊穿刺造瘺術（Percutaneous Cholecystostomy，PC）是一種微創(chuàng)、非手術、影像引導的介入手術，術中通過腹壁放置引流導管進入膽囊腔，通過外引流實現(xiàn)膽囊內容物的減壓[27-28]。雖然急性膽囊炎患者治療的“金標準”是腹腔鏡膽囊切除術，但對于高風險、身體狀況較差的患者，PC 仍然是一種安全的手術替代方式。Reppas 等[29]對床旁超聲引導下的穿刺刀技術與超聲和透視引導下的改良賽丁格技術在經皮膽囊造瘺術中的安全性和有效性進行了前瞻性對比，結果顯示，雖然研究中2 組患者的臨床成功率相似，但是與穿刺刀組相比，賽丁格組的手術相關并發(fā)癥雖然增多，但在手術過程中賽丁格組的平均疼痛評分明顯低于穿刺刀組。賽丁格技術由于最初使用的是細針，在穿刺不準確的情況下造成的損傷較小，因此被許多人認為是比較安全的。然而，操作中所需的連續(xù)擴張和過度的導管導絲交換帶來了膽漏和腹膜炎的風險，也延長了手術時間。相比而言，Trocar 技術由于其一步法的性質，操作更快、更簡單，但由于該技術使用更大直徑的PC 引流導管導致進行初次穿刺的直徑增加，被認為具有更大的并發(fā)癥風險。目前的2 篇研究結果顯示[29-30]，2 種技術都比另一種更加安全或更有效，因此需要更多的研究來比較以得出更加確切的結果。而目前國內尚缺乏賽丁格技術適用于PC的充分證據和比較研究。

2.2.3 賽丁格技術應用于胃造瘺管置入

腹腔鏡胃造瘺管（Gastrostomy Tube，GT）置入術是兒科外科醫(yī)生常用的手術方式[31]。嬰幼兒可能因需要長期喂養(yǎng)而產生不良反應，包括不能生長和神經損傷[32]。同時，GT 也會引起一系列的并發(fā)癥，包括脫出、肉芽組織、滲漏和感染。鑒于胃造瘺管置入術是一項高容量、并發(fā)癥多的手術，優(yōu)化胃造瘺管置入技術對于提高護理質量有重要意義[33]。兒童腹腔鏡胃造瘺管置入的最常見技術變種是改良開放技術（Modified Open Technique，MOT）和賽丁格技術配合逐漸擴張。MOT 技術允許直接將胃造瘺管插入胃內，并使用半永久縫線將胃縫合至腹直肌鞘。賽丁格技術通過鋼絲逐漸擴大經皮和胃內的胃造瘺道，通常通過皮膚和胃部放置縫線，暫時將造瘺管固定在皮膚上。研究發(fā)現(xiàn)，與MOT 相比，賽丁格技術在術后肉芽腫的形成率、管道脫位、感染等方面無明顯優(yōu)勢，但是在術后胃漏的發(fā)生率方面顯著低于MOT[34]。目前該方面的研究報道較少，對于胃造瘺管放置的最佳技術仍然沒有達成共識。

2.2.4 賽丁格技術應用于留置導尿管的置入

男性留置導尿管（Indwelling Urinary Catheter，IUC）無法通過尿道是一種常見的泌尿科問題，導尿困難可能是前列腺增生或尿道狹窄引起的[35]。強行進行尿道導尿嘗試可能會很危險，導致尿道損傷，使后續(xù)導尿更加困難。Coude 尖導尿管是一個很好的替代方案，但其局限性在于依然有可能引發(fā)誤通道，并且當需要更大的灌注導尿管（例如，用于血凝塊潴留）時，三通Coude 尖導尿管并不適用[36]。利用賽丁格技術放置導尿管最早由Krikler等于1989 年提出[37]，是在柔性膀胱鏡檢查下直視下放置導絲，并將去除頂端的IUC 沿導絲插入膀胱。由于賽丁格技術的安全和多功能性，可適用于IUC 的各種適應證。Yuminaga 等[38]開展了一項關于非泌尿科醫(yī)生使用賽丁格技術放置導尿管的研究，首次證明了賽丁格技術在困難型男性導尿管插入中對非泌尿科醫(yī)生來說是一種安全、多功能且易學的方法。因此，采用賽丁格技術可以幫助減輕泌尿科醫(yī)生和泌尿科住院醫(yī)師的工作負擔，為非泌尿科醫(yī)生提供一種有效和安全的導尿方式，從而提高男性導尿的安全性和醫(yī)療水平。

2.2.5 賽丁格技術應用于氣管插管

在傳統(tǒng)的經鼻氣管插管技術中，通過鼻道和/或聲門推進氣管導管往往存在困難，常常需要使用McGill鉗，有可能導致鼻、牙和導管的損傷。由于鼻黏膜是高度血管化的，據報道，常規(guī)技術的鼻出血率約為54%[39-40]。Abrons 等[41]報告了3 例使用氣管導管通過賽丁格技術順利、無創(chuàng)地實施鼻氣管插管的案例。通過引導鼻氣管管通過狹窄的鼻腔通道、狹小的咽喉空間和急性喉部入路角度，無須經口操縱導管，因此具有較好的操作便捷性和安全性。另有一項前瞻性的隨機對照研究中采用改良賽丁格技術完成經鼻氣管插管，具體過程如下：在可視喉鏡輔助下，以探條為引導，經鼻孔和經聲門，將導管穿過探條并推進氣管，將氣管導管固定于鼻孔、探條和水平取出可視喉鏡，將氣管導管氣囊充氣。結果證實，基于賽丁格技術的鼻插管技術與傳統(tǒng)技術相比，即使在沒有經驗的醫(yī)師手中，也能明顯減少鼻外傷和減少對McGill 鉗的需求，且插管成功率沒有差異[42]。上述結果說明，賽丁格技術在常規(guī)和緊急情況下都可以用于需要經鼻氣管插管的患者。

2.2.6 賽丁格技術應用于胸腔引流管

賽丁格技術除應用于上述場景外，也有文獻報道了將其應用于胸腔引流管置管的有效性研究[43]。在一項前瞻性、非隨機、競爭性、非劣效性的研究中，賽丁格組采用的手術步驟如下所述：在超聲引導下確定導管插入部位后，在該點用手術刀片做一個切口，先進行局部麻醉，金屬導絲通過妥赫針引入，用于將擴張器滑過胸壁。擴張器收回后，插入胸腔引流管，通過胸腔引流出胸腔積液。Verres 組則采用Verres 針技術。結果顯示：賽丁格組與Verres 組的疼痛和并發(fā)癥發(fā)生率相當。在安全性和引流胸腔積液方面，2 種引流管的效率均較高。但在插管后5 天內，相較于賽丁格組，Verres 組的引流失敗率更高[44]。而在該項研究發(fā)表之前，僅有少數(shù)研究介紹了單一的引流經驗而缺乏這2 種小口徑引流方式的比較[45]。上述結果說明基于賽丁格技術的胸腔引流術已被證明是一種安全、有效、輕柔的胸管置入方法。該技術對患者造成的創(chuàng)傷較小，并且可以很便捷地用在大多數(shù)醫(yī)療環(huán)境中容易獲得的材料來完成。此外，由于通過胸壁的管道直徑與胸管的外徑可更好的匹配，泄露的風險較小，且更小的切口對傷口愈合更加有利。

3 總結與展望

作為一種常用的介入性醫(yī)療技術，賽丁格技術通過引導針或導絲的精確定位和引導，實現(xiàn)了安全而準確地穿刺目標區(qū)域。賽丁格技術使用廣泛，具有操作簡單、準確性和精確度較高等特點，但仍然存在一些挑戰(zhàn)和限制。相信隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，賽丁格技術有望進一步完善和創(chuàng)新。例如，可以通過改進穿刺導絲或引導針的設計，提高操作的便捷性和準確性。其次，結合影像導航、實時成像和三維重建等輔助技術，可以提高目標定位和穿刺過程的可視化程度，進一步提高技術的精確性和安全性。此外，結合生物標記物、分子影像學等新興技術，可以實現(xiàn)更精確的診斷和治療，為個體化醫(yī)學提供更多可能性。綜上所述，賽丁格技術是一項重要的介入醫(yī)療技術，具有廣泛的應用前景和潛力。通過進一步的研究和創(chuàng)新，可以期待賽丁格技術在診斷和治療中發(fā)揮更大的作用，以進一步提高醫(yī)療效果和患者的生活質量。