劉亭亭,陳曉燚,趙宇蕾,劉雪姣,岳慧杰

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床藥學(xué)科,江蘇 南京 210002)

隨著耐碳青霉烯類革蘭陰性菌(carbapenem-resistant Gram-negative bacteria, CR-GNB)檢出率不斷增加,近幾年對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦(ceftazidime/avibactam, CZA)耐藥的CR-GNB感染也逐漸成為臨床上新的治療難點(diǎn)[1]。CZA于2018年在中國(guó)獲批,是我國(guó)目前治療CR-GNB感染僅有的新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑,對(duì)多數(shù)產(chǎn)KPC和OXA-48樣碳青霉烯酶腸桿菌目細(xì)菌具有活性[2-3]。然而,隨著該藥在國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用的增加,越來越多CR-GNB對(duì)CZA耐藥。美國(guó)一項(xiàng)研究[4]對(duì)74株耐碳青霉烯類腸桿菌進(jìn)行碳青霉烯酶基因型鑒定,結(jié)果顯示,紙片擴(kuò)散法與微量肉湯稀釋法檢測(cè)CZA藥物敏感性(藥敏)結(jié)果一致性僅為72%,考慮原因?yàn)榧埰瑪U(kuò)散法測(cè)定CZA藥敏結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)假敏感和假耐藥現(xiàn)象。我國(guó)指南[5]建議CZA紙片擴(kuò)散法的抑菌圈直徑在20～22 mm時(shí),需用使用微量肉湯稀釋法測(cè)試最低抑菌濃度(MIC)進(jìn)行復(fù)核。由于CZA藥敏試驗(yàn)無法在自動(dòng)化系統(tǒng)上進(jìn)行,目前國(guó)內(nèi)臨床微生物室檢測(cè)時(shí)以紙片擴(kuò)散法為主。某中心臨床CR-GNB分離株CZA紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,抑菌圈直徑范圍在20～22 mm的菌株占比較大,但尚無針對(duì)此情形的抗感染治療推薦。我國(guó)2014—2021年血流感染的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[6]顯示,多黏菌素B對(duì)臨床常見的CR-GNB菌株敏感率保持在90%以上,成為臨床治療CZA耐藥菌感染的重要選擇藥物。因此,研究多黏菌素類藥物治療耐CZA的CR-GNB感染臨床療效并總結(jié)優(yōu)化現(xiàn)有抗感染治療方案,具有重要臨床指導(dǎo)意義,同時(shí)為多黏菌素類藥物的臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例篩選 本研究納入2021年6月—2023年5月就診于某醫(yī)院并使用多黏菌素類藥物治療的75例住院患者,根據(jù)CR-GNB分離株的CZA紙片擴(kuò)散法藥敏結(jié)果分為抑菌圈直徑20～22 mm組(41例)和抑菌圈直徑<20 mm組(34例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①靜脈注射多黏菌素類藥物,且療程>3 d;②符合血流感染、醫(yī)院獲得性肺炎或腹腔感染等臨床診斷;③從患者血、下呼吸道分泌物、腹腔引流液或其他標(biāo)本中分離出CR-GNB菌株;④采用紙片擴(kuò)散法對(duì)CR-GNB分離株進(jìn)行CZA藥敏試驗(yàn),且CZA抑菌圈直徑≤22 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲;②CR-GNB為定植菌;③CR-GNB分離株對(duì)多黏菌素B天然耐藥。見圖1。

圖1 多黏菌素聯(lián)合治療CZA感染病例篩選流程圖

1.2 藥品信息 75例患者使用多黏菌素類藥物品種包括多黏菌素E甲磺酸鈉注射劑(規(guī)格:150 mg/支,江蘇正大天晴藥業(yè)有限公司,中國(guó))、硫酸多黏菌素B注射劑(規(guī)格:50萬U/支,上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司,中國(guó))、硫酸黏菌素注射劑(也稱為硫酸多黏菌素E,規(guī)格:50萬U/支,上海上藥新亞藥業(yè)有限公司,中國(guó))。

1.3 資料收集 收集納入患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征,包括年齡、性別、體重、合并癥、感染部位等,抗菌藥物的品種、給藥劑量、用藥療程、抗感染聯(lián)合方案、分離菌株、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等藥物相關(guān)信息,以及體溫、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)檢查指標(biāo)、臨床有效率、微生物學(xué)清除率、病死率和多黏菌素停藥后的住院時(shí)長(zhǎng)等相關(guān)資料。

1.4 抗菌藥物的敏感性測(cè)定 使用VITEK自動(dòng)化微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定。根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[7],通過VITEK系統(tǒng)或紙片擴(kuò)散法測(cè)定抗菌藥物的敏感性。CZA紙片擴(kuò)散法的抑菌圈直徑≥21 mm為敏感,≤20 mm為耐藥,若為20～22 mm應(yīng)采用肉湯稀釋法復(fù)核結(jié)果。但由于檢測(cè)條件有限,均采用紙片擴(kuò)散法測(cè)定CZA的敏感性,未進(jìn)行肉湯稀釋法檢測(cè)MIC。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià) 臨床有效率(%)=(治愈例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%?？咕幬锏寞熜в^察時(shí)間定義為停藥后24 h內(nèi)。臨床結(jié)局分為治愈、改善和失敗3種情況。治愈定義為感染的臨床癥狀和體征完全消失,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(total white blood cell, WBC)、中性粒細(xì)胞比值(neutrophil ratio, NE%)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)正常,影像學(xué)和病原學(xué)檢查正常。改善定義為未完全達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn),但至少有兩項(xiàng)臨床癥狀和體征改善,并且上述炎癥指標(biāo)和影像學(xué)/病原學(xué)檢查結(jié)果與治療前相比部分改善,其余指標(biāo)未進(jìn)展。失敗定義為臨床癥狀和體征無改善或加重,炎癥指標(biāo)無明顯降低或升高,影像學(xué)檢查提示感染性疾病進(jìn)展,微生物學(xué)檢查顯示臨床標(biāo)本中持續(xù)分離出病原菌,或臨床療效評(píng)估前患者已死亡。微生物學(xué)療效定義為多黏菌素用藥療程結(jié)束后臨床標(biāo)本中CR-GNB的清除情況,分為清除、假定清除、未清除和假定未清除,并采用清除和假定清除合并計(jì)算清除率[8]。炎癥指標(biāo)的降低定義為從多黏菌素類藥物治療開始之日起±2 d至7±2 d,WBC、NE%、CRP或PCT降低程度大于10%。根據(jù)28天病死率和出院病死率評(píng)估患者預(yù)后。

1.6 安全性評(píng)估 多黏菌素類藥物治療結(jié)束后24 h內(nèi)收集相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),并評(píng)價(jià)多黏菌素類藥物的腎臟安全性,包括血肌酐、血尿素氮和尿量?；€定義為開始使用多黏菌素類藥物前24 h內(nèi)報(bào)告的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 75例患者的合并癥以膿毒癥為主,為58.67%(44例);感染部位以腹腔為主(81.33%,61例),其次為血液(62.67%,47例)和下呼吸道(25.33%,19例);抗感染方案為多黏菌素類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療,其中,65.33%(49例)患者使用兩藥聯(lián)合,34.67%(26例)患者使用三藥聯(lián)合;36.00% (27例)患者在多黏菌素類藥物用藥期間行腎臟替代治療。CZA抑菌圈直徑20～22 mm組和CZA抑菌直徑圈<20 mm組患者的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 使用多黏菌素類藥物情況 75例患者共使用3種多黏菌素類藥物,其中29例(38.67%)使用多黏菌素E甲磺酸鈉,32例(42.67%)使用硫酸多黏菌素E,14例(18.66%)使用硫酸多黏菌素B。多黏菌素E甲磺酸鈉給藥劑量以150 mg q12h為主(65.52%,19例),硫酸多黏菌素E(68.75%,22例)和硫酸多黏菌素B給藥劑量(78.57%,11例)均以75萬U q12h為主。兩藥聯(lián)合方案以多黏菌素類藥物聯(lián)合碳青霉烯類藥物最常見(73.47%,36/49),三藥聯(lián)合方案以多黏菌素類藥物聯(lián)合碳青霉烯類藥物和CZA最常見(53.85%,14/26)。兩組患者選用的多黏菌素類藥物品種、劑量,以及聯(lián)合用藥方案比例均相近,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者使用多黏菌素類藥物的情況[例(%)]

2.3 CR-GNB分離株情況 兩組患者共分離出116株CR-GNB,其中CZA抑菌圈直徑20～22 mm組分離出60株,CZA抑菌圈直徑<20 mm組分離出56株。CZA抑菌圈直徑20～22 mm組CR-GNB分離株以耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)為主(90.00%),其次為耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA),占比10.00%;CZA抑菌圈直徑<20 mm組CR-GNB分離株中CRKP、CRPA、其他腸桿菌目細(xì)菌占比分別為46.43%、32.14%、21.43%。兩組間不同CR-GNB分離株的菌株數(shù)和CZA抑菌圈直徑比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者CR-GNB分離株的菌種分布和CZA抑菌圈直徑比較

2.4 臨床療效評(píng)估 CZA抑菌圈直徑20～22 mm組、CZA抑菌圈直徑<20 mm組患者使用多黏菌素類藥物治療后的臨床有效率(63.41% VS 47.06%)、微生物學(xué)清除率、28天病死率、出院病死率和多黏菌素停藥后的住院日數(shù)均相近,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。體溫和炎癥指標(biāo)中,除NE%值(P<0.05)外,其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者聯(lián)合應(yīng)用多黏菌素類藥物治療后的臨床療效比較

2.5 安全性評(píng)估 腎臟安全性指標(biāo)比較結(jié)果顯示,兩組患者應(yīng)用多黏菌素類藥物治療前后的血肌酐、尿素氮和尿量變化均相近,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表5。

表5 兩組患者應(yīng)用多黏菌素類藥物治療前后的腎臟安全性指標(biāo)比較

3 討論

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道,臨床使用CZA后出現(xiàn)耐藥性的概率為10%～20%。我國(guó)也有越來越多CZA耐藥菌感染的病例報(bào)道[11-12]。嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)狀及有限的治療藥物選擇下,對(duì)多數(shù)CR-GNB有效的多黏菌素類藥物重新回歸臨床并用于一線治療[13-14]。目前我國(guó)有3種多黏菌素類藥物,包括多黏菌素E甲磺酸鈉、硫酸多黏菌素B和硫酸多黏菌素E。但迄今為止,對(duì)多黏菌素類藥物的研究主要集中在CR-GNB感染的治療[15-17],鮮有針對(duì)CZA耐藥菌感染的多黏菌素類藥物臨床療效評(píng)價(jià)。

我國(guó)臨床分離的耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(carbapenem-resistantEnterobacterales, CRE)中最常見的碳青霉烯酶基因型是KPC-2、NDM和OXA-48,分離自成人患者的肺炎克雷伯菌中最普遍的碳青霉烯酶基因型是blaKPC-2[18]。據(jù)文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道,肺炎克雷伯菌對(duì)CZA耐藥最常見的原因是碳青霉烯酶blaKPC發(fā)生基因突變或拷貝數(shù)增加,銅綠假單胞菌對(duì)CZA耐藥的原因是攜帶部分產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶[21]。中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2023年上半年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[22]顯示,CRKP和CRPA對(duì)CZA耐藥率分別為9.8%、23%。本研究中,CZA抑菌圈直徑20～22 mm組患者CR-GNB分離株大多數(shù)(90.00%)為CRKP,而CZA抑菌圈直徑<20 mm組患者CRKP明顯減少(僅46.43%),此外,還分離出32.14%的CRPA和21.43%的其他腸桿菌目細(xì)菌。兩組患者臨床CR-GNB分離株的菌種分布和CZA抑菌圈直徑的范圍差異明顯,推測(cè)主要由CRKP和CRPA對(duì)CZA的耐藥率和耐藥機(jī)制不同導(dǎo)致。

國(guó)內(nèi)外最新指南[1,13,23]指出多黏菌素治療CR-GNB感染的聯(lián)合療法優(yōu)于單一療法。針對(duì)CRE和非發(fā)酵菌(如CRPA),多黏菌素可與一種或多種對(duì)其敏感的抗菌藥物聯(lián)合使用;如無敏感藥物,優(yōu)先聯(lián)用敏感性折點(diǎn)最低的藥物(如碳青霉烯類)。體外研究顯示多黏菌素對(duì)細(xì)胞外膜具有快速穿透性,有利于其他抗菌藥物穿透外膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用。此外,指南還建議若美羅培南對(duì)CRE的MIC≤8 μg/mL,或?qū)δ吞记嗝瓜╊愼U曼不動(dòng)桿菌(CRAB)的MIC≤32 μg/mL,則可采用多黏菌素和碳青霉烯類藥物(延長(zhǎng)輸注時(shí)間)的組合方案治療CR-GNB感染。本研究中,65.33%的患者采用以多黏菌素類藥物為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合治療,其余均為三藥聯(lián)合治療,CZA抑菌圈直徑20～22 mm組患者選用的多黏菌素類藥物品種、劑量及聯(lián)合用藥方案與CZA抑菌圈直徑<20 mm組患者相比均無明顯差異。本研究最常見的兩藥聯(lián)合方案是多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物,與指南推薦一致;最常見的三藥聯(lián)合方案是多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物和CZA。目前已有關(guān)于CZA耐藥菌株治療選擇的體外研究[24-27],聯(lián)合方案中多含有CZA,但是相關(guān)臨床研究較少,只有少數(shù)個(gè)案報(bào)道[28-29],需進(jìn)一步研究證實(shí)該三藥聯(lián)合方案的有效性和安全性。

2023年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)指南[23]指出,CRE、難治性銅綠假單胞菌等對(duì)頭孢地爾敏感性高,建議當(dāng)新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑無活性、無法耐受或無法獲得時(shí),頭孢地爾可作為替代治療的選擇。2020年一項(xiàng)臨床試驗(yàn)[30]比較了碳青霉烯類耐藥菌感染的患者使用頭孢地爾與替代療法(主要由基于多黏菌素的療法組成)的臨床療效,分離出的碳青霉烯耐藥菌分別為鮑曼不動(dòng)桿菌(54例,46%),肺炎克雷伯菌(39例,33%)和銅綠假單胞菌(22例,19%),結(jié)果顯示接受頭孢地爾、替代療法的患者臨床有效率分別為53%(42/80)、50%(19/38),微生物學(xué)清除率分別為31%(25/80)、24%(9/38),28天病死率分別為25%(25/101)、18%(9/49)。本研究中CZA抑菌圈直徑20～22 mm組(分離菌CRKP占比90.00%,CRPA占比10.00%)的臨床有效率為63.41%,CZA抑菌圈直徑<20 mm組(分離菌CRKP占比46.43%,CRPA占比32.14%,其他腸桿菌占比21.43%)的臨床有效率為47.06%,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者微生物學(xué)清除率(46.34%和52.94%)較上述研究(24%)更高,推測(cè)原因可能是本研究未納入鮑曼不動(dòng)桿菌(已知CZA對(duì)CRAB的抗菌活性較差,且CLSI、美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲抗微生物藥物敏感試驗(yàn)委員會(huì)均無針對(duì)該菌的藥敏折點(diǎn)),且鮑曼不動(dòng)桿菌定植的可能性大。兩組患者28天病死率(19.51%和17.65%)與上述研究(18%)相近。

多黏菌素類藥物引起的腎毒性報(bào)道較多,根據(jù)不同的腎毒性定義,其發(fā)生率為0～76%,多數(shù)集中在30%～60%[31]。大多數(shù)報(bào)道[32]的腎毒性為輕度,停藥后腎功能會(huì)逐步恢復(fù),其發(fā)生機(jī)制與腎近端小管膜蛋白上受體介導(dǎo)的多黏菌素累積攝入導(dǎo)致細(xì)胞凋亡有關(guān)。與多黏菌素E甲磺酸鈉比較,硫酸多黏菌素B急性腎損傷發(fā)生率相對(duì)較低。但本研究中,CZA抑菌圈直徑20～22 mm組和CZA抑菌圈直徑<20 mm組患者多黏菌素類藥物使用品種和劑量方案均匹配良好,兩組的腎臟安全性相關(guān)指標(biāo)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究具有一定的局限性。首先,作為單中心回顧性研究,樣本量小且混雜因素多,重要的基線特征無法平衡,因此本研究?jī)H對(duì)多黏菌素治療CZA耐藥菌感染患者臨床療效進(jìn)行初步探索性分析,有待收集更多的臨床病例平衡基線特征或進(jìn)行亞組分析。其次,未檢測(cè)CZA耐藥的CR-GNB菌株的碳青霉烯酶基因型,且未對(duì)CR-GNB分離株進(jìn)行多黏菌素的藥敏試驗(yàn)。第三,危重患者應(yīng)根據(jù)PK/PD靶標(biāo)優(yōu)化抗菌藥物的給藥劑量,但本研究未監(jiān)測(cè)多黏菌素、碳青霉烯類藥物和CZA的血藥濃度,因此無法實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。第四,本研究納入的病例約50%為膿毒癥患者,病情較重,且約35%患者行腎臟替代治療,多黏菌素致腎損傷的因果關(guān)系不易判斷,因此未統(tǒng)計(jì)多黏菌素相關(guān)腎損傷的發(fā)生率。本研究結(jié)果尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)格的多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。