梁云麒 丁閱異 胡偉民

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是社區(qū)老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。目前KOA的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚,無(wú)法從根本上阻止患者膝關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞[1],治療的主要目的是減輕或者控制疼痛,提高生理功能,防止殘疾和提高生活質(zhì)量。針刺治療是KOA常用外治法之一,具有活血通絡(luò)、通筋止痛的作用;同時(shí)可抑制炎性滲出[2],促進(jìn)軟骨細(xì)胞修復(fù),進(jìn)而緩解關(guān)節(jié)功能障礙。肌內(nèi)效貼是日本人加瀨建造博士(Dr.Kenso Kase)在1973年發(fā)明的一種帶有極佳彈性的超薄透氣膠帶。肌內(nèi)效貼的厚度與透氣性均類(lèi)似于人體的皮膚,可用來(lái)減輕水腫、改善循環(huán)、減少炎癥反應(yīng)、降低疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)肌肉力量。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),觀察針刺結(jié)合肌內(nèi)效貼對(duì)足陽(yáng)明經(jīng)筋型老年KOA的療效以及VAS、WOMAC評(píng)分變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取門(mén)診收治的足陽(yáng)明經(jīng)筋型老年KOA患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組30例。治療組男性10例,女性20例;年齡61～81歲,平均(70.97±4.61)歲。對(duì)照組男性6例,女性24例;年齡61～84歲,平均(72.07±7.11)歲。2組患者年齡、性別等臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2007年版)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn):①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,白細(xì)胞<2000個(gè)/ml;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤30 min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查,符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條,可診斷為KOA。臨床上分期在關(guān)節(jié)炎發(fā)生前期和早期?；颊弑憩F(xiàn)為膝前疼痛,尤以髕韌帶處壓痛明顯,屈伸困難,多伴有局部膚溫升高,脈數(shù)苔黃等即可辨證為陽(yáng)明經(jīng)筋型[4]。具有生活自理能力,精神正常,意識(shí)清晰,自愿加入本試驗(yàn)進(jìn)行治療和檢查,并簽定知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①不能堅(jiān)持本治療方案或正在接受其他方案治療,無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效者;②合并有心腦血管、肝、腎或胃腸道等嚴(yán)重疾病者及精神病者;③曾經(jīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療者;④有明顯膝內(nèi)外翻畸形及患肢有血管、神經(jīng)損傷史者;⑤有出血傾向或正在服用抗凝血藥物者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng)者以致治療不能完成者;②其他治療性相關(guān)性事件不能完成者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組針刺治療,取穴:伏兔、犢鼻、足三里、在髕骨上緣或外緣尋找一個(gè)壓痛點(diǎn)即為結(jié)筋病灶點(diǎn)。操作方法:取仰臥位,患膝關(guān)節(jié)腘窩處置一軟物使膝關(guān)節(jié)屈曲,伏兔直刺1.0～1.5寸,犢鼻向后內(nèi)斜刺0.5～1.0寸,足三里直刺1～2寸,在結(jié)筋病灶點(diǎn)壓痛最明顯處直刺;毫針刺入得氣后施以“平補(bǔ)平瀉”小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法2 min,隔日1次,5次為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。所有患者均統(tǒng)一取穴,統(tǒng)一使用0.25 mm×40 mm云龍牌一次性無(wú)菌針灸針。

1.5.2 治療組針刺結(jié)合肌內(nèi)效貼治療,針刺方法同對(duì)照組。肌內(nèi)效貼(南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司,產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號(hào):Q/320125 3HJT002-2017)采用“Y”型股四頭肌肌肉促進(jìn)貼扎治療[5]:貼布基部固定于股四頭肌肌腹位置,以自然拉力沿肌肉走向貼至肌肉肌腱交界處,尾端貼布以自然拉力繞貼于髕骨左右兩側(cè),最后交會(huì)于脛骨粗隆。以上貼扎1次/d,單次貼扎維持24 h左右。

1.6 觀察指標(biāo)①疼痛程度。評(píng)定采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale,VAS)[6],評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者自覺(jué)疼痛程度在0～10分,0分為正常,沒(méi)有疼痛;1～3分表現(xiàn)為輕度疼痛,可以忍受不影響日?；顒?dòng);4～6分表現(xiàn)為中度疼痛,疼痛影響睡眠,尚能忍受;7～10分表現(xiàn)為重度疼痛,難以忍受。②日常活動(dòng)能力。運(yùn)用西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)為治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7],該量表通過(guò)疼痛、僵硬和進(jìn)行日常生活活動(dòng)的困難程度進(jìn)行評(píng)估。本研究采用100 mm視覺(jué)模擬尺法個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,從0(指沒(méi)有疼痛、僵硬或困難)～100(指極端疼痛、僵硬及困難)分,得分越高,表示KOA患者的功能受限越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分治療后,2組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯降低,說(shuō)明針刺治療、針刺結(jié)合肌內(nèi)效貼治療都有鎮(zhèn)痛效果(P<0.05),但2組鎮(zhèn)痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者VAS評(píng)分比較 (分,

2.2 WOMAC評(píng)分治療后,2組患者WOMAC各項(xiàng)評(píng)分均顯著減低(P<0.05),說(shuō)明膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能等臨床癥狀均明顯緩解,且在恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面,相較單針刺治療,針刺結(jié)合肌內(nèi)效貼治療效果更顯著(P<0.05)。但在改善疼痛、關(guān)節(jié)僵硬方面,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者WOMAC評(píng)分比較 (例,

3 討論

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中,存在從“筋痹”到“骨痹”的過(guò)程,是“本痿標(biāo)痹、痿痹并存”的過(guò)程[8]。葉天士認(rèn)為:“大凡邪中于經(jīng)為痹,邪中于絡(luò)為痿,今痹痛全止,行走痿弱無(wú)力,經(jīng)脈受傷,陽(yáng)氣不為護(hù)持,法當(dāng)溫養(yǎng)通補(bǔ)”?？梢?jiàn)在疾病不同階段,痹與痿是可以轉(zhuǎn)化、可以并存的。故在KOA的診治過(guò)程中,不可或忘痹痿并存,更須分清主次緩急[9]。相較于年輕人,老年人因其年齡特點(diǎn),體力活動(dòng)量減少,身體機(jī)能水平下降,本身已存在一定的肌肉萎縮和力量下降,而患有KOA后,或因疼痛、活動(dòng)減少,進(jìn)一步加劇了下肢肌力下降。因此老年KOA患者需“痹”“痿”同治。

而經(jīng)筋病的病因與主要病理表現(xiàn)形式分為“筋急”與“筋縱”[10],根據(jù)老年KOA的臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)肌肉乏力屬于“筋縱”,屬“痿病”范疇。關(guān)節(jié)周?chē)∪簠⑴c維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,維持膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng),尤其股四頭肌在對(duì)抗關(guān)節(jié)外在負(fù)荷、維持關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定中起著重要作用。老年人往往存在一定程度的肌力下降,在KOA發(fā)生后,患者因?yàn)橄リP(guān)節(jié)疼痛,減少下肢運(yùn)動(dòng),又進(jìn)一步加重股四頭肌廢用性肌力下降,長(zhǎng)此以往,兩者形成惡性循環(huán),可進(jìn)一步加重KOA的程度[11]。2019年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)與關(guān)節(jié)炎基金會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎管理指南》[12]中建議KOA患者進(jìn)行下肢力量訓(xùn)練、平衡鍛煉、預(yù)防跌倒?？梢?jiàn)在治療KOA的過(guò)程中,除了鎮(zhèn)痛、消腫之外,同時(shí)還需注重增加膝關(guān)節(jié)的肌力,增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

股四頭肌是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定肌群[13],足陽(yáng)明經(jīng)筋的循行基本分布在股四頭肌及髕周?chē)С謳?、韌帶上,大部分的原發(fā)性KOA早期多從髕股關(guān)節(jié)間隙開(kāi)始發(fā)病,其臨床體征以髕周疼痛,膝關(guān)節(jié)屈伸受限、乏力為特征[14]。“陽(yáng)明主肉”“陽(yáng)明經(jīng)多氣多血”“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”等經(jīng)典論述都與KOA“本痿標(biāo)痹”的特點(diǎn)有密切的關(guān)系。足陽(yáng)明經(jīng)筋出現(xiàn)病變,導(dǎo)致該筋線上的生物力學(xué)傳導(dǎo)異常,膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌群力量平衡失調(diào),加速了髕股關(guān)節(jié)面軟骨的磨損退變,誘發(fā)出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸受限、無(wú)力等癥狀[15]。《素問(wèn)·痿論》載:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”,老年人平素肌肉力量下降,隨著KOA的病情發(fā)展,因“筋傷”而致膝關(guān)節(jié)周?chē)畹娜犴樞院蛥f(xié)調(diào)性下降,束骨之力異常,從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降,針對(duì)足陽(yáng)明經(jīng)筋進(jìn)行循筋治療,可以達(dá)到“正筋治骨”“筋骨同治”的目的。本研究對(duì)足陽(yáng)明經(jīng)筋型老年KOA患者選取膝關(guān)節(jié)周?chē)汴?yáng)明經(jīng)筋相關(guān)肌群陽(yáng)性反應(yīng)病灶點(diǎn)并配合伏兔、犢鼻、足三里等經(jīng)典腧穴,以溫經(jīng)通絡(luò)、舒筋止痛,同時(shí)改善局部微循環(huán),促進(jìn)關(guān)節(jié)組織修復(fù)。

肌內(nèi)效貼布基采用防水彈力布,膠水為醫(yī)用亞克力膠,膠面呈波紋狀不完全覆蓋在布基上[16];在未施加拉力或在拉力范圍(原長(zhǎng)120%～140%)內(nèi)時(shí),肌內(nèi)效貼布具有持續(xù)的自然彈性,可提供持續(xù)有益的感覺(jué)輸入。肌內(nèi)效貼的作用機(jī)制至今并不明確,但根據(jù)發(fā)明者加瀨建造博士以及臨床試驗(yàn)和貼扎效果分析,肌內(nèi)效貼的作用假說(shuō)主要集中在以下4點(diǎn)[17]:①可以增強(qiáng)受損肌肉的收縮能力,減少肌肉過(guò)度伸展導(dǎo)致的疼痛,降低肌肉疲勞及痙攣的發(fā)生;②增加受損部位的血液與淋巴循環(huán),消除瘀血或組織液,改善水腫或內(nèi)出血,使組織壓下降以減輕疼痛,并降低炎癥反應(yīng);③增強(qiáng)受損關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,防止因不正常的肌肉收縮所造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)度異常,并能調(diào)整筋膜,使肌肉機(jī)能正?；?以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度;④通過(guò)刺激皮膚、肌肉,達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。

針刺治療KOA在臨床上療效確切[18],本研究以針刺治療為基礎(chǔ)療法,并結(jié)合肌內(nèi)效貼聯(lián)合治療,研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療比單針刺治療更具優(yōu)勢(shì)。分析原因可能因?yàn)榧?nèi)效貼貼扎后,其彈性產(chǎn)生的自然拉力在一定程度上改變了膝關(guān)節(jié)內(nèi)部軟組織空間結(jié)構(gòu),對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、滑膜等進(jìn)行了微調(diào),在扎貼期間,起到了持續(xù)性的強(qiáng)筋、舒筋、柔筋的功效。施伯瀚等[19]選擇爪形貼法和Y形貼法來(lái)治療患者,發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼可幫助患者短暫恢復(fù)肌力。段高營(yíng)等[20]采用Y形或I形貼法以穩(wěn)定關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉的力量及支持韌帶的功能。皮膚的拉伸也是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或維持關(guān)節(jié)位置的信號(hào);肌內(nèi)效貼可增加皮膚和肌肉之間的空間,提升肌肉運(yùn)動(dòng)性,并對(duì)皮膚產(chǎn)生額外的感覺(jué)刺激及本體感覺(jué),提高對(duì)關(guān)節(jié)的控制能力[21]。本研究在改善疼痛和僵硬方面發(fā)現(xiàn),2組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因可能是所選患者大都癥狀較輕且療程較短,后續(xù)可進(jìn)一步研究。綜上所述,相比單針刺治療,針刺結(jié)合肌內(nèi)效貼聯(lián)合治療足陽(yáng)明經(jīng)筋型老年KOA,在針刺治療期間,通過(guò)暫時(shí)改善患者膝關(guān)節(jié)功能,增強(qiáng)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,發(fā)揮協(xié)同治療作用,提升治療效果。社區(qū)以老年KOA患者為主,通過(guò)鍛煉提升肌力需要一定的時(shí)間,同時(shí)對(duì)主動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉依從性較差,而此綜合治療方法操作簡(jiǎn)便,通過(guò)肌內(nèi)效貼提升膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,提升了疾病的治療效果,而且患者依從性較好,無(wú)不良作用,是適宜社區(qū)推廣的技術(shù)。但限于目前的研究方法和手段,肌內(nèi)效貼的作用機(jī)制尚不清楚,2種方法聯(lián)合治療KOA的具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。