尹 浩 薛 毅 朱嬌麗 王曉芳 金卓卉 王 鑫△

尿路感染是世界上最常見(jiàn)的感染之一,每年導(dǎo)致1.5億人發(fā)病,即使經(jīng)過(guò)有效的抗感染治療,30%～50%的患者仍會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)性尿路感染(recurrent Urinary Tract Infection,rUTI)[1]。rUTI影響患者生活質(zhì)量,為社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2,3]。中醫(yī)將rUTI歸為“勞淋”范疇,吳門(mén)士材學(xué)派醫(yī)家認(rèn)為此病多屬氣虛邪伏,擅用益氣透邪的補(bǔ)中愈淋湯防治rUTI。本研究主要探討補(bǔ)中愈淋湯聯(lián)合頭孢唑肟應(yīng)用于rUTI患者,對(duì)臨床療效、癥狀改善、炎癥指標(biāo)及復(fù)發(fā)率方面的影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)分組法將蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年1月—2022年5月收治的90例rUTI患者分為觀察組與對(duì)照組,每組45例。2組患者性別、平均年齡、體量指數(shù)等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料對(duì)比 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》[4]中尿路感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。半年內(nèi)發(fā)生2次及以上或1年發(fā)生3次及以上者診斷為rUTI。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中關(guān)于勞淋的相關(guān)診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述中西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②本研究取得患者及其家屬的知情同意;③診斷及本次治療前未接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者;②對(duì)試驗(yàn)使用藥物過(guò)敏者;③有泌尿系統(tǒng)結(jié)石、畸形等屬?gòu)?fù)雜性尿路感染者;④患有精神類(lèi)疾病患者。

1.4 方法對(duì)照組給予注射用頭孢唑肟鈉(西南藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格1 g,國(guó)藥準(zhǔn)字H10890062)治療,4 g/d靜脈滴注,連續(xù)使用14 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中愈淋湯加減口服。補(bǔ)中愈淋湯組成:炙黃芪 30 g,黨參 15 g,升麻 10 g,柴胡 6 g,麩炒白術(shù) 10 g,陳皮 6 g,茯苓 10 g,當(dāng)歸 10 g,桂枝10 g,浮萍10 g,鴨跖草 30 g,車(chē)前子 15 g,六一散 30 g,紫菀10 g?？诟缮嗉t者,可酌加麥冬、五味子;身熱溺黃者,可加黃芩、萹蓄;形寒怕冷者,可加炮附片、生姜。

1.5 觀察指標(biāo)①臨床療效:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:臨床癥狀消失,尿常規(guī)無(wú)白細(xì)胞,中段尿培養(yǎng)陰性,隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā);顯效:臨床癥狀顯著減輕,尿常規(guī)正?；蜈呌谡?中段尿培養(yǎng)陰性;有效:臨床癥狀減輕,尿常規(guī)顯著改善,中段尿培養(yǎng)偶有陽(yáng)性;無(wú)效:臨床癥狀改善不明顯,尿常規(guī)仍有較多白細(xì)胞,中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性?？傆行?(痊愈+顯效+有效) 例數(shù)/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)證候積分:依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),在治療前后,評(píng)估患者尿頻尿急、腰酸乏力、尿淋漓不盡等證候的嚴(yán)重程度,無(wú)癥狀為0分,輕微癥狀為1分,中度癥狀為2分,重度癥狀為3分,根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行量化積分,積分與證候嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。③炎癥反應(yīng):在治療前后,分別取2組患者空腹靜脈血10 ml,靜置后離心取上清液,用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)患者血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。④復(fù)發(fā)率:治療結(jié)束后,對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪,評(píng)估尿路感染復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效2組患者治療總有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效對(duì)比 (例,%)

2.2 中醫(yī)證候積分治療后,2組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前(P<0.05);且與對(duì)照組相比,觀察組在尿頻尿急、腰酸乏力、尿淋漓不盡方面的積分更低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比 (分,

2.3 炎癥指標(biāo)治療前,2組患者血清IL-6、IL-1β、CRP和PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者上述炎癥指標(biāo)水平均顯著下降(P<0.05),且觀察組IL-6、IL-1β、CRP顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者炎癥指標(biāo)對(duì)比

2.4 復(fù)發(fā)率治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者復(fù)發(fā)率對(duì)比 (例,%)

3 討論

復(fù)發(fā)是尿路感染防治中的重點(diǎn)和難點(diǎn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為感染發(fā)生后,即使經(jīng)正規(guī)抗感染治療,尿路致病菌仍可在腸道上皮細(xì)胞內(nèi)、膀胱上皮細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期留存,導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)[1]。此外尿路致病菌可導(dǎo)致膀胱上皮干細(xì)胞表觀遺傳學(xué)改變,從而影響膀胱上皮黏膜層,使后續(xù)更易出現(xiàn)嚴(yán)重、持續(xù)的感染[7,8]。

中醫(yī)將rUTI歸為“勞淋”范疇,吳門(mén)醫(yī)派士材學(xué)派醫(yī)家對(duì)此病有較多研究。在病因病機(jī)方面,士材學(xué)派祖師爺李中梓在《醫(yī)宗必讀》載:“勞淋者,因勞倦而成,多屬脾虛”[9]。士材學(xué)派第二代醫(yī)家沈朗仲在《病機(jī)匯論》[10]中載:“勞倦傷中,氣虛下陷,令小便淋漓不快”。均提示正氣不足是勞淋的重要原因。在治則方面,李中梓治患淋多年,痛如刀錐,久服清熱通利而不愈之人時(shí)曾言:“醫(yī)者皆泥痛無(wú)補(bǔ)法,愈疏通則愈虛”[9]。沈朗仲言:“今人之治淋者,專(zhuān)以苦寒通利為主,不知通利太過(guò),則中州氣弱”[10]。在用藥方面,李中梓“勞于脾,宜補(bǔ)中益氣湯與五苓散分進(jìn)”[9]。沈朗仲以參、芪、歸、術(shù)、陳皮、甘草煎湯送服地黃丸;或補(bǔ)中益氣加生地黃、六一散加減[10]。士材學(xué)派第二代醫(yī)家蔣示吉認(rèn)為勞淋勞倦則發(fā),治以人參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)[11]?？梢?jiàn)重視扶正,反對(duì)過(guò)用通利,是士材學(xué)派醫(yī)家治療勞淋的基本思想。

士材學(xué)派第十一代傳人、江蘇省名中醫(yī)金慶江在繼承先輩治驗(yàn)基礎(chǔ)上擬補(bǔ)中愈淋湯防治rUTI療效確切。補(bǔ)中愈淋湯由炙黃芪、黨參、升麻、柴胡、麩炒白術(shù)、陳皮、茯苓、當(dāng)歸、桂枝、浮萍、鴨跖草、車(chē)前子、六一散、紫菀組成,全方共奏益氣扶正、透邪外達(dá)之功[12]。本研究中,補(bǔ)中愈淋湯聯(lián)合頭孢唑肟能更好地改善患者尿頻尿急、腰酸乏力、尿淋漓不盡等癥狀,降低IL-1β、IL-6、CRP等炎癥指標(biāo),有效降低復(fù)發(fā)率?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載:“中氣不足,溲便為之變”,補(bǔ)中愈淋湯方中黃芪、黨參益氣,升麻、柴胡升提,白術(shù)、陳皮、茯苓益氣健脾,可起到補(bǔ)中益氣之功,中氣足則溲便不變,乏力改善;此外桂枝可助膀胱氣化,合五苓散之意,正可改善排尿不適等癥狀;紫菀為士材學(xué)派特色用藥,雖入至高,擅于下趨,使氣化及于周都,改善排尿不適、淋漓不盡[13]。因病屬急性期,方中加入清熱的浮萍、鴨跖草、六一散增加清熱通淋之功;筆者團(tuán)隊(duì)在體內(nèi)外研究中發(fā)現(xiàn)紫菀可促進(jìn)膀胱上皮細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌的清除,降低IL-1β、IL-6、TNFα水平[14]。腸-膀胱軸異常是rUTI的重要原因,腸道中的益生菌產(chǎn)生的丁酸鹽減少使腸上皮黏膜屏障功能減退,尿路致病菌更易定植;此外膀胱上皮黏膜層的異常也使機(jī)體更易出現(xiàn)嚴(yán)重、持續(xù)的感染[1,7]。黏膜屏障功能與中醫(yī)中氣固攝、防御功能頗有相似之處,而黏膜屏障功能的異常類(lèi)似于正氣虧虛?！帮L(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人”,補(bǔ)中愈淋湯可補(bǔ)中益氣,可能通過(guò)修復(fù)黏膜屏障功能起到減少?gòu)?fù)發(fā)的作用。研究表明,高水平的中性粒細(xì)胞趨化因子和髓系細(xì)胞發(fā)育因子與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[15],補(bǔ)中愈淋湯聯(lián)合頭孢唑肟治療降低復(fù)發(fā)率可能與其降低IL-1β、IL-6、CRP等炎癥指標(biāo)水平相關(guān)。

綜上,補(bǔ)中愈淋湯聯(lián)合頭孢唑肟治療rUTI雖在臨床有效率方面無(wú)明顯提升,但更好地減輕了患者排尿不適、腰酸乏力、尿淋瀝不盡等癥狀,降低炎癥指標(biāo),減少?gòu)?fù)發(fā)。但補(bǔ)中愈淋湯通過(guò)修復(fù)黏膜屏障還是減少細(xì)菌在組織中的定植抑或是其他機(jī)制發(fā)揮作用仍有待進(jìn)一步研究。