楊 闖

膿毒癥是因創(chuàng)傷或感染引起的全身反應(yīng)失調(diào),進(jìn)而誘發(fā)的多臟器功能衰竭,是導(dǎo)致重癥患者死亡的主要原因之一,據(jù)統(tǒng)計(jì)2019年全球有1370萬人因膿毒癥死亡[1],在中國2017年—2019年,每年有480～610萬膿毒癥患者[2]。膿毒癥可累及肺、腎、腦、肝臟、胃腸等多器官功能障礙,胃腸道損傷是最常見的器官損傷之一,在早期既可引起胃腸道組織細(xì)胞充血水腫、通透性增加,釋放大量的內(nèi)毒素引起機(jī)體膿毒癥,同時(shí)機(jī)體自身又可加重胃腸道的功能損害。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙多采用抑酸、抗炎、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和保護(hù)胃腸黏膜等,對(duì)于減輕胃腸功能損傷療效欠佳,中醫(yī)治療該病優(yōu)勢(shì)顯著,筆者應(yīng)用電針聯(lián)合黃龍湯治療膿毒癥胃腸功能障礙患者,現(xiàn)將臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年10月—2023年3月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科收入重癥醫(yī)學(xué)科的70例膿毒癥急性胃腸功能障礙患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,各35例。治療組:男18例,女17例;年齡50～75歲,平均(61.3±1.5)歲;合并癥:冠心病:8例,高血壓病:9例,糖尿病:7例。對(duì)照組:男16例,女19例;年齡51～76歲,平均(61.8±1.2)歲;合并癥:冠心病:7例,高血壓病:11例,糖尿病:6例。2組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國膿毒癥/膿毒癥休克急診治療指南(2018)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn),急性胃腸功能障礙損傷參照歐洲胃腸急性胃腸損傷指南[4],中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[5]中關(guān)于“陽明腑實(shí)證”標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②急性胃腸功能障礙(AGI)分級(jí)為I～I(xiàn)II級(jí);③年齡18～76歲;④患者對(duì)本研究知情同意并知曉治療方案;⑤神志清楚,生命體征平穩(wěn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有胃腸道的原發(fā)疾病,包括潰瘍性結(jié)腸炎等;②胃腸道惡性腫瘤;③妊娠或哺乳期婦女;④影響其生存的嚴(yán)重疾病及精神病;⑤嚴(yán)重凝血功能障礙。

1.5 方法2組患者均予以西醫(yī)常規(guī)治療,包括抗感染、抗休克、多臟器支持、抑酸、保護(hù)胃腸黏膜等對(duì)癥支持治療。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,予以電針聯(lián)合黃龍湯鼻飼或者口服。黃龍湯由大黃6 g,芒硝3 g,厚樸10 g,枳實(shí)6 g,當(dāng)歸9 g,黨參12 g,甘草5 g組成,江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房熬制,早晚各1次溫服。電針選穴為足三里、天樞、中脘、上巨虛、下脘、內(nèi)關(guān)。所有操作穴區(qū)均以75%酒精常規(guī)消毒2次,電針頻率選疏密波,留針30 min,以 10 d 為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)①APACHE II評(píng)分、AGI評(píng)分:分別于治療前、治療后第10天測(cè)定。②炎性因子水平:分別于治療前、治療后第10天測(cè)定PCT、hs-CRP、IL-6水平。③臨床療效標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定,顯效:正常排便排氣,患者幾乎無腹脹、腹痛及惡心嘔吐,測(cè)得腸鳴音4～6次/min,胃內(nèi)容物≤70 ml;有效:排便排氣大致正常,腸鳴音2～4次/min,腹脹、腹痛及惡心嘔吐明顯減輕,胃內(nèi)容物量在70～120 ml;無效:排氣排便較前稍好轉(zhuǎn)或基本無好轉(zhuǎn),腸鳴音<2次/min,腹脹、腹痛及惡心嘔吐較前稍好轉(zhuǎn)或基本無好轉(zhuǎn),胃內(nèi)容物量在120 ml以上。

2 結(jié)果

2.1 APACHE II評(píng)分及AGI評(píng)分治療前,2組患者APACHE II評(píng)分、AGI評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者APACHE II評(píng)分、AGI評(píng)分均較前降低,且治療組顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者APACHE II評(píng)分 AGI評(píng)分比較 (分,

2.2 炎性因子水平治療前,2組患者血清PCT、hs-CRP、IL-6比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者血清炎性因子水平均較前降低,且治療組顯著低于對(duì)照組,血清PCT、hs-CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),血清IL-6差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者炎性因子水平比較 (例,

2.3 臨床療效治療組總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例,%)

3 討論

膿毒癥病因病機(jī)復(fù)雜,是導(dǎo)致重癥患者死亡的主要原因之一,可引起多臟器功能損傷,而胃腸道是常見的器官損傷。膿毒癥引起的急性胃腸功能障礙,最初表現(xiàn)為胃腸黏膜屏障受損,胃腸道內(nèi)存有大量的細(xì)菌及內(nèi)毒素,生理狀態(tài)下處于平衡狀態(tài),一旦經(jīng)過膿毒癥炎癥打擊,交感神經(jīng)興奮,全身血流應(yīng)激重分布,使胃腸道黏膜缺血缺氧致屏障功能受損,釋放大量內(nèi)毒素,影響胃腸道蠕動(dòng)致胃腸功能障礙,出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及胃內(nèi)容物增加等[7,8]。西醫(yī)對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙首先在原發(fā)病治療上,先明確病因積極控制感染,早期進(jìn)行目標(biāo)液體復(fù)蘇,促進(jìn)胃腸道血液供應(yīng),改善微循環(huán),積極改善缺血缺氧狀態(tài),應(yīng)用血管活性藥物維持腹腔灌注壓力,防止胃腸道功能進(jìn)一步惡化[9,10]。其次是應(yīng)用不同種類的胃腸道黏膜保護(hù)劑,如硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇、思密達(dá)等藥物,思密達(dá)不僅能高效的保護(hù)胃黏膜,還能保護(hù)厭氧菌糾正胃腸道菌群紊亂的作用。而胃腸動(dòng)力功能障礙則是主要的臨床表現(xiàn),腹脹腹痛、惡心嘔吐、食欲不振甚至便秘很常見。促動(dòng)力藥物具有增強(qiáng)胃腸動(dòng)力作用,包括多巴胺受體拮抗劑、膽堿酯酶抑制劑、M受體阻斷劑等,其次部分微生態(tài)制劑在調(diào)節(jié)腸道菌群上有一定的作用[11,12],但總體療效甚微。

中醫(yī)無“膿毒癥”這一病名,其癥狀大致與中醫(yī)中“傷寒、溫病”相似,胃腸道功能障礙屬于“胃痞、腹脹”范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“外邪”概念,并對(duì)其作了相關(guān)闡述,“虛邪之中人也,灑淅動(dòng)形……寒與熱相搏……寒勝其熱,則骨疼肉枯,熱勝其寒,則爛肉腐肌為膿”[13],膿毒癥胃腸功能障礙病因病機(jī)復(fù)雜,大致可歸為外因、內(nèi)因,外因包括外感六邪、瘴氣戾氣等;內(nèi)因?yàn)檎龤獠蛔?邪盛正衰。中醫(yī)治療包括內(nèi)治法和外治法,內(nèi)治法以健脾調(diào)氣、通腑瀉下、清熱解毒、活血化瘀為主,而以健脾調(diào)氣和通腑瀉下常用,以四君子湯[14]和承氣湯類[15,16]方劑為主。外治法包括針灸、拔罐、推拿等,針灸以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)原則,通過對(duì)局部及全身作用,發(fā)揮良性、雙向調(diào)節(jié)作用,在調(diào)節(jié)胃腸道功能上具有明顯的優(yōu)勢(shì)作用,可顯著改善胃腸道功能,緩解膿毒癥病情。

本研究治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,予以電針聯(lián)合黃龍湯鼻飼或者口服,研究發(fā)現(xiàn)治療組治療后炎性因子PCT和hs-CRP、APACHE II評(píng)分及AGI評(píng)分均較對(duì)照組明顯降低,有效率高于對(duì)照組。黃龍湯以大承氣湯為主,佐以當(dāng)歸、黨參益氣活血,甘草調(diào)和諸藥,大承氣湯[17]可瀉熱攻結(jié)、破氣消滿,合當(dāng)歸、黨參顧胃氣,護(hù)胃陰,全方共奏益氣活血、通腑攻下之功效,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),緩急患者胃腸道癥狀。電針取穴為足三里、天樞、中脘、上巨虛、下脘、內(nèi)關(guān)[18],足三里、上巨虛、天樞取穴自足陽明胃經(jīng),足三里為胃之下合穴,天樞為大腸募穴,上巨虛為大腸之下合穴,中脘、下脘取穴自任脈,內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴,《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“合治內(nèi)腑”[13],諸穴合用,灸之可調(diào)節(jié)胃腸道功能,共奏理氣健脾、通腑瀉濁之功效。電針聯(lián)合黃龍湯可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),保護(hù)胃腸黏膜,緩解膿毒癥胃腸功能障礙患者腹脹腹痛、惡心嘔吐癥狀,降低機(jī)體炎性反應(yīng),提高治療有效率,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。