楊 鵬,葉 蕾,蔣 瑤,賴仁展

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,廣東 深圳 518000)

手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染最有效的預(yù)防措施,但多數(shù)情況下醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性都不甚理想[1-2]。為提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性,已有許多干預(yù)措施被提出和研究。在評價這些干預(yù)措施的效果時,通常采用的統(tǒng)計方法是對干預(yù)實施前后的手衛(wèi)生依從率差異進行卡方檢驗或Z檢驗(正態(tài)近似法)[3-5],這一做法實際僅是對干預(yù)措施實施前后手衛(wèi)生依從率水平變化的評價,忽略了對其趨勢變化(遠期效果)的分析,未能充分利用手衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)所具備的時間序列特征。中斷時間序列(interrupted time-series, ITS)分析是收集干預(yù)措施實施前后的多個時點數(shù)據(jù),在控制結(jié)局變量干預(yù)前后的變化趨勢后,使用統(tǒng)計學(xué)模型評價干預(yù)措施的效果,該方法可同步分析干預(yù)實施前后結(jié)局變量的水平變化和趨勢變化[6-7],適用于手衛(wèi)生依從率等按固定期限采集、具備時間序列特征的各類監(jiān)測數(shù)據(jù)。國內(nèi)已有研究[8-10]將ITS分析用于衛(wèi)生領(lǐng)域的政策實施效果評價,但尚未有研究將其引入用于手衛(wèi)生依從性干預(yù)措施的效果評價。

醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評審暫行辦法》[11]要求,根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準,開展自我評價,持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價,以確定醫(yī)院等級的過程。我國醫(yī)院等級評審的主體是衛(wèi)生行政部門,評審目的是檢查醫(yī)院是否具備其對應(yīng)等級的醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療安全質(zhì)量。某院自2021年第4季度啟動三級醫(yī)院等級評審迎檢籌備工作,至2022年第2季度順利通過評審,期間實施了包含培訓(xùn)、調(diào)查、競賽等多種形式的綜合干預(yù)措施,以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

本研究利用該院監(jiān)測的手衛(wèi)生依從率數(shù)據(jù),應(yīng)用ITS模型分析醫(yī)院等級評審前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的變化情況,以評估等級評審迎檢籌備期間實施的綜合干預(yù)措施對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響效果,同時探討ITS應(yīng)用于手衛(wèi)生依從率數(shù)據(jù)分析的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某三級醫(yī)院全部臨床和醫(yī)技科室的工作人員,包括醫(yī)生、護士、技師、健康促進員、保潔員、實習(xí)生等。

1.2 研究方法 本研究應(yīng)用ITS模型,分析比較醫(yī)院等級評審前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的變化情況,評價醫(yī)院等級評審籌備期間(2021年第4季度—2022年第3季度)所實施的手衛(wèi)生綜合性干預(yù)措施的效果。手衛(wèi)生依從率監(jiān)測采用《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[12]中的直接觀察法。由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進行觀察,在日常醫(yī)務(wù)工作中,不告知觀察對象的情況下,隨機選擇觀察對象,觀察并記錄工作人員的手衛(wèi)生時機及執(zhí)行情況。調(diào)查員由醫(yī)院感染管理科專職人員和臨床醫(yī)技科室的感染監(jiān)控護士組成,經(jīng)過專門培訓(xùn)后參與調(diào)查工作。調(diào)查覆蓋全院所有臨床和醫(yī)技科室,結(jié)果按季度進行匯總分析。

1.3 干預(yù)措施 為提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率,順利迎接三級醫(yī)院等級評審,該院在等級評審籌備期間實施了以下綜合干預(yù)措施:(1)增加醫(yī)院感染管理培訓(xùn)頻次,分級分類開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn),覆蓋全體工作人員,重點關(guān)注保潔、運送等感染防控意識薄弱群體。(2)開展手衛(wèi)生調(diào)查,按月將調(diào)查結(jié)果反饋到相應(yīng)科室,每季度將各科室手衛(wèi)生依從率在《醫(yī)療質(zhì)量簡報》和《醫(yī)院感染管理工作簡報》中公布。(3)手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果納入季度醫(yī)療質(zhì)量考核,對依從率不達標的科室進行扣分,質(zhì)量考核結(jié)果與科室績效掛鉤。(4)手衛(wèi)生調(diào)查期間同步檢查科室的手衛(wèi)生設(shè)施情況,發(fā)現(xiàn)問題即現(xiàn)場反饋到科室,督促科室及時完善。(5)要求科室開展手衛(wèi)生自查,每月觀察不少于30次時機數(shù),發(fā)現(xiàn)問題及時改進。(6)針對保潔、運送等手衛(wèi)生依從性較差的群體,舉辦手衛(wèi)生知識和操作競賽,競賽成績靠前者給予現(xiàn)金獎勵,調(diào)動其學(xué)習(xí)手衛(wèi)生知識的積極性。

1.4 模型構(gòu)建[7]中斷線性回歸模型的應(yīng)用條件包括:(1)結(jié)果變量在干預(yù)前后隨時間呈現(xiàn)線性趨勢;(2)結(jié)果變量序列不存在自相關(guān)。用采Durbin-Watson(DW)法檢驗序列的1階自相關(guān)情況,DW值為0～4。若DW值接近2,提示序列數(shù)據(jù)無自相關(guān),采用最小二乘估計擬合線性回歸模型。若序列數(shù)據(jù)存在1階自相關(guān),則采用廣義最小二乘估計(Prais-Winsten)法進行模型擬合。

以監(jiān)測期間(2020年第1季度—2023年第2季度)每季度的手衛(wèi)生依從率為因變量(Y),以醫(yī)院等級評審籌備啟動時間(2021年第4季度)作為干預(yù)分界點,自變量包括:X1,指示時間,取值依次為0～13;X2,指示干預(yù),干預(yù)前(2021年第3季度及之前)取值為0,干預(yù)后(2021年第4季度及之后)取值為1;X3,指示斜率,干預(yù)前取值為0,干預(yù)后依次取值為0～6。見表1。

表1 ITS分析自變量設(shè)置情況

采用最小二乘估計擬合線性回歸模型,最終擬合的ITS模型為:

Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε

其中,β0為截距;β1為干預(yù)前的斜率,反映干預(yù)實施前醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率每季度的平均變化趨勢;β2為即刻水平改變量,反映干預(yù)實施前后手衛(wèi)生依從率的即刻水平變化幅度;β3為斜率改變量或趨勢改變量,反映干預(yù)實施前后手衛(wèi)生依從率的趨勢變化,指示干預(yù)的長期效果;(β1+β3)為干預(yù)后的斜率,反映干預(yù)實施后手衛(wèi)生依從率每季度的平均變化趨勢;ε為誤差。

1.5 統(tǒng)計分析 應(yīng)用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用R 4.2.2軟件進行統(tǒng)計分析與繪圖。ITS建模分析中,采用決定系數(shù)R2和調(diào)整R2評價模型的擬合效果,回歸系數(shù)(β0～β3)的假設(shè)檢驗采用雙側(cè)t檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 監(jiān)測期間累計觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時機數(shù)8 728次,干預(yù)前觀察4 905次,執(zhí)行手衛(wèi)生3 315次,手衛(wèi)生依從率為67.58%;干預(yù)后觀察3 823次,執(zhí)行手衛(wèi)生3 113次,手衛(wèi)生依從率為81.43%。干預(yù)實施后,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率較干預(yù)前升高13.85%。監(jiān)測期間每季度和不同崗位工作人員的手衛(wèi)生依從率見表2。

表2 2020年第1季度—2023年第2季度醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測結(jié)果

2.2 手衛(wèi)生依從率變化情況

2.2.1 總體醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率變化情況 總體醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率自相關(guān)分析DW值為2.04(P=0.364),提示序列不存在自相關(guān),采用最小二乘法進行模型擬合,最終構(gòu)建的ITS模型方程為:

Y=67.5-0.023X1+19.717X2-1.995X3+ε

模型擬合優(yōu)度檢驗R2=0.873,調(diào)整R2=0.835,提示模型擬合效果良好。綜合干預(yù)措施實施前,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率線性變化斜率為-0.023,呈下降趨勢,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.036,P=0.972)。干預(yù)實施后,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率較干預(yù)前升高19.717,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.473,P<0.001)。斜率改變量為-1.995(t=-2.249,P=0.048),干預(yù)實施后的斜率為-0.023-1.995=-2.018,提示干預(yù)實施后的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率依然呈下降趨勢,且下降的斜率增加。見表3、圖1。

圖1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率變化趨勢

表3 總體醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率ITS分析結(jié)果

2.2.2 不同崗位工作人員手衛(wèi)生依從率變化情況 不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率自相關(guān)分析DW值均接近2,提示序列均不存在自相關(guān),采用最小二乘法進行模型擬合,最終ITS模型構(gòu)建結(jié)果見表4,不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率變化趨勢見圖1。

表4 不同崗位工作人員手衛(wèi)生依從率ITS分析結(jié)果

3 討論

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查目前已成為各醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門常規(guī)開展的監(jiān)測工作,積累了大量的監(jiān)測數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)是了解醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生依從率現(xiàn)狀、評價手衛(wèi)生干預(yù)措施效果的重要依據(jù)。手衛(wèi)生依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)通常按照固定期限(月、季度或年)進行匯總,是典型的時間序列數(shù)據(jù),但現(xiàn)有研究[3-5]利用這些監(jiān)測數(shù)據(jù)進行手衛(wèi)生干預(yù)措施的效果評價時,通常采用的是傳統(tǒng)的卡方檢驗或Z檢驗,未考慮到這些數(shù)據(jù)的時間序列特征。本研究引入中斷時間序列分析模型,用于手衛(wèi)生綜合干預(yù)措施的效果評價,以豐富該研究領(lǐng)域的統(tǒng)計分析方法。

ITS分析結(jié)果顯示,干預(yù)措施實施后,總體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率即刻升高19.717%,醫(yī)生、護士、保潔員等不同崗位工作人員的手衛(wèi)生依從率均有明顯提升,以醫(yī)生的絕對提升幅度最大(22.865%)。這些結(jié)果表明,該院等級評審迎檢籌備期間采取的綜合干預(yù)措施可以有效提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率。

ITS分析結(jié)果亦顯示,雖然干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員的總體手衛(wèi)生依從率較干預(yù)前明顯升高,但其斜率改變量為負值(-1.995),干預(yù)后依從率的下降趨勢進一步擴大,提示干預(yù)的長期效果不甚理想。究其原因,考慮與醫(yī)院通過等級評審后,醫(yī)務(wù)人員開始逐漸產(chǎn)生懈怠情緒有關(guān)。從圖1A中可看到,2021年第4季度至2022年第2季度,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率呈上升趨勢,但在2022年第2季度該院通過等級評審后,下一季度醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率出現(xiàn)大幅度下降,并在隨后的兩個季度中逐漸降低。不同崗位工作人員手衛(wèi)生依從率的ITS分析,也得到了類似的結(jié)果,其斜率改變量均為負值,其中護士群體的斜率改變量絕對值最小(-0.770),保潔員群體的斜率改變量絕對值最大(-5.104),提示綜合措施對護士群體的長期干預(yù)效果最好,對保潔員群體的長期效果最差。

本研究存在一些局限性。首先,研究監(jiān)測期間共包含14個數(shù)據(jù)點,與理想的40～50個數(shù)據(jù)點有一定差距[7]。其次,每個監(jiān)測周期(季度)內(nèi)觀察到的手衛(wèi)生時機數(shù)量不穩(wěn)定,最多的季度(1 230次)與最少的季度(392次)差距較大,且其中對于保潔員的觀察次數(shù)相對較少。較少的監(jiān)測數(shù)據(jù)點和觀察樣本數(shù),會增加監(jiān)測結(jié)果數(shù)據(jù)的波動性,一定程度上降低研究的統(tǒng)計效度,這可能也是ITS分析結(jié)果中多個回歸系數(shù)的t檢驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異的原因。

綜上所述,醫(yī)院等級評審期間實施的綜合措施可有效提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性,但其長期干預(yù)效果不甚理想;干預(yù)對不同崗位的工作人員均有效果,對醫(yī)生群體的即刻提升效果最好,但對護士群體的長期干預(yù)效果最好。ITS模型可有效用于手衛(wèi)生依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,但本研究的監(jiān)測數(shù)據(jù)點和樣本量較少,限制了研究的效果,后續(xù)的研究在采用ITS分析時,應(yīng)考慮延長監(jiān)測周期和增加樣本量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。