百日咳(pertussis, whooping cough)是由百日咳鮑特菌(Bordetellapertussis)感染引起的急性呼吸道傳染病。由于接種疫苗后產(chǎn)生的免疫力衰減和百日咳鮑特菌變異,全球很多疫苗覆蓋率較高的國(guó)家出現(xiàn)了“百日咳再現(xiàn)”,發(fā)病年齡高峰從嬰幼兒轉(zhuǎn)移至青少年及成年人,青少年及成年人成為嬰兒百日咳的主要傳染源。百日咳是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。為進(jìn)一步規(guī)范百日咳的臨床診療工作,結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn),制定本診療方案。

一、病原學(xué)

百日咳鮑特菌,又稱百日咳桿菌,屬伯克霍爾德菌目,產(chǎn)堿桿菌科,鮑特菌屬。百日咳鮑特菌為專性需氧菌,革蘭染色陰性,為兩端著色較深的短桿菌,無鞭毛。百日咳鮑特菌表達(dá)多種毒力因子,產(chǎn)生大量毒素和生物活性產(chǎn)物,最重要的毒力因子是百日咳毒素(PT),具有促分裂活性,影響淋巴細(xì)胞循環(huán),并作為細(xì)菌與呼吸道纖毛細(xì)胞結(jié)合的黏附素。

百日咳鮑特菌對(duì)理化因素抵抗力弱,56℃ 30分鐘、日光照射1小時(shí)、干燥3～5小時(shí)可滅活,對(duì)紫外線和一般消毒劑敏感。

二、流行病學(xué)

(一)傳染源

患者、帶菌者是主要傳染源。從潛伏期開始至發(fā)病后6周均有傳染性,尤以潛伏期末到病后卡他期2～3周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。

(二)傳播途徑

主要通過呼吸道飛沫傳播,也可經(jīng)密切接觸傳播。

(三)易感人群

人群普遍易感。

三、發(fā)病機(jī)制

細(xì)菌侵入易感者呼吸道后,首先黏附于呼吸道上皮細(xì)胞纖毛上,在局部繁殖并產(chǎn)生PT等毒素,引起上皮細(xì)胞纖毛麻痹、細(xì)胞變性和上皮細(xì)胞壞死脫落,導(dǎo)致小支氣管中黏液及壞死上皮細(xì)胞堆聚潴留,分泌物排出受阻,刺激呼吸道周圍神經(jīng),傳入延髓咳嗽中樞,反射性地引起連續(xù)痙攣性咳嗽,直至分泌物排出為止。痙咳時(shí)患者處于呼氣狀態(tài),痙咳末,由于吸入大量空氣通過痙攣的聲門而發(fā)出高音調(diào)似雞鳴樣的吸氣吼聲。劇烈咳嗽刺激大腦皮質(zhì)的咳嗽中樞可形成持久的興奮灶,咽部檢查或遇到冷風(fēng)、煙霧、進(jìn)食等誘因時(shí),可引起痙攣性咳嗽發(fā)作。劇烈咳嗽還可使肺泡破裂形成縱隔氣腫和皮下氣腫;痙咳不止,使腦部缺氧、充血、水腫并發(fā)百日咳腦病。CD4+T細(xì)胞和Th1細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子所介導(dǎo)的免疫反應(yīng),在百日咳鮑特菌感染中起重要作用。

四、病理改變

主要引起支氣管和細(xì)支氣管黏膜的損害,鼻咽部、喉和氣管亦可受累。表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死、胞漿出現(xiàn)空泡,胞核碎裂、溶解,細(xì)胞死亡、脫落;黏膜上皮細(xì)胞基底部有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn),并可見細(xì)胞壞死;支氣管及肺泡周圍粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集,形成間質(zhì)炎癥;氣管和支氣管旁淋巴結(jié)常腫大;分泌物阻塞支氣管時(shí)可引起肺不張或支氣管擴(kuò)張。并發(fā)腦病時(shí)腦組織充血水腫,神經(jīng)細(xì)胞變性,并有多處小出血灶。

五、臨床表現(xiàn)

潛伏期5～21天,一般為7～14天。

(一)卡他期

表現(xiàn)為流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、陣發(fā)性咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多無發(fā)熱,或初期一過性發(fā)熱。該期排菌量達(dá)高峰,具有極強(qiáng)傳染性。持續(xù)1～2周。

(二)痙咳期

表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽,伴咳嗽末吸氣性吼聲,反復(fù)多次,直至咳出黏痰,晝輕夜重,睡眠期間痙攣性咳嗽更為突出,影響睡眠。痙咳次數(shù)隨病情發(fā)展而增多。常在咳嗽后出現(xiàn)嘔吐,可致舌系帶潰瘍,面部、眼瞼浮腫,眼結(jié)膜出血,鼻衄,重者顱內(nèi)出血。新生兒和6月齡以下嬰兒咳嗽后常會(huì)引起發(fā)紺、呼吸暫停、驚厥、心動(dòng)過緩或心臟停搏。此期一般持續(xù)2～6周,亦可長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月以上。

青少年或成人百日咳患者,常無典型痙咳,表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽和暫時(shí)性緩解交替。持續(xù)2～3周。

(三)恢復(fù)期

痙咳逐漸緩解,咳嗽強(qiáng)度減弱,發(fā)作次數(shù)減少,雞鳴樣吼聲逐漸消失,陣發(fā)性痙咳癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。

(四)并發(fā)癥

多見于新生兒和6月齡以下嬰兒,以肺炎最常見,亦可并發(fā)肺不張、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺動(dòng)脈高壓、窒息和腦病等。

1.肺炎:可原發(fā)于百日咳,也可繼發(fā)于其他病毒(腺病毒、呼吸道合胞病毒)或細(xì)菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌)感染。

2.肺動(dòng)脈高壓:可見于少數(shù)患兒,嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。

3.百日咳腦病:主要發(fā)生于痙咳期,可表現(xiàn)為驚厥、抽搐、高熱、昏迷等?；謴?fù)后可能會(huì)遺留偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)血常規(guī)檢查

在卡他期末及痙咳期可見白細(xì)胞增多,痙咳期最明顯,多為(20～50)×109/L,少數(shù)可達(dá)70×109/L以上,以淋巴細(xì)胞為主,多見于嬰幼兒。

(二)病原學(xué)和血清學(xué)檢查

1.細(xì)菌培養(yǎng):鼻咽部分泌物可培養(yǎng)到百日咳鮑特菌?？ㄋ诨虔d咳期早期鼻咽拭子標(biāo)本陽性率高,病程3周以后陽性率較低。既往接種含百日咳成分疫苗且已接受抗菌藥物治療或者病程超過3周的患者,檢出率較低。

2.核酸檢測(cè):鼻咽拭子或者鼻咽洗液標(biāo)本中百日咳鮑特菌核酸檢測(cè)陽性,發(fā)病3周內(nèi)陽性率高。

3.血清學(xué)檢查:末次接種含百日咳成分疫苗間隔超過1年的病例,單份血清百日咳鮑特菌PT特異性IgG濃度超過診斷急性感染的標(biāo)準(zhǔn)閾值,對(duì)于咳嗽≥2～3周的百日咳病例診斷價(jià)值大。恢復(fù)期血清PT-IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高(排除近期接種過疫苗)適用于回顧性診斷。

七、診斷

結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析,作出診斷。

(一)疑似病例

具有以下任一項(xiàng)者:

1.陣發(fā)性痙攣性咳嗽,病程≥2周;

2.嬰兒有反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停、窒息、紫紺和心動(dòng)過緩癥狀,或有間歇的陣發(fā)性咳嗽,有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史;

3.大齡兒童、青少年、成人持續(xù)2周以上咳嗽,不伴發(fā)熱,無其他原因可解釋,有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史。

(二)臨床診斷病例

具有以下任一項(xiàng)者:

1.疑似病例,且外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多,明顯高于相應(yīng)年齡正常范圍;

2.陣發(fā)性痙攣性咳嗽,病程≥2周,與百日咳確診病例有明確的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)(與首發(fā)或者繼發(fā)病例發(fā)病間隔5～21天)。

(三)確診病例

疑似病例或臨床診斷病例,具有以下任一項(xiàng)者:

1.培養(yǎng)到百日咳鮑特菌;

2.百日咳鮑特菌核酸檢測(cè)陽性;

3.PT-IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高(排除嬰幼兒1年內(nèi)接種含百日咳成分疫苗或既往感染)。

八、鑒別診斷

(一)百日咳樣綜合征

副百日咳桿菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒及其他呼吸道病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等引起的呼吸道感染,部分患者臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、肺部影像學(xué)表現(xiàn)可與百日咳類似。鑒別主要依靠病原學(xué)檢查。

(二)慢性咳嗽

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、氣管支氣管異物及其他病因引起的慢性咳嗽,也可引起刺激性陣發(fā)性咳嗽,但通常無典型咳嗽末吸氣性雞鳴樣吼聲。可根據(jù)血常規(guī)、肺部影像學(xué)、病原學(xué)進(jìn)行鑒別。

九、治療

(一)一般治療

按呼吸道傳染病隔離。對(duì)癥支持治療,給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物,適當(dāng)補(bǔ)充維生素及鈣劑。痙咳嚴(yán)重者可鼻飼,避免誤吸。缺氧者進(jìn)行氧療。做好氣道護(hù)理,預(yù)防窒息。

(二)病原治療

1.阿奇霉素:優(yōu)先選擇口服給藥,口服不能耐受,選擇靜脈給藥。<6月齡嬰兒10 mg/kg/d,療程5天;≥6月齡兒童第一天10 mg/kg(最大劑量不超過500 mg),頓服,第2～5天,5 mg/kg/d(最大劑量不超過250 mg),頓服,療程5天;成人第一天500 mg,第2～5天,250 mg/d,療程5天。

2.紅霉素(口服):兒童10 mg/kg/次(最大劑量不超過2 g/d),成人500 mg/次,q6h,療程14天。紅霉素有引起新生兒肥厚性幽門狹窄風(fēng)險(xiǎn),不推薦用于新生兒。

3.克拉霉素(口服):≥1月齡兒童7.5 mg/kg/次(最大劑量不超過1 g/d),成人500 mg/次,q12h,療程7天。不推薦用于新生兒。

對(duì)疑似病例可以經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,發(fā)病1～2周內(nèi)接受有效的抗菌藥物治療可以減輕癥狀。

(三)并發(fā)癥治療

出現(xiàn)百日咳腦病時(shí),酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙劑及脫水劑,治療同腦炎。繼發(fā)細(xì)菌性肺炎時(shí),根據(jù)致病菌和藥敏結(jié)果,選擇合適的抗菌藥物治療。

(四)中醫(yī)治療

百日咳之核心病機(jī)為外感時(shí)疫,內(nèi)蘊(yùn)伏痰,時(shí)邪與伏痰搏結(jié),阻遏氣道,肺氣上逆而為病。臨床分為初咳期、痙咳期、恢復(fù)期三期論治。

1.初咳期。

(1)輕癥。

臨床表現(xiàn):咳嗽,流清鼻涕,間有微熱,咳時(shí)涕淚交流,舌淡紅苔薄白,脈浮數(shù)。

推薦方劑:甘桔湯。

常用藥物與參考劑量:桔梗15 g、甘草5 g、荊芥穗10 g、前胡10 g、黛蛤散15 g(包煎)、陳皮10 g、竹茹10 g、枇杷葉15 g(包煎)。

煎服法:口服,每日1劑,水煎溫服。早晚各一次,年長(zhǎng)兒和成人:每次100～200 mL;少兒:每次50～100 mL;嬰幼兒:每次20～50 mL。以下處方服法相同(如有特殊,遵醫(yī)囑)。

(2)重癥。

臨床表現(xiàn):咳聲不爽,面赤口渴,發(fā)熱較重,鼻塞,無汗或少汗,舌紅苔薄黃,脈數(shù)。

推薦方劑:麻杏石甘湯。

常用藥物與參考劑量:生麻黃6 g、苦杏仁15 g、生石膏20 g(先煎)、桔梗15 g、白前15 g、黃芩10 g、甘草5 g、瓜蔞20 g、浙貝母15 g、生大黃9 g。

2.痙咳期。

(1)輕癥。

臨床表現(xiàn):陣發(fā)痙攣性咳嗽,日輕夜重,咳即作吐,眼瞼浮腫,有時(shí)痰中帶血,口鼻嗆血,舌紅苔黃膩,脈浮數(shù)。

推薦處方:寧嗽湯。

常用藥物與參考劑量:炙紫苑15 g、麥冬10 g、知母10 g、百部15 g、款冬花15 g、桔梗10 g、甘草5 g、海浮石15 g、蘆根20 g。

(2)重癥。

臨床表現(xiàn):痰中帶血、口鼻嗆血較重者,舌紅苔黃膩,脈數(shù)。

推薦方劑:千金葦莖湯。

常用藥物與參考劑量:蘆根20 g、白茅根20 g、苦杏仁10 g、冬瓜仁15 g、桃仁10 g、炙紫苑15 g、麥冬10 g、知母10 g、甘草5 g。

推薦中成藥:痰熱清注射液。

3.恢復(fù)期。

臨床表現(xiàn):咳嗽逐漸減少、減輕,痰少,兩顴發(fā)紅,潮熱,微汗,舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)數(shù)。

推薦方劑:沙參麥冬湯。

常用藥物與參考劑量:南沙參15 g、麥冬10 g、生稻芽15 g、陳皮10 g、桔梗10 g、茯苓15 g、川貝粉3 g(沖服)、知母10 g、桑白皮15 g、地骨皮15 g、甘草5 g。

十、預(yù)防

(一)一般預(yù)防措施

1.呼吸道隔離至少到有效抗菌藥物治療后5天,對(duì)于未及時(shí)給予有效抗菌藥物治療的患者,隔離期為痙咳后21天。

2.做好住院患者所在房間通風(fēng),并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》做好房間物體表面的清潔和消毒。接觸患者時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩,并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

(二)暴露后預(yù)防

以下人群建議暴露后預(yù)防:未全程接種含百日咳成分疫苗的嬰幼兒、家庭內(nèi)和托幼機(jī)構(gòu)的密切接觸者、有明確接觸史的幼托機(jī)構(gòu)工作人員、嬰幼兒看護(hù)者、新生兒病房醫(yī)務(wù)工作者。在暴露后21天內(nèi)(盡可能暴露后1～2周內(nèi))接受藥物預(yù)防或者緊急接種疫苗預(yù)防(我國(guó)尚無6歲以上兒童和成人用含百日咳成分疫苗),藥物選擇、劑量、療程與治療相同。

(三)疫苗接種

目前我國(guó)使用的疫苗是白喉類毒素、無細(xì)胞百日咳菌苗、破傷風(fēng)類毒素(DTaP)三聯(lián)疫苗。接種時(shí)間為3月齡、4月齡、5月齡,18月齡時(shí)各接種1劑次。通常疫苗接種3～5年后保護(hù)性抗體水平下降,12年后抗體幾乎消失。若有流行時(shí)易感人群仍需加強(qiáng)接種。

轉(zhuǎn)載自：國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳,國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司.百日咳診療方案(2023年版)[EB/OL]( 2023-12-28 )[2024-04-10].http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202312/75cfff021a484d0c9c200f85f2bf746b/files/f732266b89ab427289ab37b886158a1c.pdf.