李紅森,趙 越,張 妮

(1. 貴港市婦幼保健院檢驗科,廣西 貴港 537100; 2. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院檢驗科,廣東 廣州 510080)

霍亂弧菌(Vibriocholerae)是氧化酶陽性的革蘭陰性桿菌,O1和O139血清型是引起霍亂嚴重流行的主要原因,根據(jù)表面O抗原,霍亂弧菌可分為200個血清群,其中血清群O1、O139均在全球引起過大流行,給人類生命健康帶來極大威脅[1]。O1和O139血清凝集試驗陰性菌株被稱為非O1/O139群霍亂弧菌,該菌不產(chǎn)生霍亂毒素,不會引起霍亂。在免疫功能正常的人體,非O1/O139群霍亂弧菌引起的血流感染較少見。現(xiàn)報告1例廣東省人民醫(yī)院收治的肝硬化失代償期合并非O1/O139群霍亂弧菌血流感染,經(jīng)抗感染治療后痊愈的案例,旨在提高臨床對非O1/O139群霍亂弧菌感染的診療水平與認知度。

1 臨床資料

患者男性,58歲,因“反復(fù)腹脹、雙下肢水腫12年”于2023年4月22日收入該院,既往確診乙型肝炎后肝硬化失代償期、2型糖尿病12年,近1個月再發(fā)腹脹、水腫,尿少,外院磁共振(MRI)提示:肝硬化并門脈高壓、腹腔積液;尿蛋白3+;該院門診查尿蛋白質(zhì)3.0 g/L(3+);尿血紅細胞3+;尿蛋白/肌酐(Cr)比值3 168 mg/gCr,考慮乙型肝炎后肝硬化失代償期、2型糖尿病性腎病。入院體格檢查:體溫36.7℃,心率91次/min,呼吸20次/min,血壓155/78 mmHg。神志清楚,眼瞼水腫,皮膚、鞏膜無黃染;雙肺呼吸音清,未聞及干啰音,未聞及胸膜摩擦音,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,心律齊,未聞及心包摩擦音。腹部形狀膨隆,腹式呼吸存在,臍周見胰島素注射所留皮下瘀斑,以右側(cè)為主;腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,未觸及包塊,無液波震顫,肝、脾、膽嚢肋下均未觸及,Murphy征陰性,雙側(cè)輸尿管無壓痛,移動性濁音可疑陽性,腸鳴音4次/min,無氣過水聲,雙下肢凹陷性水腫。

入院時實驗室檢查,血常規(guī)白細胞計數(shù)5.68×109/L,紅細胞計數(shù)3.29×1012/L,血紅蛋白110 g/L,血小板計數(shù)90×109/L,中性粒細胞計數(shù)4.11×109/L,葡萄糖7.87 mmol/L,鈉136.2 mmol/L,肌酸激酶同工酶36.4 U/L,膽堿酯酶3 442 U/L,直接膽紅素9.1 μmol/L,總膽紅素31.3 μmol/L,清蛋白28.63 g/L,總蛋白59.0 g/L,乙型肝炎病毒表面抗原1 496.000 COI (Cutoff Index,COI<1為陰性),D-二聚體2 390 ng/mL,予降壓、護肝、利尿、降血糖等治療。初步診斷:乙型肝炎后肝硬化失代償期(主診斷);2型糖尿病性腎病;糖尿病;膽囊結(jié)石;高血壓。

患者4月23日晚無誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn),急查血常規(guī)白細胞計數(shù)14.05×109/L,中性粒細胞百分比0.911,降鈣素原0.11 ng/mL,白細胞介素6 384.4 pg/mL,同時送檢雙瓶雙套血培養(yǎng)進行血需氧菌+真菌培養(yǎng)、血厭氧菌培養(yǎng)。并經(jīng)驗性予以頭孢哌酮/舒巴坦3 g q12h靜脈滴注治療。8 h后血培養(yǎng)雙瓶報陽,鏡下見革蘭陰性桿菌并報告臨床,發(fā)布血培養(yǎng)一級報告,同時轉(zhuǎn)種血平板、巧克力平板及麥康凱平板。血平板35℃培養(yǎng)18～24 h,菌落濕潤、圓形、邊緣整齊、有金屬光澤并產(chǎn)生β溶血。取菌落經(jīng)VITEK○RMS質(zhì)譜儀鑒定為霍亂弧菌。將細菌制成懸液鏡下觀察,可見細菌呈魚群樣穿梭運動。

2 討論

研究發(fā)現(xiàn),霍亂弧菌在自然情況下人類是唯一的易感群體,主要的傳播途徑為經(jīng)口傳播,人若食用被污染的食物、水均有可能被感染。從霍亂患者癥狀來看,最典型為致死性腹瀉,除此之外,有少量患者也會出現(xiàn)腸道外感染。非O1/O139群霍亂弧菌是氧化酶陽性、革蘭陰性彎曲桿菌,通常存在于溫暖的湖泊、河流等[2]。非O1/O139感染可表現(xiàn)為菌血癥、中耳炎、腦膜炎、胃腸炎、軟組織或傷口感染、膽道感染、尿路感染、肺炎等[3]。非O1/O139群霍亂弧菌引起的血流感染通常發(fā)生在血液惡性腫瘤、肝硬化等免疫力低下患者[4]。

目前,非O1/O139群霍亂弧菌引起的血流感染并不多,報道本例患者為肝硬化失代償期、門靜脈高壓、食管靜脈曲張及糖尿病等,肝臟過濾“細菌”能力、血清殺菌能力降低,動靜脈分流形成等原因,細菌易侵入血液引起血流感染[5-6]。由于患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)時,無腸道感染的癥狀,臨床未進行糞便培養(yǎng)。在血培養(yǎng)出非O1/O139群霍亂弧菌時,立即收集糞便進行霍亂弧菌培養(yǎng),可能受抗菌藥物影響,最終未能培養(yǎng)出非O1/O139群霍亂弧菌,與其他研究[4,7]報道一致。本例暫無法確認患者非O1/O139群霍亂弧菌入血機制及感染來源,但有文獻報道可能與環(huán)境和宿主有關(guān)。本例患者為肝硬化失代償期,是非O1/O139群霍亂弧菌菌血癥的主要危險因素[8-9]。可能與該患者肝硬化失代償期免疫力低下,誤食或接觸攜帶感染源食品、物品有關(guān)。肝硬化患者中非O1/O139群霍亂弧菌菌血癥的病死率為23.8%～61.5%[10]。因此迫切需要臨床實驗室務(wù)必具有快速鑒別O1群、O139群霍亂弧菌的能力。

微生物實驗室在確認非O1/O139群霍亂弧菌引起的感染時仍面臨許多困境,部分實驗室未配備霍亂弧菌診斷血清,無基質(zhì)輔助激光解析飛行時間質(zhì)譜分析技術(shù)(MALDI-TOF MS)和數(shù)字聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)分子檢測方法。盡管培養(yǎng)的微生物是多敏感性的,但患者到醫(yī)院就診所需時間及個體的免疫力功能低下情況下可能會導(dǎo)致死亡。目前尚無明確治療非O1/O139群霍亂弧菌菌血癥的指南?？垢腥局委熤饕Q于抗菌藥物的選擇,因此開始治療時獲得該菌藥敏結(jié)果尤為重要。研究[11]表明,非O1/O139群霍亂弧菌通常對大多數(shù)抗菌藥物敏感,氟喹諾酮類藥物、頭孢菌素類、四環(huán)素類是抗感染的最佳選擇。雙藥治療更常用于非O1/O139菌血癥患者、膿毒性休克或膿毒癥患者,單藥治療更常用于非O1/O139胃腸炎患者。藥物治療因其類型不同、劑量不同、人群不同、病情嚴重程度等而持續(xù)時間不同[12-13]。

綜上所述,臨床微生物實驗室需要提高對該菌的鑒別診斷能力,配置霍亂弧菌診斷血清,改善檢測方法和手段,從而可以快速鑒別霍亂弧菌,為臨床提供準確的藥敏結(jié)果,提高患者生存質(zhì)量。臨床應(yīng)充分意識非O1/O139群霍亂弧菌的危險性,加強對患者宣教,尤其對于肝硬化、惡性腫瘤等免疫力低下患者,避免接觸受污染水源或生食海鮮,減少霍亂弧菌的感染與傳播。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。