李艷明,陳麗華,付陳超,李 晨,劉 君,寧興旺,石國民,鄔靖敏0,楊懷德,袁紅霞,任 南,3,鄭 銘,吳安華,3,黃 勛,3,劉世坤4,5,易 斌

[1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長沙 410008; 2. 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長沙 410013; 3. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心,湖南 長沙 410008; 4. 湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)辦公室,湖南 長沙 410008; 5. 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院),湖南 長沙 410008; 6. 瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 瀏陽 410300; 7. 湘潭市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 湘潭 411100; 8. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與病理中心,湖南 長沙 410011; 9. 長沙市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長沙 410004; 10. 長沙市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長沙 410005; 11. 張家界市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 張家界 427000; 12. 郴州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心,湖南 郴州 423000; 13. 湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心,湖南 長沙 410008; 14. 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院藥學(xué)部,湖南 長沙 410013; 15. 湖南省臨床用藥質(zhì)量控制中心,湖南 長沙 410013]

細(xì)菌性呼吸道感染是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病。本文總結(jié)2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道分離菌的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù),了解呼吸道感染的常見病原體及耐藥特點(diǎn),為臨床合理治療細(xì)菌性呼吸道感染提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 全部監(jiān)測數(shù)據(jù)來源于2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位分離自痰、支氣管肺泡灌洗液等呼吸道標(biāo)本的細(xì)菌,剔除同一患者重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 采用自動化儀器、質(zhì)譜等方法將細(xì)菌鑒定至種。采用自動化儀器法、紙片擴(kuò)散法、E-test試驗(yàn)法等進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)按2022年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)M100-32版[1]標(biāo)準(zhǔn)推薦的折點(diǎn)判斷細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性,替加環(huán)素采用美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)推薦折點(diǎn)[2],多黏菌素B參考?xì)W盟藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST)推薦折點(diǎn)[3]。結(jié)果分為敏感(S),中介/劑量依賴型敏感(I/SDD)和耐藥(R)三種情況,文中I/SDD未列出。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)統(tǒng)一按全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)細(xì)菌耐藥監(jiān)測技術(shù)方案執(zhí)行。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923(紙片擴(kuò)散法)、金黃色葡萄球菌ATCC 29213[最低抑菌濃度(MIC)法]、銅綠假單胞菌ATCC 27853、流感嗜血桿菌ATCC 49247、肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.4 數(shù)據(jù)分析 藥敏數(shù)據(jù)分析應(yīng)用WHONET 5.6軟件,統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 27.0軟件,兩組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,不同年份間的耐藥趨勢采用Cochran Armitage趨勢檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分離菌菌種分布

2.1.1 概況 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道標(biāo)本共分離976 984株細(xì)菌,革蘭陽性菌185 642株(19.0%),革蘭陰性菌791 342株(81.0%)。排名居前五位的細(xì)菌是肺炎克雷伯菌(21.6%)、銅綠假單胞菌(13.0%)、鮑曼不動桿菌(11.5%)、金黃色葡萄球菌(9.4%)和大腸埃希菌(8.8%),見表1。其中,650 929株(66.6%)分離自男性患者,316 519株(32.4%)分離自女性患者,9 536株(1.0%)患者性別不詳。

表1 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道標(biāo)本分離細(xì)菌分布情況

2.1.2 兒童和成人患者的菌種分布 分離自兒童患者(<18歲)284 327株,其中革蘭陽性菌105 197株(37.0%),革蘭陰性菌179 130株(63.0%);排名前五位的是金黃色葡萄球菌(17.7%)、肺炎鏈球菌(15.6%)、大腸埃希菌(13.5%)、肺炎克雷伯菌(13.1%)和流感嗜血桿菌(10.8%)。分離自成人患者(≥18歲)680 142株,其中革蘭陽性菌77 124株(11.3%),革蘭陰性菌603 018株(88.7%);排名前五位的是肺炎克雷伯菌(25.2%)、銅綠假單胞菌(17.0%)、鮑曼不動桿菌(14.6%)、大腸埃希菌(6.7%)和金黃色葡萄球菌(5.8%)。見表2。另有12 515株(1.3%)患者年齡不詳。

表2 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)不同科室兒童和成人患者居前五位菌種分布

2.2 主要分離菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 革蘭陽性菌

2.2.1.1 金黃色葡萄球菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)總檢出率為29.8%(26 189/87 800)。成人患者M(jìn)RSA總檢出率為37.8%(14 208/37 594),2012—2021年成人MRSA檢出率分別為48.7%、44.2%、43.4%、42.9%、43.4%、35.8%、35.3%、34.0%、33.5%、32.6%,呈下降趨勢。兒童患者M(jìn)RSA總檢出率為22.7%(10 874/47 882),2012—2021年分別為12.4%、20.7%、20.9%、30.1%、26.9%、21.0%、21.4%、22.5%、21.1%、21.2%。

表3 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道分離的金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

表4 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道分離的肺炎鏈球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.2 革蘭陰性菌

表5 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道分離的流感嗜血桿菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.2.2 卡他莫拉菌 卡他莫拉菌中分離自成人患者5 382株(26.5%),兒童患者14 904株(73.5%)。卡他莫拉菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、利福平、氯霉素和四環(huán)素的耐藥率低于10%。兒童患者分離株對頭孢他啶、頭孢曲松、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均低于成人患者分離株(均P<0.001),對頭孢呋辛和阿奇霉素的耐藥率(或不敏感率)均高于成人患者分離株(P<0.05)。見表6。

表6 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道分離的卡他莫拉菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.2.3 腸桿菌目細(xì)菌 肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素、多黏菌素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類、阿米卡星保持較低的耐藥率(<15%)。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別從2012—2013年的3.5%、4.2%逐漸上升至2020—2021年的9.5%、11.5%,對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢,對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢西丁和氨曲南等耐藥率呈下降趨勢(均P<0.01)。見表7。

表7 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道分離的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對多黏菌素、替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類和阿米卡星保持較低的耐藥率(<15%)。除碳青霉烯類和酶抑制劑外,大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對大部分β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均呈下降趨勢(均P<0.01)。見表8、9。

表8 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道分離的大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

表9 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道分離的陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

表10 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

表11 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道分離的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

表12 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道分離的嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

2.2.2.5 特殊耐藥菌的變遷分析 MRSA檢出率近十年呈不斷下降趨勢,從2012年的39.3%下降至2021年的26.8%。耐青霉素肺炎鏈球菌(penicillin-resistantStreptococcuspneumoniae, PRSP)的檢出率呈緩慢下降趨勢。耐碳青霉烯類大腸埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli, CREC)檢出率為2.6%～4.2%。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumo-niae, CRKP)的檢出率不斷上升,從2012年的5.4%上升至2021年的11.6%。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbauma-nnii, CRAB)的檢出率呈緩慢上升趨勢。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa, CRPA)的檢出率不斷下降,從2012年的29.4%下降至2021年的16.8%。見圖1。

圖1 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)特殊耐藥細(xì)菌的檢出率變化趨勢

3 討論

2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)呼吸道標(biāo)本細(xì)菌耐藥監(jiān)測有以下特點(diǎn):①呼吸道分離菌主要分離自住院患者,門急診患者很少。②成人患者呼吸道主要分離菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌,兒童患者呼吸道主要分離菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和流感嗜血桿菌。③分離自兒童和成人患者的細(xì)菌對不同抗菌藥物耐藥率存在一定差異。兒童患者M(jìn)RSA檢出率低于成人患者,分離自兒童患者的肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率低于成人患者,但對某些抗菌藥物的耐藥率高于成人患者。④肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類的耐藥率呈上升趨勢,大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對大部分β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類的耐藥率呈下降趨勢,鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、氟喹諾酮類和米諾環(huán)素的耐藥率呈上升趨勢,銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的耐藥率呈下降趨勢。

本監(jiān)測顯示呼吸道分離的細(xì)菌主要以革蘭陰性菌為主,排在首位的是肺炎克雷伯菌,占20.1%～22.9%,肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別從2012—2013年的3.5%、4.2%上升至2020—2021年的9.5%、11.5%。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)[4]發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液分離的肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別從2015年的6.4%、7.6%快速上升至2019年的21.5%、22.4%。中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)[5]發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.0%、2.9%持續(xù)上升至2018年的25.0%、26.3%。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率不斷上升值得持續(xù)關(guān)注,需要采取有效的感染控制措施,如手衛(wèi)生、隔離患者、環(huán)境清潔等遏制其快速增長[6-7]。值得提出的是,本監(jiān)測網(wǎng)部分醫(yī)院只有在發(fā)現(xiàn)多重耐藥腸桿菌時(shí),才加做對碳青霉烯類抗生素的藥敏試驗(yàn)并報(bào)告結(jié)果,而非常規(guī)報(bào)告,尤其在2012—2015年更明顯,因此這些年腸桿菌對碳青霉烯類的耐藥結(jié)果可能被高估。

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染和社區(qū)感染的重要病原菌。湖南省呼吸道標(biāo)本10年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示,金黃色葡萄球菌占兒童患者分離菌的第一位,成人患者分離菌的第五位。研究[8]顯示肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗和b型流感嗜血桿菌疫苗的使用改變了兒童肺炎的病因?qū)W,目前金黃色葡萄球菌和非b型流感嗜血桿菌成為引起兒童肺炎最常見的細(xì)菌病原體。本監(jiān)測發(fā)現(xiàn)兒童患者M(jìn)RSA檢出率低于成人患者,這與其他呼吸道標(biāo)本耐藥監(jiān)測結(jié)果一致[9-10]。成人患者呼吸道標(biāo)本分離的MRSA檢出率10年間不斷下降,與CARSS[4]支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果基本一致,與其他地區(qū)[11]的MRSA檢出率變化不一致,因此在不同地區(qū)進(jìn)行持續(xù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測非常必要。

肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎,尤其是兒童患者的常見病原菌。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),2019年肺炎造成740 180例五歲以下兒童死亡,其中肺炎鏈球菌是最常見的病原菌[12]。湖南省2012—2021年呼吸道標(biāo)本耐藥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌在兒童患者呼吸道標(biāo)本分離病原菌中排第二位。兒童患者分離的肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率為1.9%,明顯低于成人患者(3.3%)。CHINET監(jiān)測網(wǎng)[10]2005—2014年呼吸道分離菌檢測發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌成人患者分離株對青霉素耐藥率為3.3%,兒童患者分離株對青霉素耐藥率為16.1%。本研究結(jié)果與之相反,分析原因可能是兩者包含的醫(yī)院來自不同地區(qū),包含人群也不同,本研究數(shù)據(jù)囊括了湖南省166所二級和三級醫(yī)院。根據(jù)本研究監(jiān)測結(jié)果,青霉素仍可作為湖南地區(qū)肺炎鏈球菌肺炎的首選用藥。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是成人患者呼吸道標(biāo)本的常見分離菌。本監(jiān)測發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、碳青霉烯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率逐漸下降。這與我國持續(xù)開展抗菌藥物專項(xiàng)整治,促進(jìn)抗菌藥物合理使用密切相關(guān)。鮑曼不動桿菌多重耐藥相對嚴(yán)重,除替加環(huán)素、多黏菌素和米諾環(huán)素外,對哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、碳青霉烯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率超過40%,與2021年CARSS[13]呼吸科細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告基本一致。頭孢哌酮/舒巴坦是臨床治療鮑曼不動桿菌感染的常用藥物。本監(jiān)測發(fā)現(xiàn)10年來鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率不斷上升。頭孢哌酮和舒巴坦通常以2∶1 的比例組合,由于舒巴坦具有內(nèi)在抗菌活性,因此有研究[14]建議調(diào)整二者比例如1∶1 或1∶2,可能更適合碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌感染治療,但具體臨床療效仍需要更多研究。

綜上所述,湖南省2012—2021年呼吸道標(biāo)本分離的病原菌以革蘭陰性菌為主,成人和兒童患者分離的優(yōu)勢細(xì)菌并不相同。針對不同人群的呼吸道感染,經(jīng)驗(yàn)用藥覆蓋的細(xì)菌不同。大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌對部分抗菌藥物的耐藥率不斷下降,但肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率上升。因此要堅(jiān)持做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測,為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。