葉乃芳,龔 真,唐 偉,李 昕,儲(chǔ)雯雯,劉 周,周 強(qiáng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,安徽 合肥 230601)

侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergi-llosis, IPA)是由曲霉屬侵入肺組織、血管引起一系列炎癥反應(yīng)的肺部感染性疾病。據(jù)估計(jì),全球2017年發(fā)生侵襲性真菌病病例超過(guò)180萬(wàn)例,其中約25萬(wàn)例為IPA[1]。近年來(lái),由于實(shí)體腫瘤、白血病患者增多,各種侵入性操作的開(kāi)展及免疫制劑和糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用,使IPA發(fā)病率有所升高[2-3]。IPA患者早期臨床表現(xiàn)不典型,一旦侵襲部位較深,則治療難度較大,治療成本高且療效差。近年來(lái),臨床工作者發(fā)現(xiàn)流感病毒感染或新型冠狀病毒(新冠)感染合并曲霉感染后病死率較高,已引起人們的重視。國(guó)內(nèi)新冠疫情后期關(guān)于IPA臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及預(yù)后的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究探討某醫(yī)院收治的IPA患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及預(yù)后情況,旨在提供可靠的臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究納入某醫(yī)院2020年9月—2023年6月符合IPA診斷的住院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年我國(guó)《肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)》及2020年歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)及真菌研究組教育與研究共同體(MSGERC)關(guān)于侵襲性真菌病定義共識(shí)的修訂及更新[4]。IPA患者的診斷分為確診(proven)、擬診(probable)及疑診(possible)。本研究納入確診和擬診的住院患者。IPA確診要求呼吸道標(biāo)本細(xì)菌和真菌涂片、培養(yǎng)及高分辨CT檢測(cè)符合IPA診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)有組織病理學(xué)證據(jù)。擬診需具備1項(xiàng)宿主因素,1項(xiàng)臨床特征,以及1項(xiàng)微生物學(xué)依據(jù)。

宿主因素應(yīng)至少符合以下一項(xiàng):(1)中性粒細(xì)胞減少(低于0.5×109/L),持續(xù)>10 d;(2)血液系統(tǒng)惡性疾病;(3)接受同種異體造血干細(xì)胞移植;(4)接受實(shí)體器官移植;(5)60 d內(nèi)以≥0.3 mg/kg治療劑量使用皮質(zhì)類固醇≥3周;(6)90 d內(nèi)使用T細(xì)胞免疫抑制劑;(7)使用識(shí)別B細(xì)胞免疫抑制劑;(8)遺傳性嚴(yán)重免疫缺陷病;(9)累及腸道、肺或肝的急性移植物抗宿主?、蠹?jí)或Ⅳ級(jí),用類固醇一線藥物治療無(wú)效;(10)艾滋病患者;(11)體溫>38℃或<36℃,伴有慢性基礎(chǔ)疾病;(12)體溫>38℃或<36℃,伴有創(chuàng)傷、大手術(shù)、長(zhǎng)期住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物等(具備其中任何1項(xiàng))。

臨床特征應(yīng)至少符合一項(xiàng)主要特征或者兩項(xiàng)次要特征。主要特征:感染早期胸部X線和CT檢查可見(jiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影,病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征;發(fā)病10～15 d后,肺實(shí)變區(qū)液化、壞死,胸部X線和CT檢查可見(jiàn)空腔陰影或新月征。次要特征:(1)持續(xù)發(fā)熱>96 h,經(jīng)積極的抗細(xì)菌感染治療無(wú)效;(2)具有肺部感染的癥狀及體征,包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、肺部啰音或胸膜摩擦音等體征;(3)影像學(xué)檢查可見(jiàn)除主要臨床特征之外的、新的非特異性肺部浸潤(rùn)影。

微生物學(xué)依據(jù)應(yīng)至少符合以下一項(xiàng):(1)氣管內(nèi)吸引物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,且連續(xù)≥2次培養(yǎng)分離到同種真菌;(2)支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,且真菌培養(yǎng)陽(yáng)性;(3)血清、肺泡灌洗液(1,3)-β-D-葡聚糖抗原檢測(cè)(G試驗(yàn))連續(xù)2次陽(yáng)性;(4)血清、支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))連續(xù)2次陽(yáng)性。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床信息 收集患者臨床數(shù)據(jù),包括患者的性別、年齡、科室、CT特征、宿主因素、用藥情況等,根據(jù)患者預(yù)后情況分為預(yù)后良好或預(yù)后不良,預(yù)后不良包括住院期間死亡和因病情惡化放棄治療出院。

1.2.2 病原學(xué)檢查 所有研究對(duì)象均送檢呼吸道標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng),呼吸道標(biāo)本包括氣管內(nèi)吸引物、合格痰或支氣管肺泡灌洗液。送檢標(biāo)本接種于血平板及沙保弱培養(yǎng)基于35℃孵育培養(yǎng)48 h,對(duì)生長(zhǎng)的菌落進(jìn)行乳酸酚棉蘭染色及質(zhì)譜鑒定,質(zhì)譜鑒定應(yīng)用布魯克MALDI Biotyper質(zhì)譜鑒定儀。部分患者可同時(shí)送檢血和支氣管肺泡灌洗液,通過(guò)丹娜全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀(HB-100E)進(jìn)行G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料、科室來(lái)源及菌種分布 2020年9月—2023年6月該院共診治111例IPA患者,均為臨床擬診。

IPA患者年齡為(68.8±12.5)歲,其中男性70例(63.1%),女性41例(36.9%)。111例患者均合并其他疾病,其中合并高血壓41例(36.9%),心血管疾病35例(31.5%),糖尿病34例(30.6%),病毒感染25例(22.5%),慢性阻塞性肺疾病19例(17.1%),血液系統(tǒng)惡性腫瘤18例(16.2%),腦血管疾病11例(9.9%),實(shí)體腫瘤9例(8.1%),部分患者同時(shí)合并2種以上疾病。

IPA患者主要來(lái)源于呼吸科(31例, 27.9%)、ICU(28例, 25.2%)、血液內(nèi)科(15例, 13.5%)、感染科(10例, 9.0%)、腫瘤科(7例, 6.3%)、腎臟內(nèi)科(5例, 4.5%)、外科(4例, 3.6%)、急診內(nèi)科(3例, 2.7%)等科室。

111例IPA患者中檢出曲霉株數(shù)占比最高的是煙曲霉(67.6%),其次是黃曲霉(19.8%)及黑曲霉(4.5%)。見(jiàn)表1。

表1 111例IPA患者檢出曲霉屬曲霉分布情況

2.2 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查 IPA患者臨床癥狀多以咳嗽、胸悶為主要表現(xiàn),其中反復(fù)咳嗽、咳痰75例(67.6%),胸悶氣急45例(40.5%),發(fā)熱40例(36.0%),咯血9例(8.1%),胸背部疼痛8例(7.2%)。

影像學(xué)特征出現(xiàn)斑片狀滲出或?qū)嵶冃愿淖?3例(74.8%),腫塊或結(jié)節(jié)24例(21.6%),胸腔積液23例(20.7%),空洞15例(13.5%),新月征15例(13.5%)。

111例IPA患者中有61例患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液、連續(xù)兩次血清G試驗(yàn)檢查,陽(yáng)性率分別為73.7%(45例)、63.9%(39例);75例患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液、連續(xù)兩次血清GM試驗(yàn)檢查,陽(yáng)性率為68.0%(51例)、54.7%(41例)。

2.3 宿主因素及合并病毒感染情況 111例IPA患者宿主因素包括:(1)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)>10 d 13例(11.7%);(2)血液系統(tǒng)惡性疾病18例(16.2%);(3)接受同種異體造血干細(xì)胞移植1例(0.9%);(4)連續(xù)使用糖皮質(zhì)激素3周39例(35.1%);(5)過(guò)去90 d內(nèi)使用免疫抑制劑23例(20.7%);(6)體溫>38℃或<36℃,伴有慢性基礎(chǔ)疾病74例(66.7%);(7)體溫>38℃或<36℃,伴有創(chuàng)傷、大手術(shù)、長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物任一因素74例(66.7%)。

25例合并病毒感染的IPA患者中,包括新冠10例(9.0%),新型布尼亞病毒7例(6.3%),EB病毒5例(4.5%),甲型流感病毒、人類皰疹病毒、漢坦病毒各1例(各占0.9%)。

2.4 治療情況及預(yù)后 所有患者均進(jìn)行抗真菌治療,其中應(yīng)用伏立康唑91例(81.9%),卡泊芬凈11例(9.9%),泊沙康唑5例(4.5%),伊曲康唑2例(1.8%),兩性霉素B 2例(1.8%),5例(4.5%)患者聯(lián)合使用兩種抗真菌藥物。

經(jīng)過(guò)治療、隨訪,預(yù)后不良患者共32例(28.8%)。25例合并病毒感染患者中,12例患者30 d內(nèi)死亡,10例合并新冠感染患者中6例死亡,病死率達(dá)60.0%。

對(duì)預(yù)后不良患者與預(yù)后良好患者進(jìn)行l(wèi)ogistic單因素分析,發(fā)現(xiàn)合并病毒感染,留置胃管、導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、體腔引流管,機(jī)械通氣及連續(xù)3周使用糖皮質(zhì)激素史與患者預(yù)后不良有關(guān)(均P<0.05),見(jiàn)表2。logistic多因素回歸分析顯示合并病毒感染、連續(xù)3周使用糖皮質(zhì)激素史、機(jī)械通氣及留置導(dǎo)尿管是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見(jiàn)表3。

表2 IPA患者預(yù)后單因素logistic回歸分析

表3 IPA患者預(yù)后多因素logistic回歸分析

3 討論

IPA是由大量曲霉孢子經(jīng)呼吸道侵入肺部引起組織損傷的深部真菌感染性疾病,常繼發(fā)于嚴(yán)重血液系統(tǒng)惡性腫瘤、粒細(xì)胞缺乏、實(shí)體器官移植,以及接受免疫制劑和糖皮質(zhì)激素治療的患者[5]。近年來(lái),IPA發(fā)生的危險(xiǎn)因素也在不斷演變,新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素包括新型生物制劑的應(yīng)用、合并流感病毒及新冠感染等[6-7]。IPA患者早期癥狀不典型,可單純表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,與普通呼吸道感染癥狀類似,其臨床診斷需要微生物學(xué)證據(jù)、影像學(xué)特征,以及臨床癥狀和體征,診斷相對(duì)困難。支氣管肺泡灌洗液GM檢測(cè)被指南推薦為早期診斷的檢查。然而,IPA確診需要組織病理學(xué)證據(jù),但很多危重患者無(wú)法進(jìn)行纖維支氣管鏡及肺穿刺活檢等有創(chuàng)檢查,組織病理學(xué)證據(jù)獲取較為困難[8]。

本研究通過(guò)呼吸道痰標(biāo)本或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本培養(yǎng),聯(lián)合形態(tài)學(xué)和基質(zhì)輔助激光解析電離飛行質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)檢測(cè)進(jìn)行診斷,并鑒定曲霉屬種,結(jié)果顯示,煙曲霉是引起IPA的主要病原體(67.6%),其次是黃曲霉(19.8%),與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[9-10]結(jié)果一致。華山醫(yī)院的調(diào)查研究[10]顯示,深部曲霉感染患者多來(lái)源于感染科、呼吸科和ICU。本研究發(fā)現(xiàn)IPA患者最常見(jiàn)于呼吸科(27.9%)、ICU(25.2%)、血液內(nèi)科(13.5%)、感染科(9.0%),與華山醫(yī)院的研究結(jié)果基本一致。IPA患者以老年男性居多,考慮與患者合并基礎(chǔ)疾病、免疫功能受損且接受侵入性操作有關(guān)。25例患者合并病毒感染,其中10例合并新冠感染,且6例患者死亡,考慮曲霉感染易引起新冠肺炎患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征,導(dǎo)致患者死亡。

美國(guó)感染病學(xué)會(huì)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)推薦伏立康唑作為IPA患者治療的首選方案[11],其次是卡泊芬凈和泊沙康唑。本研究結(jié)果顯示,IPA患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性治療,仍有28.8% 預(yù)后不良,與研究[12]報(bào)道的117例IPA患者中32例(27.4%)患者在隨訪期間死亡基本一致。也有其他文獻(xiàn)[13-14]顯示預(yù)后不良患者占比較高,腎移植患者合并IPA人群總病死率可達(dá)57.5%[14],考慮與本研究納入患者的基礎(chǔ)疾病不同有關(guān)。

高齡、入住ICU、各種侵入性操作及進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療是IPA患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[15-17]。本研究發(fā)現(xiàn)合并病毒感染、使用糖皮質(zhì)激素史、機(jī)械通氣及留置導(dǎo)尿管是IPA患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。值得注意的是,本研究中10例新冠感染相關(guān)肺曲霉病的病死率高達(dá)60.0%,高于單純的新冠肺炎,對(duì)患者構(gòu)成嚴(yán)重威脅。新冠感染可損傷自身免疫系統(tǒng),包括上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞,從而誘發(fā)曲霉感染[18],因此,對(duì)此類患者早期進(jìn)行呼吸道病毒及GM試驗(yàn)篩查,識(shí)別并盡早啟動(dòng)相關(guān)治療非常重要。此外,本研究有部分患者合并血液病、慢性阻塞性肺疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病,這部分患者長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療,可導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下、菌群失調(diào),容易發(fā)生真菌感染。有創(chuàng)操作可破壞機(jī)體機(jī)械屏障、微生物屏障、免疫屏障等,容易導(dǎo)致患者在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生IPA,預(yù)后更差。

本研究存在一些局限和不足。作為單中心研究,本研究結(jié)果可能因醫(yī)院臨床診療方式及醫(yī)療政策等諸多因素影響,不能完全準(zhǔn)確地反映當(dāng)?shù)豂PA患者的臨床特征。后期可進(jìn)一步開(kāi)展安徽省多中心的臨床流行病學(xué)研究,以獲取更加準(zhǔn)確的IPA流行病學(xué)和臨床特征。綜上所述, IPA患者早期診斷較困難,病原體以煙曲霉為主,部分患者預(yù)后不良,合并病毒感染、使用糖皮質(zhì)激素史、機(jī)械通氣及留置導(dǎo)尿管是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)上述問(wèn)題,建議臨床采取多種檢驗(yàn)手段相結(jié)合的方式早期診斷IPA;同時(shí),通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)因素分析,識(shí)別容易發(fā)生IPA的重點(diǎn)科室及高危因素,及時(shí)啟動(dòng)抗真菌治療,改善患者預(yù)后。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。