劉翠翠

腰椎間盤突出癥為基層地區(qū)常見(jiàn)和多發(fā)疾病,可引起患者腰背疼痛、下肢放射痛甚至間歇性跛行、下肢行走障礙[1]。該病雖多發(fā)于中老年人,但隨著人們工作方式改變,生活節(jié)奏加快,其發(fā)病率、復(fù)發(fā)率逐年提高,且日趨低齡化[2]。除了病重者選擇手術(shù)治療,目前西醫(yī)治療腰椎間盤突出癥主要以藥物等保守治療為主,遵循消炎、鎮(zhèn)痛、解痙、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等五大治療原則[3],但往往效果不佳,且容易復(fù)發(fā)。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痛”范疇,分寒濕型、濕熱型、瘀血型和腎虛型4個(gè)證型[4],而本研究屬地毗鄰沿海地帶,為北方溫帶季風(fēng)氣候,易生寒濕之邪,故本地區(qū)以寒濕型腰痛多見(jiàn)。本研究針對(duì)寒濕型腰椎間盤突出癥,進(jìn)行子午流注針刺法聯(lián)合中藥熱奄包治療,獲益理想,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年1月1日—2022年12月31日郯城縣第一人民醫(yī)院康復(fù)科病房收治的60例寒濕型腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各30例。2組患者性別、年齡、病程及VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI指數(shù)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《外科學(xué)》[5]中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①有腰痛、坐骨神經(jīng)痛或馬尾綜合征等癥狀;②腰部活動(dòng)受限,腰椎不同程度側(cè)凸,坐骨神經(jīng)沿路或棘突旁壓痛;③直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性;④X線平片上相應(yīng)的節(jié)段有椎間盤退行性改變,結(jié)合CT或MRI檢查可進(jìn)一步明確椎間盤突出部位與程度。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]關(guān)于寒濕型腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn):腰部冷痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,寒冷或陰雨天加重,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉而遲緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)辨證屬寒濕型;③年齡18～70周歲;④治療前VAS評(píng)分>6分;⑤無(wú)腰椎其他疾病及手術(shù)史;⑥所有患者遵守自愿原則,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;②妊娠期及哺乳期婦女;③存在認(rèn)知障礙、精神障礙;④過(guò)敏體質(zhì);⑤有手術(shù)指征;⑥腰背部、下肢皮膚有破潰。

1.5 治療方法

1.5.1 設(shè)備與藥物①一次性2寸毫針;②熱奄包:中藥方劑甘姜苓術(shù)湯加減:干姜30 g,白術(shù)30 g,茯苓30 g,甘草20 g,吳茱萸30 g,桂枝30 g,薏苡仁40 g,當(dāng)歸40 g,艾葉30 g,熟地黃30 g,獨(dú)活30 g,狗脊30 g,伸筋草30 g。將上述中藥材置于打粉機(jī)內(nèi)研磨成小顆粒狀(如粗鹽粒大小),并裝進(jìn)自制20 cm×35 cm布袋內(nèi),將末端封口系緊,避免發(fā)生外漏。

1.5.2 治療過(guò)程對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理、西醫(yī)藥物及康復(fù)理療等基礎(chǔ)上,除酉時(shí)(17∶00—19∶00)、戌時(shí)(19∶00—21∶00)之外的其他任意時(shí)間,給予普通針刺法,可選穴如中脘、神闕、命門、夾脊、環(huán)跳、委中、承山及阿是穴等,皮膚消毒后進(jìn)針,得氣后旋轉(zhuǎn)提插1 min,留針30 min,每日1次,10 d為1個(gè)療程,每個(gè)療程之間間歇2 d,共2個(gè)療程。在任意時(shí)間(除酉時(shí)和戌時(shí))里給予疼痛部位熱奄包外敷局部治療:首次可直接將熱奄包置于微波爐內(nèi)用中高火加熱2～3 min,使其達(dá)到60～70 ℃時(shí)取出,之后每次加熱前需用噴霧瓶將熱奄包外部薄噴清水,以保持其濕潤(rùn)狀態(tài)。外敷時(shí)注意包裹一次性透氣治療巾,以外敷局部皮膚微紅不燙傷為宜,每次外敷約20 min,每日1次,10 d為1個(gè)療程,每個(gè)療程之間間歇2 d,共2個(gè)療程。

觀察組常規(guī)治療等同于對(duì)照組,給予子午流注針刺法聯(lián)合熱奄包治療,具體如下:①根據(jù)子午流注理論,在酉時(shí)選太溪、三陰交、陰谷、大鐘;采用表里經(jīng)法在酉時(shí)選取命門、腎俞、至陰;采用補(bǔ)母瀉子法在戌時(shí)選復(fù)溜、然谷、行間。皮膚消毒后進(jìn)針,得氣后旋轉(zhuǎn)提插1 min,留針30 min,每日1次,療程同對(duì)照組。②在酉時(shí)于疼痛部位給予熱奄包外敷局部,治療用藥、方法及療程同對(duì)照組。

1.5.3 觀察指標(biāo)①疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分:用視覺(jué)模擬的方法評(píng)判疼痛的嚴(yán)重程度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是使用尺子分為10等份,0是不疼,1～3是輕度疼痛,4～6是中度疼痛,7～10是重度疼痛。②腰椎JOA評(píng)分:采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)定,從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度及膀胱功能4個(gè)方面進(jìn)行量分[7]?？傇u(píng)分最高為29分,最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。③Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI):該量表以腰腿疼痛程度、坐站立時(shí)間、行走距離、影響睡眠、社會(huì)活動(dòng)等10個(gè)問(wèn)題,根據(jù)程度輕重賦0～5分,滿分50分,得分越高說(shuō)明腰椎功能障礙程度越重[8]。

1.5.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]判定,經(jīng)治療后,顯效:輕微腰痛,工作生活基本恢正常;有效:活動(dòng)受限及臨床癥狀有所改善;無(wú)效:腰痛癥狀無(wú)減輕甚至加重,活動(dòng)受限未改善?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療后,觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者VAS評(píng)分比較治療后,2組患者VAS評(píng)分均較治療前降低,且觀察組評(píng)分?jǐn)?shù)值低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者VAS評(píng)分比較 (分,

2.3 2組患者JOA評(píng)分比較治療后,2組JOA評(píng)分均較治療前提高,且觀察組評(píng)分?jǐn)?shù)值高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者JOA評(píng)分比較 (分,ˉ

2.4 2組患者ODI指數(shù)比較治療后,2組患者ODI指數(shù)均較治療前有所降低,且觀察組指數(shù)得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者ODI指數(shù)比較 (例,

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤發(fā)生退行性變后在外力作用下,纖維環(huán)后凸、破裂,髓核突出,刺激或壓迫脊髓、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)而引起腰背部疼痛、坐骨神經(jīng)痛等相關(guān)癥狀和體征的疾病[10]。中年體力勞動(dòng)者為高發(fā)人群,臨床以L4-L5、L5-S1節(jié)段突出最為常見(jiàn)[11]。該病病程漫長(zhǎng),容易反復(fù),隨氣候濕度、勞動(dòng)強(qiáng)度等因素變化而輕重不定,遷延不愈,嚴(yán)重影響患者日常生活[12]。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痛、痹證”范疇,現(xiàn)多以“腰痛”論治。在腰痛病分型中,以血瘀腰痛及寒濕腰痛最為常見(jiàn)[13]?！端貑?wèn)·痹論》云:“風(fēng)寒濕邪三氣雜至,合而為痹也”。《素問(wèn)·五常政大論》曰:“太陰司天,濕氣下臨,腎氣上從……當(dāng)其時(shí)反腰椎痛,動(dòng)轉(zhuǎn)不便”。經(jīng)典中已有明確寒濕之邪所致腰痛的相關(guān)記載。而中國(guó)地域遼闊,氣候類型多樣,以亞熱帶、溫帶季風(fēng)氣候和溫帶大陸性氣候?yàn)橹?亞熱帶、溫帶季風(fēng)氣候地區(qū)多陰雨,濕氣籠罩,而溫帶大陸性氣候雖四季分明,但寒濕之邪重,故研究寒濕型腰痛的中醫(yī)診療方案有著廣泛且實(shí)用的臨床價(jià)值。

《金匱要略》提出“腎著”這一病名,描述了寒濕腰痛的病因病機(jī)及其癥狀特點(diǎn),治以甘姜苓術(shù)湯。寒濕邪阻經(jīng)脈,腰府失養(yǎng)。寒為陰邪,其性收引,郁遏衛(wèi)陽(yáng),凝滯營(yíng)陰,以致腰府氣血不通;濕邪侵襲,其性黏滯,留著筋骨肌肉,閉阻氣血,陽(yáng)氣不運(yùn),以致肌肉筋脈拘急而痛。故寒濕型腰痛治宜散寒祛濕、溫經(jīng)通絡(luò)。中藥熱奄包又稱中藥熱敷法,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所述“熨”法。中藥熱奄包外敷以其溫?zé)嶂﹂_(kāi)皮膚腠理,中藥成分內(nèi)透血脈之中,頗有現(xiàn)代靶向治療之效。本研究中,取甘姜苓術(shù)湯方為底,配伍活血、溫經(jīng)、補(bǔ)腎等中藥,既能針對(duì)寒濕之邪起到散寒祛濕之功效,同時(shí)還可補(bǔ)腎納精,達(dá)到標(biāo)本兼顧之目的。以上述中藥方劑制作熱奄包,又可借其開(kāi)腠理、內(nèi)透藥之優(yōu)勢(shì),進(jìn)一步增強(qiáng)散寒除濕的治療效果,且作為中醫(yī)無(wú)創(chuàng)性外治法,安全性高,不良反應(yīng)發(fā)生率極小,容易被患者接受。

子午流注針刺法以中醫(yī)“人與天地相應(yīng)”“天人合一”思想為指導(dǎo),根據(jù)十二地支時(shí)間的推移配合十二經(jīng)脈的氣血運(yùn)行順序進(jìn)行取穴施針。當(dāng)氣血流注到經(jīng)脈所聯(lián)絡(luò)臟腑的主令時(shí)辰時(shí)最為旺盛[14],而后經(jīng)脈內(nèi)氣血開(kāi)始衰退,因此,十二經(jīng)脈氣血會(huì)隨時(shí)間變化出現(xiàn)相應(yīng)時(shí)辰的興衰,故可在經(jīng)脈氣血興衰的時(shí)辰進(jìn)行中醫(yī)診療?？色@益倍增?！端貑?wèn)·脈要精微論》云:“腰者,腎之府也,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣”。腰者,腎中精氣養(yǎng)之,腎精充足,則腰脊有力,腎精不足,就會(huì)腰脊不舉,出現(xiàn)腰部冷痛、酸軟無(wú)力等癥狀,故腰痛與腎臟密切相關(guān)。寒濕型腰痛歸屬腎經(jīng)病癥,而十二經(jīng)氣血在酉時(shí)流注于腎經(jīng),在戌時(shí)重新回于心包經(jīng),周而復(fù)始,循環(huán)往復(fù)。在氣血流注腎經(jīng)時(shí),即在酉時(shí)取太溪、三陰交、陰谷、大鐘;采用表里經(jīng)法在膀胱經(jīng)氣血衰退時(shí),即酉時(shí)選取命門、腎俞、至陰;采用補(bǔ)母瀉子法在腎經(jīng)氣血衰退時(shí),即戌時(shí)選復(fù)溜、然谷、行間。本研究中,子午流注針刺法雖選穴數(shù)量不多,但每穴對(duì)應(yīng)不同時(shí)辰氣血流注情況,可獲事半功倍之療效。

綜上所述,治療后,觀察組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較前明顯下降,而JOA評(píng)分顯著提高,均說(shuō)明治療有效。子午流注針刺法聯(lián)合中藥熱奄包治療寒濕型腰椎間盤突出癥,可明顯緩解患者腰痛癥狀,降低活動(dòng)受限程度,提高生活質(zhì)量,值得在日后臨床工作中進(jìn)一步推廣。但因本次研究納入樣本數(shù)量有限,且因條件限制未能進(jìn)一步追蹤復(fù)診,故需在日后工作中進(jìn)一步探索該種診療方法的作用機(jī)制,完善復(fù)診資料,全面評(píng)估及發(fā)揮子午流注針刺法聯(lián)合中藥熱奄包治療寒濕型腰椎間盤突出癥的臨床診療價(jià)值。